6 курс / Гастроэнтерология / Багненко_С_С_Комплексное_магнитно_резонансное_исследование_в_выявлении

111

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПУХОЛЕВЫМИ ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Обследованы 69 пациентов с неопухолевыми очаговыми поражениями печени. Изучено 150 образований подобного рода. Нередко очаги были множественными: у 31 (41,9%) обследованного в печени имелось два и более образования одной этиологии, у 2 пациентов сочетались кисты и ОЖГ, а у 1

больного в печени одновременно имелась киста, цирротический узел и абсцесс.

Возраст пациентов в данной группе колебался от 18 до 90 лет и в среднем составил 56,1±18,3 года для мужчин и 52,5±15,9 года для женщин. Распределение больных по полу и возрасту приведено в Таблице 12.

Таблица 12

Распределение пациентов с очаговыми поражениями печени по возрасту и полу

Из таблицы видно, что большинство обследованных мужчин (27; 71,1%)

находились в возрасте старше 50 лет. А женщины (30; 96,8%) довольно равномерно распределились по группам возрастных диапазонов, начиная с 31

года и старше. В целом лиц мужского пола среди обследованных пациентов было больше (38; 55,1%).

Таким образом, в рассматриваемой группе пациентов преобладали

112

мужчины. Значительная доля больных находилась в активном трудоспособном периоде жизни.

Клиническая картина была чрезвычайно разнородной и определялась прежде всего характером имеющегося процесса. Так, у обследованных с простыми кистами печени нередко жалобы вообще отсутствовали, в то время как у пациентов с абсцессами имелась выраженная клиническая симптоматика в виде лихорадки, озноба, болевых ощущений в различных отделах живота, явлений астеновегетативного характера, воспалительных сдвигов формулы крови и др.

4.1. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с кистами печени

Изучено 59 кист печени, выявленных при комплексном МР-исследовании

34 пациентов (16 мужчин и 18 женщин, средний возраст 61,2±16,5 года и

60,0±15,5 года, соответственно).

Размеры очагов колебались в широких пределах (3,1±4,6 см) и доходили до

28 см в диаметре. Локализация в порядке убывания частоты выявления была следующей: S8, S3, S4, S5, S7, S2, S6. В 10 (28,6%) случаях поражение носило множественный характер. Чаще всего (4 пациента – 11,8%) кисты сочетались с гемангиомами. У 2 больных имелся поликистоз печени и почек.

Специфические жалобы при изолированном поражении печени отсутствовали. В 5 (14,7%) случаях кисты выявили у онкологических больных, в 2

наблюдениях при жировом гепатозе, у 1 пациента с циррозом и абсцессом печени,

поэтому клиническая симптоматика у этих больных определялась проявлением основного патологического процесса.

При традиционном МР-сканировании в условиях естественной контрастности тканей простые кисты характеризовались преимущественно округлой формой, однородной структурой, четкими и ровными контурами, резко гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ

(Рисунок 13). Изредка контуры образований носили дольчатый характер (9 кист –

113

15,2%), а также могли определяться единичные внутренние (преимущественно пристеночные) тонкие перегородки (7 очагов – 11,9%).

Рисунок 13. Больная Ч., 60 лет. Киста квадратной доли печени: на нативных томограммах определяется округлое образование (одинарные стрелки) с четкими контурами и однородной структурой, резко гиперинтенсивное на Т2 ВИ (А – T2

Haste) и гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б, В – T1 Flash «in phase» и «out of phase»,

соответственно). На Т2* ВИ киста также гиперинтенсивна (Г – Trufi с

жироподавлением). На Т2 ВИ с жироподавлением и двумя TE (Д – ТЕ=73 мс; Е – ТЕ=170 мс) образование сохраняет высокую интенсивность сигнала на второй серии изображений, контрастность очага на фоне более темного изображения в целом (по сравнению с томограммами короткого TE) увеличивается. При ДКУ (Ж

– T1 Vibe нативные изображения, З – артериальная фаза, И – портальная-

венозная, К – равновесная) усиление отсутствует полностью. Аналогичная

114

картина наблюдается и в гепатобилиарную фазу (Л). На ДВИ с фактором взвешенности 50-300 с/мм² (М, Н) киста гиперинтенсивна, а при факторе

800 с/мм² (О) и выше сигнал от нее полностью подавляется (двойные стрелки). На картах ИКД (П) киста демонстрирует высокие сигнальные характеристики

Применение различных методик жироподавления визуально не отражалось на МР-картине рассматриваемых очагов (Рисунок 13 В – Ж).

На Т2 ВИ с длинным TE кисты сохраняли высокую интенсивность сигнала,

которая на фоне более темного изображения в целом (по отношению к томограммам с коротким временем эха) визуально даже возрастала. Контраст между кистой и остальной паренхимой печени усиливался, что приводило к более четкой визуализации данных образований (Рисунок 13 Д, Е).

При ДКУ с применением как внеклеточных контрастных препаратов, так и гепатотропного агента накопление отсутствовало полностью. Данная картина наблюдалась и в динамические (сосудистые) фазы сканирования и на изображениях в гепатобилиарную фазу (Рисунок 13 Ж – Л). Максимальный контраст между кистой и паренхимой печени можно было фиксировать через 2-3

минуты после инъекции неспецифического агента (паренхиматозная фаза), а

также в гепатобилиарную фазу (спустя 20-60 минут после внутривенного введения) при применении гадоксетовой кислоты.

На ДВИ кисты сохраняли достаточно высокую интенсивность сигнала при факторе взвешенности 50 с/мм² и 300 с/мм² и полностью исчезали при значениях данного параметра 800 с/мм² и более. На картах ИКД данные образования были гиперинтенсивны (Рисунок 13 М – П). Среднее значение ИКД для кист составило

(208,3±71,0)· 10-5 мм²/с и оказалось самым высоким среди всех проанализирован-

ных нами очаговых поражений печени.

При количественном измерении интенсивности сигнала были получены следующие данные – Таблица 13. Из которой следует, что все кисты печени отчетливо визуализировались на МР-томограммах независимо от типа примененной импульсной последовательности (за исключением ДВИ с фактором

115

взвешенности 800 с/мм² и выше).

Таблица 13

Результаты количественного измерения показателей интенсивности МР-сигнала у пациентов с простыми кистами печени

* – различие показателя интенсивности сигнала в очаге и остальной ткани органа

достоверны (p<0,0001)

116

Незначительные затруднения были встречены лишь при мелких размерах образований (до 1 см) и анализе томограмм относительно толстых срезов

(5-6 мм), поскольку контуры кист на таких изображениях могли становиться нечеткими ввиду эффекта объемного усреднения. В целом для выявления кист наиболее оптимальными последовательностями следует считать Т2 Haste, Т2

Trufi, МРХПГ и «сырые» ДВИ со значением фактора взвешенности не более

300 с/мм².

Помимо простых кист печени у 4 пациентов были выявлены 4 атипичные кисты, характеризовавшиеся повышенным МР-сигналом на Т1 ВИ.

Гиперинтенсивный сигнал в данном случае указывал на увеличение содержания белка в рассматриваемом очаге и мог быть следствием внутреннего кровоизлияния или инфицирования. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент П., 54 года проходил обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по поводу жирового гепатоза. Активных жалоб не предъявлял. При биохимическом анализе крови отмечалась незначительная элевация трансаминаз печени. Альфа-

фетопротеин и другие онкомаркеры в пределах нормы. При МРТ в правой доле печени выявлено образование овальной формы с четкими ровными контурами,

приблизительного размера 3,0х3,0х3,5 см, характеризовавшееся изо-

гиперинтенсивным МР-сигналом на Т2 и изо-гипоинтенсивным на Т1 ВИ

(Рисунок 14). На Т1 ВИ с применением методики жироподавления данный очаг визуализировался плохо – сигнал от всей ткани органа несколько подавился

(жировой гепатоз) и рассматриваемое образование стало практически изоинтенсивно остальной паренхиме органа (Рисунок 14 В, Е). При ДКУ с неспецифическими хелатами гадолиния усиление отсутствовало во все фазы сканирования (Рисунок 14 Е – И). На Т2 ВИ с длинным TE очаг сохранял высокую интенсивность сигнала и четкие контуры (Рисунок 14 Д). На «сырых» ДВИ отмечалась выраженная гиперинтенсивность при факторе взвешенности

50 с/мм² и полное подавление сигнала при b=800 с/мм². На картах ИКД образование было ярким (Рисунок 14 К – М).

117

Рисунок 14. Больной П., 54 года. Белковая киста в области 7-го сегмента печени: на нативных томограммах определяется округлое образование

(одинарные стрелки) с нечеткими контурами, изо-гиперинтенсивное на Т2 ВИ

(А – T2 Haste) и изо-гипоинтенсивное на Т1 ВИ (Б – T1 Flash «in phase»). При жироподавлении (В – T1 Flash «out of phase») на фоне стеатогепатоза интенсивность сигнала от печени снизилась, поэтому киста стала визуализироваться менее отчетливо (двойные стрелки). На Т2 ВИ с жироподавлением и двумя TE (Г – ТЕ=73 мс; Д – ТЕ=170 мс) образование сохраняет высокую интенсивность сигнала и контрастность на второй серии изображений. При ДКУ (Е – T1 Vibe нативные изображения, Ж – артериальная фаза, З – портальная-венозная, И – равновесная) усиление отсутствует. На ДВИ с фактором взвешенности 50 с/мм² (К) киста (стрелки) гиперинтенсивна, а при факторе 800 с/мм² (Л) и выше сигнал от нее полностью подавляется. На картах ИКД (М) образование демонстрирует высокие сигнальные характеристики

118

Ввиду характерной лучевой картины нами было высказано предположение о наличии у пациента кисты с высоким содержанием белка. Было рекомендовано динамические наблюдение, однако больной настоял на пункции, в результате которой была получена прозрачная умеренно опалесцирующая жидкость.

Цитологический анализ признаков атипии, свежего кровотечения и инфицирования не выявил. При контрольных исследованиях на протяжении последующих трех лет признаков рецидива не получено.

Таким образом, кисты печени характеризовались округлой формой, четкими ровными контурами и повышенной интенсивностью сигнала на Т2 ВИ,

однородной внутренней структурой и отсутствием накопления контрастного препарата (как неспецифического, так и гепатотропного) во все фазы сканирования. На Т1 ВИ они были преимущественно гипоинтенсивны (изредка изо-гипоинтенсивны при повышенном содержании белка), а на «сырых» ДВИ отчетливо визуализировались при факторе взвешенности 50 с/мм² и 300 с/мм²,

полностью исчезая при значении данного показателя 800 с/мм² и более. ИКД кист был самым высоким среди всех образований печени.

4.2. Результаты комплексного магнитно-резонансного исследования пациентов с очаговым жировым гепатозом

Пациенты с жировым гепатозом встречались достаточно часто (до 15%

обследуемых), однако в подавляющем большинстве случаев процесс носил диффузный характер и захватывал всю паренхиму органа. Очаговый стеатоз выявлялся значительно реже и требовал внимательного подхода, поскольку мог симулировать новообразование печени или маскировать онкологический процесс.

Нами было проанализировано 23 очага жировой дегенерации печени,

выявленных у 12 человек (7 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет

(средний возраст 47,4±15,4 года). Размеры образований варьировали от 17 мм до

11 см и в среднем составили 7,4±4,3 см. Чаще поражение локализовалось в квадратной доле печени (S4), а реже в хвостатой доле (S1). В пределах четвертого

119

сегмента излюбленным местом расположения была его медиальная часть, зона по ходу серповидной связки, а также (значительно реже) вокруг желчного пузыря. У 4 пациентов были выявлены множественные ОЖГ. У 2 обследованных избыточное отложение триглицеридов сочеталось с наличием простых кист печени, а у одного – с очагом ФНГ.

Активные жалобы большинство пациентов не предъявляли, однако при целенаправленном сборе анамнеза 6 (50%) обследованных отмечали периодически возникающие неприятные, а 2 (16,7%) человека даже болевые ощущения в правом подреберье, 10 (83,3%) человек имели избыточный вес, 4

(33,3%) – сниженный аппетит, а 3 (25%) больных жаловались на интермиттирующие эпизоды артериальной гипертензии.

На традиционных МРТ в условиях естественной контрастности тканей ОЖГ визуализировались плохо и характеризовались преимущественно изоинтенсивным (66,7%) или незначительно повышенным (33,3%) МР-сигналом на Т2 ВИ. На Т1 ВИ в 83,3% случаев очаги не визуализировалась, а в 25%

наблюдений были незначительно гиперинтенсивны. Форма была округлой

(41,7%) или неправильной, контуры нечеткими (Рисунок 15).

Применение методик жироподавления, основанных на пресатурации, в 41,7% случаев привело к снижению интенсивности сигнала от очагов, однако в подавляющем большинстве случаев данный эффект был не слишком выраженным

(Рисунок 15 Д – З), а у остальных пациентов вообще отсутствовал. На последовательностях градиентного эха (по типу Trufi) данные очаги визуализировались лучше (Рисунок 15 Г, Д). Однако наиболее эффективными оказались изображения химического сдвига в противофазу (T1 «out of phase»), на которых участки избыточного отложения триглицеридов демонстрировали очевидное снижение интенсивности МР-сигнала и отчетливо отображались на томограммах, в то время как на синфазных изображениях (T1 «in phase»)

полностью исчезали или даже были гиперинтенсивны (Рисунок 15 Б, В).

Увеличение TE на Т2 ВИ практически не влияло на контрастность очагов жирового гепатоза или даже ухудшало их визуализацию (Рисунок 15 Е, Ж).

120

Рисунок 15. Пациент Д., 42 года. Очаговый жировой гепатоз: на нативных томограммах преимущественно в правой доле печени визуализируются области неправильной формы (одинарные стрелки) с нечеткими контурами, изо-

гиперинтенсивные на Т2 ВИ (А – T2 Haste) и практически изоинтенсивные на Т1

ВИ (Б – T1 Flash «in phase»). При спектральном жироподавлении (В – T1 Flash

«out of phase») сигнал от данных участков резко подавился (двойные стрелки). На Т2* ВИ очаги также хорошо визуализируются (Г – Trufi; Д – Trufi с

жироподавлением). На Т2 ВИ с жироподавлением и двумя TE (Е – ТЕ=73 мс; Ж – ТЕ=170 мс) области жирового гепатоза визуализируются одинаково плохо. При ДКУ (З – T1 Vibe нативные изображения, И – артериальная фаза, К – портальная-

венозная, Л – равновесная) ангиоархитектоника органа не изменена. В

гепатобилиарную фазу (М) накопление гадоксетовой кислоты изоинтенсивно остальной ткани органа (с сохранением разницы интенсивности сигнала,

имевшейся на нативных изображениях)