6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

101

Таким образом, для ФНГ были характерны нечеткие контуры, однородная структура и изоинтенсивные сигнальные характеристики на Т1 и Т2 ВИ, наличие центрального «звездчатого рубца», интенсивное однородное накопление контрастного препарата с пиком в артериальную фазу и наличие специфического усиления в гепатобилиарную фазу при применении гадоксетовой кислоты, а

также молодой возраст пациентов, большинство из которых были женщинами.

Оптимальной последовательностью для выявления данных образований следует считать артериальную фазу сканирования и ДВИ, в меньшей степени – гепатобилиарную фазу (при активном накоплении препарата очагом).

3.3. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с редкими доброкачественными опухолями печени (гепатоцеллюлярная аденома,

ангиомиолипома, цистаденома) – клинические наблюдения

В этом разделе работы приводятся клинические наблюдения пациентов с редкими гистологическими формами доброкачественных опухолей печени. Нами были изучены 7 морфологически верифицированных гепатоцеллюлярных аденом, 4 ангиомиолипомы и 1 цистаденома данного органа.

Гепатоцеллюлярная аденома выявлена у 3 пациентов (в одном случае поражение носило множественный характер). Все обследованные – женщины в возрасте 33, 51 и 65 лет. Один из обследованных очагов оказался осложнен кровоизлиянием.

Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Д., 51 год. При УЗИ выявлено новообразование правой доли печени. Специфические жалобы и клиническая симптоматика отсутствовали. Из анамнеза имелась информация о длительном (около пяти лет) приеме оральных контрацептивов. Для определения характера очага, а также уточнения распространенности патологического процесса, была проведена МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата.

При традиционном МР-сканировании в условиях естественной

102

контрастности тканей в области S7 печени выявлено округлое образование с нечеткими контурами на Т2 ВИ (и достаточно отчетливыми на Т1 ВИ) диаметром около 5,5 см, характеризующееся незначительным повышением интенсивности сигнала (ИС) на Т2 ВИ и изоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ. Кроме того, на Т1

ВИ вокруг очага определяли гипоинтенсивную полоску, напоминающую капсулу

(Рисунок 9). На МР-томограммах с применением различных методик жироподавления отмечалось отчетливое снижение ИС по периферии новообразования (что указывало на избыточное отложение в данных областях триглицеридов), контуры его становились более отчетливыми (Рисунок 9 В – Ж).

При сравнении Т2 ВИ с коротким и длинным TE отмечалось некоторое снижение контрастности очага относительно остальной паренхимы органа на второй серии изображений (Рисунок 9 Е)

При ДКУ с применением внеклеточных контрастных препаратов наблюдали раннее неравномерное накопление препарата опухолевым узлом с пиком в артериальную фазу (что отражало в целом гиперваскулярное строение опухолевого узла). Псевдокапсула контрастное вещество накапливала плохо и неравномерно (Рисунок 9 Ж – К).

При ДКУ с применением гепатотропного контрастного препарата в динамические фазы сканирования характер его накопления повторял картину неспецифического усиления. В гепатобилиарную фазу вещество в аденому не поступало (Рисунок 9 Л, М).

Таким образом, при комплексном МР-исследовании получены данные,

позволяющие предположить наличие первичной опухоли печени, однако недостаточные для однозначной верификации диагноза. Больной выполнена пункционная биопсия печени, по данным которой выявлены признаки гепатоцеллюлярной аденомы. Ввиду больших размеров опухолевого узла,

опасности кровоизлияний, а также возможной малигнизации пациентке было предложено удалить новообразование. Согласие было получено, операция выполнена, диагноз морфологически подтвержден.

103

Рисунок 9. Больная Д., 51 год. Гепатоцеллюлярная аденома правой доли печени: на нативных томограммах определяется округлое образование с нечеткими контурами (одинарные стрелки) незначительно гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А – Т2 Haste) и практически не визуализирующееся на Т1 ВИ (Б – T1 Flash

«in phase»). При применении методики спектрального жироподавления (В – T1 Flash «out of phase») отмечается неравномерное снижение интенсивности сигнала от периферических отделов очага (псевдокапсула – двойные стрелки). На Т2* ВИ

(Г – Trufi с жироподавлением) образование визуализируется более отчетливо. На Т2 ВИ с жироподавлением и коротким ТЕ (Д) аденома определяется лучше, чем при длинном TE (Е). При ДКУ (Ж – T1 Vibe нативные изображения, З – артериальная фаза, И – портальная-венозная, К – равновесная) образование неоднородно накапливает препарат с пиком в артериальную фазу. В

гепатобилиарную фазу при введении гадоксетовой кислоты (Л, М – аксиальная и корональная плоскость, соответственно) усиление отсутствует

104

Гепатоцеллюлярная аденома, осложненная кровоизлиянием, выявлена у одной обследуемой. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка З., 65 лет.

Проходила контрольное обследование и лечение по поводу алкогольного цирроза в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

При УЗИ в правой доле печени выявлено крупное гиперваскулярное новообразование с неоднородной структурой. Для уточнения характера очага, а

также степени распространенности патологического процесса была выполнена МРТ органов брюшной полости с применением ДКУ.

При традиционном МР-сканировании в условиях естественной контрастности тканей в области S7 печени выявлено образование с нечеткими контурами на Т1 и Т2 ВИ диаметром около 5,5-6 см, характеризующееся неоднородной внутренней структурой (участки повышенной интенсивности сигнала на Т1 и Т2 ВИ – внутренние кровоизлияния), преимущественно изоинтенсивное на Т2 ВИ и изо-гипоинтенсивное на Т1 ВИ. Псевдокапсула на Т1

ВИ была гипоинтенсивной, однако по заднее-наружной поверхности узла прослеживалась фрагментарно. Прилежащие к этому участку отделы паренхимы печени демонстрировали неоднородную структуру (Рисунок 10 А – В).

При ДКУ с применением внеклеточного контрастного агента наблюдали раннее неравномерное накопление препарата опухолевым узлом с пиком в артериальную фазу, после чего отмечалось быстрое его вымывание. На отсроченных изображениях аденома была преимущественно изо-

гипоинтенсивной, однако псевдокапсула демонстрировала стойкое усиление

(Рисунок 10 Г – Е).

Учитывая наличие цирроза печени, возраст пациентки, а также выявленные изменения паренхимы печени, прилежащие к опухолевому узлу, вероятность злокачественной природы рассматриваемого процесса была расценена нами как очень высокая. Больной выполнена пункционная биопсия печени, по данным которой обнаружены признаки гепатоцеллюлярной аденомы, осложненной внутренним кровоизлиянием.

105

Рисунок 10. Пациентка З., 65 лет. Гепатоцеллюлярная аденома правой доли печени, осложнившаяся кровоизлиянием. МРТ с применением динамического контрастного усиления (А – T2 Haste; Б – T1 Flash; В – Т1 Vibe нативные изображения; Г – артериальная; Д – портальная-венозная; Е – паренхиматозная фаза). На нативных изображениях визуализируется округлое мягкотканое образование неоднородной структуры с наличием псевдокапсулы (одинарные стрелки) и белковыми жидкостными включениями (яркий сигнал на Т1 ВИ – двойные стрелки). При ДКУ отмечается неравномерное накопление контрастного вещества очагом, более выраженное в артериальную фазу

106

Таким образом, гепатоцеллюлярная аденома характеризуется неправильно-

округлой формой, нечеткими контурами на Т2 ВИ и достаточно отчетливыми на Т1 ВИ (псевдокапсула). При наличии участков внутреннего кровоизлияния или массивных отложений триглицеридов структура ее может быть неоднородной.

При ДКУ с неспецифическими контрастными агентами данное новообразование демонстрирует преимущественно гиперваскулярный тип строения с пиком накопления препарата в артериальную фазу (псевдокапсула может усиливаться на отсроченных изображениях). В специфическую фазу сканирования при применении гепатотропных препаратов усиление узла не происходит (гепатоциты находятся в угнетенном состоянии). Наиболее информативной последовательностью для выявления данного типа опухоли следует считать Т1

ВИ с применением методики жироподавления (в наших исследованиях последовательность Vibe). При этом максимальная эффективность достигается в гепатобилиарную фазу сканирования при ДКУ с применением гепатотропного агента.

Ангиомиолипома печени выявлена у четверых пациентов, трое из них были женщины. Возраст больных находился в диапазоне 42-46 лет.

Приводим клиническое наблюдение. Пациентка К., 43 года. При УЗИ выявлено новообразование правой доли печени. Специфические жалобы и клиническая симптоматика отсутствовали. Для уточнения характера выявленных изменений выполнена МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата.

При традиционном МР-сканировании в правой доле печени визуализировалось округлое образование с нечеткими контурами диаметром около 1,1 см, характеризующееся незначительным повышением ИС на Т1 и Т2 ВИ

(Рисунок 11). На МР-томограммах с применением различных методик жироподавления отмечалось выраженное снижение ИС от данного очага, контуры новообразования при этом становились совершенно четкими (Рисунок 11 В, Е).

При сравнении Т2 ВИ с коротким и длинным TE, отмечалось умеренное снижение контрастности очага относительно остальной паренхимы органа на

107

второй серии изображений (Рисунок 11 Д).

при нативном сканировании очаг (одинарные стрелки) характеризуется незначительным повышением интенсивности сигнала на Т2 и Т1 ВИ (А – T2 Haste; Б – T1 Flash «in phase»). При спектральном жироподавлении сигнал от образования практически полностью подавился (В – T1 Flash «out of phase»). На Т2 ВИ с жироподавлением и разными значениями ТЕ узел визуализируется неотчетливо (одинарные стрелки), при коротком ТЕ лучше (Г – ТЕ=73 мс; Д – ТЕ=170 мс). При ДКУ (Е – T1 Vibe нативные изображения, Ж – артериальная фаза, З – портальная-венозная, И – равновесная) образование незначительно накапливает препарат по периферии в артериальную фазу (двойная стрелка). В

гепатобилиарную фазу при введении гадоксетовой кислоты усиление отсутствует

(К). На ДВИ ангиомиолипома не визуализируется (Л – «сырые» ДВИ с фактором взвешенности 50 с/мм²; М – карты ИКД)

108

При ДКУ с применением гепатотропного контрастного агента наблюдали незначительное неравномерное накопление его периферическими отделами данного узла в артериальную фазу сканирования. В последующие фазы (в том числе гепатобилиарную) усиление отсутствовало (Рисунок 11 Е – К).

На ДВИ новообразование характеризовалось изоинтенсивным МР-сигналом на всех сериях изображений, а потому не визуализировалось на фоне остальной ткани печени как на «сырых» ДВИ, так и на картах ИКД (Рисунок 11 Л, М).

На основании характерной лучевой картины и полного клинического благополучия по данным комплексного МР-исследования был выставлен диагноз ангиомиолипомы печени. Пациентка настояла на выполнении пункционной биопсии печени. При гистологическом анализе предварительный диагноз подтвержден.

Таким образом, для ангиомиолипомы характерен изо-гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2 ВИ и резкое снижение сигнальных характеристик на фоне применения любых методик жироподавления. При ДКУ данное новообразование накапливает контрастное вещество незначительно и неравномерно или не накапливает его вовсе. Поскольку в структуре опухолевого узла гепатоциты отсутствуют, усиление в гепатобилиарную фазу не наблюдается. На ДВИ очаги не визуализируются. Оптимальной импульсной последовательностью для обнаружения данного типа новообразований следует считать Т1 ВИ с применением жироподавления (Vibe, T1 Flash «out of phase»).

Морфологически подтвержденная цистаденома выявлена в одном случае.

Приводим клиническое наблюдение. Пациент З., 63 года. При плановом УЗИ по поводу проявлений холецистита в левой доле печени обнаружено многокамерное жидкостное образование. Для уточнения характера выявленных изменений проведена МРТ с применением гепатотропного контрастного препарата. На полученных томограммах в области S4 печени визуализировалось округлое кистозное новообразование с четкими ровными контурами (диаметром около

75 мм) и наличием множественных перегородок, характеризующееся преимущественно гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1 и гиперинтенсивным Т2

109

ВИ (Рисунок 12). Структура жидкостного компонента была однородна.

Применение методик жироподавления к существенному изменению контрастности структур рассматриваемого очага не привело.

При ДКУ с использованием гепатотропного агента наблюдали незначительное накопление его внутренними перегородками новообразования в динамические фазы сканирования, более выраженное на отсроченных томограммах (Рисунок 12 З). В гепатобилиарную фазу усиление отсутствовало полностью (Рисунок 12 И).

Рисунок 12. Пациент З., 63 года. Цистаденома печени: при нативном сканировании в области квадратной доли органа визуализируется крупное кистозное образование с тонкими внутренними перегородками (одинарные стрелки), гиперинтенсивное на Т2 и гипоинтенсивное на Т1 ВИ (А – T2 Haste; Б –

T1 Flash; В – Trufi с жироподавлением; Г – МРХПГ «толстый блок»). При ДКУ (Д

– T1 Vibe нативные изображения, Е – артериальная фаза, Ж – портальная-

венозная, З – равновесная) отмечается минимальное накопление препарата внутренними перегородками очага на этапе отсроченного сканирования (двойные стрелки). В гепатобилиарную фазу усиление отсутствует (И)

110

Пациенту выполнена резекция квадратной доли печени. При гистологическом анализе верифицирована цистаденома.

Таким образом, для цистаденомы печени характерна округлая форма,

однородное жидкостное содержимое и наличие множественных внутренних перегородок, преимущественно гипоинтенсивных на Т2 ВИ и изоинтенсивных на Т1 ВИ. При ДКУ перегородки могут незначительно усиливаться в динамические фазы сканирования. В гепатобилиарную фазу накопление препарата отсутствует.

Оптимальными импульсными последовательностями для обнаружения данного типа новообразований следует считать Т2 Haste и T2 Trufi протоколы.

Следовательно, редкие доброкачественные опухоли печени характеризовались отсутствием специфической симптоматики. Методики МРТ позволяли отчетливо визуализировать области поражения органа, определить их тканевую принадлежность и в ряде случаев со значительной долей вероятности высказаться о природе выявленных изменений.

Подводя итог разделу, посвященному описанию возможностей МРТ при доброкачественных опухолях печени, следует отметить высокую информативность метода в диагностике рассматриваемых образований. Каждая изученная нозологическая единица имеет свои оптимальные последовательности для визуализации и характерные МР-симптомы. Комплексное МР-исследование с тщательным соблюдением методики позволяет добиться наилучших результатов в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных новообразований.