6 курс / Гастроэнтерология / Yakubchik_T_N_-_Klinicheskaya_gastroenterologia_-_2014

хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.

В5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.

Перед принятием решения о плановой холецистэктомии следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение холедохолитиаза. Около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.

Внастоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.

Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:

желтуха;

значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (ACT, АЛТ);

расширение холедоха (по данным УЗИ);

симптомы холангита.

В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.

При открытой холецистэктомии общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

120

Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле пациента в проекции желчного пузыря. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4-8 мм) части.

Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови (гипокоагуляция).

Наиболее эффективно комбинированное лечение:

литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 недели до литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.

Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает

купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов

121

(атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа «Euricterus»)

Примечания: (+/-) – вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; (++) – показано в плановом порядке; (+++) – показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока; ЖК – желчные камни; нЖП – нефункционирующий желчный пузырь; дОЖП – дилатация общего желчного протока.

Прогноз

У пациентов с ЖКБ благоприятный исход болезни зависит от проведения радикального лечения (литотрипсия, холецистэктомия) до развития осложнений и сопутствующих заболеваний.

122

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит (ХХ) представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях. По МКБ-10 – Класс XI, рубрика – К.81.1 – хронический холецистит. В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ).

Эпидемиология

ХБХ – одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6-7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза.

Этиология

Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патогенная микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило, являются представители кишечной микрофлоры, чаще встречающиеся в ассоциациях.

К ним относятся:

микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50-60%), реже встречается

Klebsiellaspp, (8-20%), Serratiaspp., Proteusspp., Enterobacterspp., Acinetobacterspp. (2-5%);

грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным разных авторов, в 2-30% случаев);

неспорообразующие анаэробы (Bacteroidesspp.), Clostridiumspp., фузобактерии, пептококк (до 20% случаев);

Pseudomonasspp. (2-4%).

Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции

123

общего желчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолез), выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз). Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокую частоту обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.

Предрасполагающие факторы развития хронического холецистита:

1. Застой желчи, которому способствуют:

нарушение режима питания (ритм, количество и качество);

психоэмоциональные факторы; гиподинамия; нарушения иннервации различного генеза;

запоры;

беременность;

нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.);

органические нарушения путей оттока желчи.

2.Сенсибилизация организма к различным бактериям.

3.Повреждение стенок желчного пузыря:

раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами;

травматизация конкрементами;

раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток;

травмы желчного пузыря.

Патогенез

Предрасполагают к развитию хронического холецистита два анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность развития «микробной атаки». Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется чаще всего восходящим путем из кишечника.

Отток желчи может нарушаться при гормональных расстройствах, предменструальном синдроме, беременности, при

124

лечении соматостатином, при системных заболеваниях, сахарном диабете, ожирении, атеросклерозе, гепатите и циррозе печени. Большое значение при этом имеют нарушения иннервации разного генеза, психоэмоциональные перегрузки, стрессовые факторы, общие неврозы.

В ряд предрасполагающих факторов следует включить особенности труда и быта пациента. Еще С.П. Боткин говорил о том, что крестьянин, постоянно напрягающий брюшные мышцы в процессе хлебопашества, значительно реже страдает от желчнокаменной болезни, чем горожанин, чья жизнь не связана с физическими нагрузками. В связи с этим несомненным фактором застоя желчи являются гиподинамия и гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Нарушение режима питания также может способствовать застою: несоблюдение ритма питания, переедание, качество пищи – жирная, жареная пища, экстрактивные вещества, газированные напитки.

Кстазу желчи приводит обструкция желчных протоков на любом участке билиарной системы. Наиболее распространенной причиной обструкции желчевыводящих путей является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкций могут быть также доброкачественные опухоли и стриктуры желчных протоков. Закупорка желчных протоков может быть вызвана

Fasciolahepatica, Opisthorshisfelineus, при прорыве эхинококковых кист, при миграции аскарид в желчные протоки. При проникновении в желчный пузырь паразиты индуцируют воспалительный процесс и могут являться «кристаллизационным центром» желчного камня.

Нарушение пассажа желчи в тонкий кишечник нередко наблюдается при заболеваниях ДПК, поджелудочной железы, полипах и кистах холедоха. Дистальная резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторноэвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина, мотилина.

Кразвитию восходящего холецистита предрасполагает патологический заброс содержимого тонкого кишечника в желчевыводящие пути, что может наблюдаться при повышении

125

давления в двенадцатиперстной кишке и несостоятельности сфинктера Одди, после папиллосфинктеротомии. Однако патологический рефлюкс не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально.

Развитию бактериального воспаления способствует

повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физикохимическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.

Необходимо помнить, что факторами риска развития воспалительного процесса в желчном пузыре являются

многочисленные очаги хронического воспаления (как в системе органов пищеварения, так и фокально-септические очаги – хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелонефрит), приводящие к сенсибилизации организма. В результате этого поддерживается хроническое течение холецистита и создаются условия для его рецидивирования.

Реже инфекция может попадать в желчный пузырь

гематогенным и лимфогенным путями. Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

Классификация

Общепринятой классификации ХБХ не существует. Чаще всего используется классификация, предложенная

A.M. Ногаллером (1979).

Классификация (Ногаллер A.M., 1979)

1.По форме:

1.1Бескаменный.

1.2Каменный.

2.По степени тяжести:

126

2.1Легкая форма (обострения 1-2 раза в год, непродолжительные – 2-3 нед.).

2.2Средней тяжести (обострения 5-6 раз в год затяжного характера).

2.3Тяжелая форма (обострения 1-2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами).

3.По стадиям заболевания:

3.1Обострения.

3.2Стихающего обострения.

3.3Ремиссии (стойкой, нестойкой).

4.По наличию осложнений:

4.1Неосложненный.

4.2Осложненный:

4.2.1Перихолецистит.

4.2.2Холангит.

4.3Перфорация желчного пузыря.

4.4Водянка.

4.5Эмпиема желчного пузыря.

4.6Образование камней.

5.По характеру течения:

5.1Рецидивирующий.

5.2Монотонный.

5.3Перемежающийся.

6.Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:

6.1Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническигиперкинетическому типу.

6.2Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническигипокинетическому типу.

6.3Без дискинезии желчевыводящих путей.

6.4Отключенный желчный пузырь.

Морфология

При хроническом катаральном воспалении стенка желчного пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования полиповидных изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются

127

многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован. Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Ходы Лушки (слепозаканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные канальцы) при хроническом холецистите ветвистые, разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. В отдельных участках стенки пузыря могут встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко деформируется, появляются спайки с соседними органами.

Клиника

Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов. 1. Центральным симптомом хронического холецистита является билиарный тип боли. Основной причиной возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего является спазм гладкой мускулатуры, реже – перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии или механического раздражения протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В

связи с этим может значительно различаться и характер боли. При бескаменном холецистите пациенты жалуются на тупые

боли в правом подреберье, возникающие через 40-90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85% пациентов боль отличается монотонностью, лишь у 10-15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.

При гипермоторной дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину живота (при вовлечении в процесс протоковой системы поджелудочной железы). Боли продолжаются 20 мин. и более, возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных и газированных напитков, физической нагрузке,

128

стрессовых ситуациях, редко – ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.

При гипомоторной дисфункции билиарного тракта отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.

Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 пациентов с бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 пациентов наблюдаются атипичные формы.

2.Холецисто-кардиальный синдром (кардиалгическая форма): характерны длительные тупые боли в области сердца, а также тахикардия, аритмии (чаще типа экстрасистолии), возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменение конечного отдела желудочкового комплекса – уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

3.Нарушение функции кишечника (кишечные формы):

протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

4.Диспепсический синдром (эзофагалгические формы):

возникает тошнота, рвота, отрыжка, чувство горечи во рту по утрам, изменение аппетита, плохая переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, уксус в продуктах и др.). Рвота не приносит облегчения. Характеризуется упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

5.Воспалительный синдром (при обострении): повышение температуры, все лабораторные признаки воспаления.

6.Холестатический синдром возникает при закупорке желчных протоков, развивается механическая желтуха.

7.Астено-невротический синдром.

129