6 курс / Гастроэнтерология / Yakubchik_T_N_-_Klinicheskaya_gastroenterologia_-_2014

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

2-я кафедра внутренних болезней

Т.Н. ЯКУБЧИК

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-гастроэнтерологов и терапевтов

3-е издание, дополненное и переработанное

Гродно

ГрГМУ

2014

УДК 616.3(07) ББК 54.13я73 Я49

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 3 от 23 декабря 2013 г.).

Автор: доц. 2-й каф. внутренних болезней, канд. мед. наук Т.Н. Якубчик.

Рецензент: зав. каф. госпитальной терапии, проф., д-р мед. наук В.М. Пырочкин.

Якубчик, Т.Н.

Я49 Клиническая гастроэнтерология : пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачейгастроэнтерологов и терапевтов / Т.Н. Якубчик. – 3-е изд., доп. и перераб. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 324 с.

ISBN 978-985-558-391-3.

В пособии изложены современные данные об эпидемиологии, этиологии и патогенезе заболеваний органов пищеварения. Приведены современные классификации основных гастроэнтерологических заболеваний. Отмечены особенности клиники, диагностики и дифференциального диагноза. В пособии описаны современные методы лечения заболеваний органов пищеварения. В 3-м издании приведены новые данные о диагностике и лечении Н.pilory согласно Маастріхт Ш. Пособие переработано согласно новым типовым программам для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов и врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.

УДК 616.3(07) ББК 54.13я73

ISBN 978-985-558-391-3

© Якубчик Т.Н., 2013 © УО «ГрГМУ», 2014

2

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

МКБ-10:

К21 – Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К22 – Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений

– от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляются при тщательном опросе почти у 50% взрослого населения, а эндоскопические признаки – более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и встречается с частотой 376 на 100 тыс. (0,4%) населения. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ».

Этиология

ГЭРБ – многофакторное заболевание. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:

-стресс;

-поза;

-ожирение;

-беременность;

-курение;

3

-хиатальная грыжа;

-лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.).

Развитие заболевания связывают с рядом причин:

1) с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;

2) с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого

впищевод;

3)со снижением пищеводного клиренса;

4)с уменьшением резистентности слизистой пищевода. Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является

длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

Патогенез

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как патология.

Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 4,2% всего времени записи.

Ряд факторов способствуют развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:

-несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

-преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;

-недостаточность пищеводного клиренса;

-патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

1. Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Защитная «антирефлюксная» функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости.

4

ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие» нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. «Пережатие» верхнего отдела желудка ножками диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.

2.Преходящие расслабления НПС – это эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления

всфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может быть растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служат причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у пациентов с ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС.

3.Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса. Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс («очищение») пищевода от кислого содержимого, а в норме показатель внутрипищеводного рН не изменен.

Естественные механизмы, благодаря которым осуществляется клиренс, следующие:

- гравитация; - двигательная активность пищевода:

а) первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);

б) вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону

6

низких значений; в) саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты

нейтрализуют кислое содержимое.

Нарушения со стороны этих звеньев способствуют снижению «очищения» пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.

4. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса. Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности НПС, увеличением частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения эвакуации его содержимого:

-механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12перстной кишки, опухолевого поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению желудка

иразвитию патологического рефлюкса в пищевод;

-нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусных инфекций);

-чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.

Клиника

Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы заболевания ассоциируются с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и повышенной чувствительностью желудка к растяжению. Также выделяют внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ.

Основные симптомы ГЭРБ:

- Изжога (жжение) является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% пациентов. Характерным для данного симптома является усиление изжоги при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом

7

напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Критерииоценки степени тяжести ГЭРБ по частоте изжоги:

легкая – изжога менее 2 раз в неделю;

средняя – изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;

тяжелая – изжога ежедневно.

-Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается часто, обнаруживается у половины пациентов; усиливается после еды, приема газированных напитков.

-Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых пациентов с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

-Дисфагия появляется по мере прогрессирования заболевания. Характерен перемежающийся характер дисфагии. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

-Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу – наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Она, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

-Боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях.

-У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим. У 10%

пациентов с ГЭРБ это заболевание проявляется только болями в грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кроме того, боли

вгрудной клетке при ГЭРБ, так же как и при стенокардии, могут провоцироваться физической нагрузкой.

К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, относят:

-чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия;

-чувство переполнения желудка, возникающее во время или

8

сразу после приема пищи.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят:

-дисфонию;

-грубый хронический кашель;

-чувство кома в горле;

-охриплость голоса;

-диспноэ;

-хрипы;

-заложенность и выделения из носа;

-давления в пазухах;

-«лицевая» головная боль.

Существуют 2 основных механизма, которые помогают объяснить вовлечение в патологический процесс органов, расположенных рядом с пищеводом:

1)прямой контакт, связанный с попаданием содержимого желудка в соседние органы, вызывающего их раздражение;

2)вагусный рефлекс между пищеводом и легкими.

Для возникновения бронхолегочных осложнений большое значение имеют:

предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, глотательные, рвотные, небные);

очистительная способность бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс).

Поэтому все аспирационные осложнения при гастроэзофагеальном рефлюксе чаще всего развиваются ночью, когда пациент спит. Аспирации способствует прием снотворных, алкоголя, наркотиков.

К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями.

Классификация клинических форм ГЭРБ: 1.Неэрозивная ГЭРБ.

2.Эрозивная ГЭРБ.

3.Пищевод Барретта.

9