6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

191

вымывался и участки опухолевых узлов с высоким содержанием фиброзной ткани становились относительно гиперинтенсивными за счет длительного удержания контрастного агента. Аналогичная динамика процесса наблюдалась в пиогенных абсцессах печени, однако картина стойкого отсроченного усиления в них была еще более яркой.

Вторая группа образований печени состояла из кист, ОЖГ, цирротических узлов и областей эхинококковой инвазии (Рисунок 48).

Рисунок 48. Динамика контрастного усиления очаговых поражений печени,

накапливающих контрастный препарат в артериальную фазу изоили менее интенсивно остальной ткани органа. Простые и паразитарные кисты на протяжении всех фаз сканирования практически не усиливались. Очаги жирового гепатоза и цирротические узлы ангиоархитектонику органа существенно не меняли (значение рассматриваемого показателя на всех этапах исследования приближалось к единице)

192

Кисты контрастный препарат не накапливали ни в одну из фаз

сканирования. При гидатиозе незначительное поступление контрастного вещества

впериферические отделы поражения могло присутствовать, а потому рассматриваемое соотношение «Очаг / Печень» в сосудистые фазы сканирования было чуть выше, чем у простых кист, но ниже, чем у всех остальных образований печени.

ОЖГ не меняли ангиоархитектонику печени, поэтому усиливались изоинтенсивно остальной ткани органа. Значение обсуждаемого коэффициента стремилось к единице во все фазы исследования.

Макрорегенераторные узлы при циррозе также в большинстве случаев сохраняли свой контраст по отношению к остальной ткани печени неизменным на всех этапах сканирования, однако фиброзная перестройка органа временами замедляла накопление и выведение препарата.

Для оценки однородности структуры очаговых поражений печени по данным МРТ, а также равномерности их контрастного усиления были проанализированы значения стандартного отклонения интенсивности МР-сигнала

вузлах при нативном сканировании, а также при ДКУ (Рисунок 49). В результате было установлено, что до введения контрастного агента самыми однородными образованиями на T1 Vibe последовательностях стали ОЖГ (диапазон стандартного отклонения 6,87±2,28), а самыми неоднородными – очаги эхинококковой инвазии и абсцессы (21,63±18,60 и 11,34±11,27, соответственно).

Большой разброс значений при паразитарном заболевании обусловлен, по всей видимости, разнообразием морфологических типов гидатидной кисты.

Аналогичная ситуация наблюдалась и при наличии очагов воспалительной деструкции, однако здесь полиморфизм лучевой картины определялся прежде всего стадией развития патологического процесса.

После введения контрастного вещества в артериальную фазу гетерогенность практически всех образований увеличивалась, однако наиболее резким данный процесс был в гемангиомах, что связано, вероятно, с типичным для данных очагов периферическим лакунарным усилением.

193

Рисунок 49. Изменение однородности очаговых поражений печени при ДКУ

(оценка величины стандартного отклонения в последовательности Vibe). При нативном сканировании наименее однородны эхинококковые кисты, а наиболее – очаги стеатогепатоза и цирротические узлы. В артериальную фазу гетерогенность всех образований возрастала (более выраженно в гемангиомах и гиперваскулярных метастазах). В венозную фазу гемангиомы становились еще более неоднородными, а гетерогенность очагов узловой гиперплазии и гиперваскулярных метастазов снижалась. На этапе сосудистого равновесия самыми неоднородными вновь были гидатидные кисты, а гомогенными – цирротические узлы и очаги стеатогепатоза

В венозную фазу заполнение гемангиом контрастным веществом от периферии к центру нарастало, приводя к еще большей неоднородности этих образований. Сохранялась на аналогичных томограммах и высокая гетерогенность эхинококковых кист. В то же время гиперваскулярные МТС и ФНГ демонстрировали быстрое вымывание препарата, а потому структура их становилась более однородной.

В равновесную фазу гемангиомы, как правило, полностью заполнялись контрастом, а потому становились более гомогенными, как и гиперваскулярные

195 7 получены в результате измерений в специфическую фазу. Таким образом,

динамика изменений именно в гепатобилиарную фазу позволяла с высокой долей вероятности высказаться о предполагаемой природе патологического процесса.

Так, соотношение «Очаг / Печень (натив / 20 мин.)», по нашим данным, помогает дифференцировать значительную часть очаговых поражений органа (результаты

LSD-теста приведены в приложении И).

Самым низким данное соотношение оказалось в узлах ХЦР и ФНГ

(0,76±0,02 и 0,88±0,1, соответственно), а самым высоким – в эхинококковых и простых кистах (1,64±0,29 и 1,4±0,19, соответственно). ОЖГ контраст между областью поражения и интактной паренхимой органа на протяжении всего исследования не изменял – Рисунок 50.

Рисунок 50. Распределение значений коэффициента, отражающего изменение соотношения интенсивности сигнала в очаге поражения к интактной паренхиме печени на этапе от нативного сканирования к 20-й минуте исследования при введении гадоксетовой кислоты. Простые и паразитарные кисты специфический препарат не накапливали, а очаги узловой гиперплазии интенсивно усиливались. Очаги стеатогепатоза в гепатобилиарную фазу были изоинтенсивны остальной ткани печени (коэффициент приближается к единице).

На измерения в холангиокарциномах существенное влияние оказала усилившаяся желчь, содержащаяся в непосредственной близости от опухолевого процесса

196

На протяжении всех специфических фаз, рассмотренные тенденции сохранялись. Сравнение показателей на 20, 60 и 90-й минуте сканирования не выявило значимых различий рассматриваемых коэффициентов, поэтому в обычных условиях, по нашему мнению, исследование может быть закончено на

20-й минуте. И лишь у больных с выраженным снижением функции печени имеет смысл повторить сканирование через 1-1,5 часа. Визуальным критерием достижения специфической фазы можно считать появление контрастного препарата в желчном пузыре и соответствующих протоках.

Диффузионно-взвешенные изображения были получены для 318 очаговых поражений печени. Наиболее информативные признаки, выявленные при анализе этих данных, представлены в Таблице 26.

Таблица 26

Информативность признаков, полученных при анализе ДВИ

Из таблицы следует, что значение ИКД, полученное при использовании

мм²/с, соответственно. Предельно низкие цифры ИКД (стремящиеся к нулю)

демонстрировали ОЖГ и макрорегенеративные узлы при циррозе, которые на ДВИ практически не визуализировались (Рисунок 51).

Самый большой разброс значений ИКД отмечался при эхинококкозе, что объясняется, по всей видимости, значительным полиморфизмом лучевой картины, зависящей от стадии развития паразита, соотношения жидкостного и мягкотканого компонента очага и др. В то же время гиповаскулярные МТС,

несмотря на значительное количество наблюдений (170 очагов), показали достаточно стабильный результат (Рисунок 51).

Рисунок 51. Распределение измеряемого коэффициента диффузии,

вычисленного на базе трех факторов взвешенности (50, 300 и 800 с/мм²) в

зависимости от этиологии очагового поражения печени. Наиболее высокое значение показателя было в кистах и гемангиомах, а самое низкое – в

гепатокарциномах. Очаги жирового гепатоза и цирротические узлы на диффузионных изображениях, как правило, не определялись (толстая пунктирная линия – приблизительный уровень начала визуализации очагов)

198

В нашей работе для расчета ИКД применялись две импульсные последовательности с факторами взвешенности (50, 300 и 800 с/мм²) и (300, 1200

и 1500 с/мм²). Сравнивая полученные данные, следует отметить, что отмеченные выше тенденции сохранялись независимо от примененных параметров сканирования, однако более стабильные результаты были получены с использованием меньших цифр фактора взвешенности. При этом каких-либо значимых преимуществ с точки зрения дифференциальной диагностики применение высоких значений фактора взвешенности в нашей работе не принесло. Полученные данные позволяют рекомендовать в дальнейших исследованиях ограничиться значениями фактора b не более 1000 с/мм2.

Следует также отметить, что помимо ИКД информативен с точки зрения дифференциальной диагностики очаговых поражений печени оказался еще ряд соотношений величин, представленный в Таблице 26. Однако все они в целом уступали первому рассмотренному коэффициенту «Очаг (ADC 50, 300, 800)», а

потому имеют ограниченное практическое применение.

Таким образом, оценка количественных характеристик интенсивности МР-

сигнала в очагах поражения печени, крупных сосудах и других паренхиматозных органах живота позволяет детально изучить характер имеющихся изменений в области сканирования, оценить динамику изменения васкуляризации в пределах патологического узла, а также проводить сопоставление полученных данных с результатами аналогичных исследований у других пациентов, в том числе выполненных на иных МР-сканерах. Методика основана на работе с цифрами, а

потому субъективный фактор в принятии решения сводится к минимуму. Кроме того, предложенный подход предоставляет исследователю новый инструментарий оценки изображений, предполагающий значительно большее количество характеристик очага по сравнению с качественными параметрами.

199 6.2. Математические модели дифференциальной диагностики очаговых

поражений печени, построенные на базе количественных измерений интенсивности магнитно-резонансного сигнала

В работе особый интерес представляла задача выявления внутренних закономерностей, позволяющих по данным количественного измерения интенсивности МР-сигнала в той или иной области отнести пациента с очаговым поражением печени к группе с конкретной нозологической формой. С этой целью был использован дискриминантный анализ – метод многомерной статистики,

применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов.

В ходе разработки многомерных диагностических моделей решали следующие частные задачи:

определение группы наиболее информативных признаков для проведения дифференциальной диагностики очаговых поражений печени;

построение математической модели дифференциальной диагностики данных нозологических форм.

Для сравнения эффективности применения различных методик МР-

исследования математические модели дифференциальной диагностики были построены для каждой из них.

В процессе обработки информации использовали только переменные,

измеренные в количественной и порядковой шкале. Вся матрица применялась в качестве обучающей информации, группировку осуществляли на основании характера патологических изменений печени: 1 – простая киста; 2 – гемангиома; 3

– ФНГ; 4 – ГЦР; 5 – МТС; 6 – ОЖГ; 7 – ХЦР; 8 – пиогенный абсцесс; 9 –

цирротический узел; 10 – эхинококковая киста.

Для выявления группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценивали информативность каждого в дисперсионном однофакторном анализе, производили их экспертную оценку, опробовали различные модели с разным набором признаков.

200

Окончательная дискриминантная модель для традиционной нативной МРТ содержала 18 переменных – Таблица 27. Полученная модель информативна и статистически достоверна (критерий F=7,9; p<0,0001).

Таблица 27

Информативность признаков, вошедших в модель дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, построенной на основе данных традиционной нативной МРТ

F – критерий Фишера, p – уровень значимости

Самым информативным для дифференциальной диагностики инциденталом в полученной дискриминантной модели оказалось соотношение интенсивности МР-сигнала в изучаемом очаге поражения к аналогичной величине в интактной