6 курс / Гастроэнтерология / Yakubchik_T_N_-_Klinicheskaya_gastroenterologia_-_2014

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.

Лечение портальной гипертензии

1.Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).

2.Хирургические методы лечения.

Лечение асцита

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень – представляет собой напряженный асцит.

Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением соли до 1-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в сутки.

3. Медикаментозная терапия

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут. Пациентам с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для пациентов без периферических отеков и 800-1000 мл для пациентов с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5- 3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.

Необходимо помнить, что при приеме диуретических препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная

180

недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-, гиперкалиемия).

В последнее время применяют также ингибиторы АПФ, например, эналоприл 10-20 мг в день при асците, резистентном к диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона, ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является физиологическим активатором образования альдостерона.

4.При 3-й степени асцита и/или при неэффективности вышеизложенного – парацентез. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

5.Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, пациенты подвергаются

TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) или им по необходимости выполняется парацентез, который проводится

всочетании с внутривенной трансфузией альбумина и выполняется 1 раз в 2-4 недели.

Операция TIPS заключается в наложении анастомоза между печеночной и портальной венами с последующей возможной установкой стента.

Купирование пищеводно-желудочного кровотечения

Так, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет угрозу для жизни пациента и требует экстренной эзофагогастродуоденоскопии с целью локализации источника и попытки консервативного гемостаза. С использованием эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование или клипирование кровоточащих сосудов, тампонаду зондом Блекмора.

181

Параллельно парентерально вводится питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. В настоящее время используют пролонгированный аналог вазопрессина – терлипрессин. В настоящее время используют также октреотид – синтетический аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции, включая слизистую пишеварительного канала (суточная доза не превышает 1,5 мг).

Проводится заместительная и гемостатическая терапия. Вводится внутривенно струйно400-600 мл свежезамороженной плазмы, внутривенно капельно применяют ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 50-100 мл каждые 6 часов, контрикал по 100 000 ЕД 2 раза в сутки; дицинон (этамзилат) – 12,5% раствор – 24 мл, викасол и др.)

При неэффективности вышеизложенного прибегают к гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка.

С целью профилактики кровотечения назначают бетаблокаторы, рекомендуют лигирование варикозно расширенных вен пищевода или желудка, операцию портосистемного шунтирования и TIPS.

Лечение спонтанного бактериального перитонита (СБП)

Показана массивная антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч. Также эффективно назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП.

Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного

182

микроорганизма. Ввиду того, что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% пациентов, таким пациентам показано проведение профилактики инфицирования АЖ. Профилактику проводят препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней.

Лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ)

Классификация печеночной энцефалопатии (ПЭ)

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Австрия, г. Вена, 2002 г.)

Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии

183

Лечебная программа при хронической портосистемной энцефалопатии включает следующие направления:

устранение факторов, провоцирующих развитие энцефалопатии;

лечебное питание;

уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания;

стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах, головном мозге;

связывание аммиака в крови;

уменьшение образования в головном мозге ложных нейротрансмиттеров;

коррекция метаболического алкалоза;

применение ингибиторов ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов;

дезинтоксикационная и эфферентная терапия;

трансплантация печени.

Диета. У пациентов с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей:

при латентной ПЭ белок до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на III стадии до 30 г/сут (0,4 г/кг);

на III-IV стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.

В то же время длительное и резкое ограничение белка

способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови,

поэтому поступление пищевого белка после улучшения состояния следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня.

Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280325 г).

Медикаментозная терапия:

Уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания. С данной целью используют невсасывающиеся синтетические дисахариды и антибиотики, а также очищение кишечника.

Лактулоза назначается 2-3 раза в сутки, дозировка

184

препарата индивидуальна. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки <6,0. При подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: "не реже чем два, не чаще чем три". Препараты лактулозы должны применяться на любой стадии хронической печеночной энцефалопатии, а также при острой печеночной энцефалопатии.

Применение антибактериальных средств для подавления синтеза аммиака в кишечнике. Применяют неомицин. Можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики. Чаще используют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры.

Заселение просвета толстой кишки бактериями, не продуцирующими уреазу.

Как правило, применяют лактобактерин, линекс в течение

4недель.

Очищение толстой кишки. Эффективно применение высоких клизм с лактулозой.

Стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах, головном мозге.

Наиболее изученным препаратом, который усиливает процессы обезвреживания аммиака в печени, мышцах и головном мозге, является L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц).

Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина, механизм действия сходен с механизмом действия L-орнитин L-аспартата, препарат связывает аммиак.

С данной целью используют также Гепасол-А, который содержит аргинин, яблочную кислоту, аспарагинат, сорбитол, витамины В2, В6, никотинамид.

Считается, что цинк может использоваться в виде пищевых добавок в качестве дополнения к базисной терапии печеночной энцефалопатии, особенно на ранних стадиях ее развития.

Уменьшение образования ложных нейротрансмиттеров в головном мозге.

Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Следует учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка.

185

Лечениеингибиторами ГАМК-бензодиазепиновыхрецепторов:

Ингибитором ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов в головном мозге является флумазенил.

Дезинтоксикационная и эфферентная терапия:

Применяют гемосорбцию, обменное замещение плазмы – плазмаферез (используется свежезамороженная плазма) 1 раз в 3-4 дня, гемофильтрацию в целях удаления ароматических аминокислот, оказывающих токсическое действие на ЦНС.

Трансплантация печени:

Пациенты с тяжелой печеночной клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врачом.

Лечение гиперспленизма:

Используют стимуляторы лейкопоэза:

Нуклеиновокислый натрий (0,3 г х 3-4 раз/день) или пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2-3 недели. При неэффективности – преднизолон (20-40 мг/сут) – 2-3 мес. При неэффективности – эритроцитарная масса.

Хирургические методы лечения: спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

Лечение гепаторенального синдрома:

Ограничение в суточном рационе белка до 30-40 г и жидкости до 1 л. Лечение печеночной недостаточности.

В настоящее время общепринятым методом медикаметозной терапии является применение внутривенно альбумина и терлипрессина, который является вазоконстриктором, длительно действующиманалогомвазопрессина.

Другие методы лечения малоэффективны. Эффективна пересадка печени.

Лечение гепатопульмонального синдрома:

Не разработано!

Прогноз

Прогноз при всех вариантах циррозов печени определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией прогрессирования и отсутствием эффективных методов лечения. Средняя продолжительность жизни 3-5 лет, редко 10 лет и более.

186

ГЕПАТОЗЫ

Гепатозы – это общее название ряда болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции.

Термин гепатозы предложен Р.Рессле в 1930 г. В группу хр. гепатозов Е.М.Тареев включал обменные поражения печени, а А.Л.Мясников обозначал этим термином дистрофию печени.

Взависимости от природы нарушений обмена веществ различают следующие основные типы гепатозов:

1.Жировой (синонимы: жировая дистрофия печени, стеатоз).

2.Холестатический.

3.Пигментный.

ВМКБ-10 жировой и холестатический гепатозы относятся в Класс XI, раздел К.76. Другие болезни печени.

Жировой гепатоз Жировой гепатоз (жировая инфильтрация, стеатоз печени,

жировая дистрофия печени, жировая печень) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток.

Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов, или если содержание триглицеридов свыше 10% сухой массы печени (С.Д. Подымова).

Эпидемиология

Частота выявления избыточного содержания жира в печени с внедрения биопсии печени и таких методов визуализации, как УЗИ и КТ, увеличилась. Алкогольное поражение диагностируется в 10-15 раз чаще неалкогольного. Частота выявления неалкогольного жирового гепатоза среди пациентов, которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в Западной Европе и 1,2% в Японии. На каждую шестую биопсию печени при неясных диагнозах обнаруживают 1 случай ее жирового перерождения. Нередко (в 10-55% случаев) стеатоз

187

сочетается с сахарным диабетом II типа. Распространенность у мужчин и женщин является одинаковой, однако у женщин, повидимому, чаще встречаются его тяжело протекающие формы. Может встречаться в любом возрасте (включая детский). Основной пик заболеваемости приходится на возрастной период от 35 до 45 лет.

Этиология

Жировая печень развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или углеводов, превышающих способность гепатоцитов к секреции липидов.

Так, при хронических инфекциях почти в половине случаев обнаруживают жировую дистрофию печени.

В зависимости от этиологии различают:

1. Алкогольную жировую инфильтрацию печени и алкогольный стеатогепатит. Уже в древние времена в странах с высоким развитием культуры (Египте, Индии), а также в Древней Греции было известно, что алкоголь оказывает повреждающее действие на печень. Но только во второй половине XX в. показано, что первой стадией поражения печени, обусловленного алкоголем, является накопление жира в гепатоцитах (алкогольная жировая инфильтрация). Вслед за этой стадией возникает алкогольный стеатогепатит – ACГ(alcoholinducedsteatohepatitis, ASH) и, наконец, развивается алкогольный цирроз печени. Данная форма жирового гепатоза более полно освещается при изложении алкогольной болезни печени.

2. Неалкогольную жировую инфильтрацию печени

(стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В 1980 г.

было впервые установлено, что такая последовательность изменений (жировая инфильтрация печени -► стеатогепатит -► цирроз печени) часто может наблюдаться и без употребления алкоголя. В индустриально развитых западных странах, где нередкими являются высококалорийное питание, низкая физическая активность и избыточный вес, стеатоз с его последствиями относят к наиболее частым заболеваниям печени.

Эксперты ВОЗ пришли к единому мнению, что понятие

188

«поражение печени, не связанное с приемом алкоголя», означает, что количество употребляемого алкоголя не превышает у мужчин 30 г, у женщин – 20 г в сутки. Жировая инфильтрация печени, не связанная с приемом алкоголя, в большинстве случаев выступает в рамках «метаболического синдрома». Распространенность стеатоза оказывается во всех западных странах достаточно высокой (20% применительно к общей популяции) и соответствует частоте метаболического синдрома. Выявлена четкая корреляция между ИМТ и частотой стеатоза. При этом наиболее выраженным при ожирении оказывается висцеральноабдоминальный характер отложения жировой ткани.

Однако эта связь стеатоза с метаболическим синдромом не является обязательной. У одного из 6 пациентов стеатозом печени не удается выявить соответствие необходимым критериям метаболического синдрома (16%).

Метаболический синдром – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

Причины развития вторичных форм стеатоза печени, которые не связаны с приемом алкоголя, и не входящие в рамки так называемого метаболического синдрома

Операции на желудке и кишечнике, выполненные в связи

сожирением.

Прием лекарственных препаратов (кортикостероидов, синтетических эстрогенов, метотрексата, кокаина, аспирина, амиодарона, нифедипина, дилтиазема, тамоксифена, тетрациклина, противовирусных агентов (зидовудина) и др.).

Наследственно обусловленные нарушения метаболизма (абеталипопротеинемия, липодистрофия, болезни накопления холестерина).

Инфекции (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, например, при ВИЧ-инфекции).

Действие гепатотоксичных веществ (фосфор, яды грибов, продукты нефтехимии, органические растворители).

Хроническиеистощающие заболевания (раки др.), атакже:

189