6 курс / Гастроэнтерология / Yakubchik_T_N_-_Klinicheskaya_gastroenterologia_-_2014

или билиарный сладок в желчном пузыре. Однако обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов в желчи, а также в выявлении камней холедоха, т.е. трансабдоминальное УЗИ не позволяет во всех случаях однозначно исключить холелитиаз как причину билиарной боли.

Эзофагогастродуоденоскопия показана при отсутствии изменений лабораторных показателей и данных УЗИ для исключения других заболеваний верхних отделов ЖКТ,

вызывающих сходный болевой синдром.

УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Наиболее доступным тестом для рутинной оценки опорожнения желчного пузыря считается УЗИ с серийным измерением объема пузыря до и после стимуляции его сокращения. В качестве желчегонного завтрака применяют два желтка, или 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. В норме объем пузыря уменьшается до 2/3 от первоначального в течение первых 20-40 мин., уменьшение опорожнения до 1/3 свидетельствует в пользу дисфункции желчного пузыря. Возможности УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди: определение объема желчного пузыря; длительности латентного периода; расчет коэффициента сокращения (К с=Vэвак. желчи/начальный V); продолжительности периода сокращения; эффективности желчеотделения и определение диаметра общего желчного протока (расширение ≥12 см при дисфункции сфинктера Одди).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

– сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Критерии дисфункции сфинктера Одди: расширение холедоха >12 мм с задержкой его опорожнения >45 мин. и расширение панкреатического протока >5 мм с задержкой его опорожнения >10 мин. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами.

90

Гепатобилисцинтиграфия с 99 mTc – медикоментозный тест (с холецистокинином) – «золотой стандарт» диагностики дисфункции желчного пузыря. В норме фракция опорожнения ЖП составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует о дисфункции желчного пузыря. Ценность исследования заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения меченого препарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Метод позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии.

E1. Функциональное расстройство желчного пузыря

Функциональное расстройство желчного пузыря – это моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП, или при отсутствии, по крайней мере, вначале любого отклонения состава желчи. Распространенность билиарных болей у ультрасонографически-негативных лиц с наличием ЖП: 7,6% у мужчин, 20,7% – у женщин. Ведущим клиническим симптомом является наличие билиарных болей. При дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу боли носят сваткообразный характер. Для дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу характерны ощущения тяжести, распирания или тупые, ноющие, неинтенсивные боли в правом подреберье.

Симптомы функционального и органических заболеваний ЖП неотличимы друг от друга, поэтому их дифференциальный диагноз требует проведения вышеперечисленных диагностических мероприятий.

91

Диагностические критерии должны включать:

–Критерии функциональных расстройств ЖП и СО, нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

–Критерии постановки диагноза: отсутствие желчных камней, билиарного сладжа и микролитиаза. Фракция выброса (ФВ) ЖП менее 40% при использовании постоянной в/в инфузии октапептида холецистокинина (ХЦК) в течение 30-минутного периода. Положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидивов в течение более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

Функциональное расстройство сфинктера Одди

Функциональное расстройство сфинктера Одди – термин, используемый для определения расстройств моторики сфинктера Одди, связанных с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита.

Функциональное расстройство сфинктера Одди обычно развивается после холецистэктомии (так называемый постхолецистэктомический синдром), однако может развиться и у пациентов с интактным билиарным трактом.

Дисфункция сфинктера Одди может быть связана с нарушением функции как билиарного сфинктера, так и панкреатического сфинктера, или их обоих.

Дисфункция сфинктера Одди также встречается у небольшого числа пациентов с так называемым «идиопатическим» панкреатитом. После холецистэктомии у части пациентов отмечается повышение тонуса сфинктера Одди. Ведущие клинические симптомы: 1) боли билиарного типа локализуются в эпигастрии или правом подреберье, могут сопровождаться кратковременным подъемом печеночных ферментов; 2) панкреатитоподобный болевой синдром характеризуется болями в левом подреберье, которые могут сопровождаться кратковременным подъемом панкреатических ферментов; 3) нередко наблюдается и сочетанный тип болей.

С целью диагностики и дифференциального диагноза используют неинвазивные косвенные методы (УЗИ,

92

холесцинтиграфия, МРТ) и инвазивные косвенные методы (ЭРХПГ), а также инвазивные прямые методы (манометрия).

E2. Функциональное билиарное расстройство СФО

Типы функционального билиарного расстройства сфинктера Одди:

I тип – Боли билиарного типа +

•Повышение уровня АлАТ, AсАT, билирубина, ЩФ<2 норм от нормального значения, зарегистрированное во время двух или более эпизодов.

•Расширение диаметра общего желчного протока (>8 мм по данным УЗИ).

•Увеличение времени удаления контраста при ЭРХПГ.

II тип – Боли билиарного типа. Один или два из критериев

Iтипа

III тип – Билиарный тип боли.

E3. Функциональное панкреатическое расстройство СФО

Диагностические критерии должны включать:

 Оба из следующих:

1.Критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

2.Повышенная амилаза/липаза.

По аналогии с билиарным расстройством сфинктера Одди выделяют: три типа для панкреатического расстройства сфинктера Одди.

В его наиболее очевидной форме (подобно билиарному типу 1 расстройства сфинктера Одди) панкреатический тип может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы. Отсутствие традиционных причин панкреатита (отсутствие злоупотребления алкоголем и камней) часто приводит к диагнозу идиопатического рецидивирующего панкреатита. При менее очевидных формах (подобно типу 3 билиарного расстройства сфинктера Одди) боли носят похожий характер, но нет подъема панкреатических ферментов, у многих

93

подобных пациентов симптоматология может быть проявлением синдрома функциональных абдоминальных болей.

• Термином постхолецистэктомический синдром принято обозначать дисфункцию сфинктера, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических поражений (Рим III. 2006 г.).

В МКБ-10, К 91.5 постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции.

Общее состояние при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Течение характеризуется волнообразностью – периодами обострения и ремиссии.

Осложнения

С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчнокаменная болезнь.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы. Следует также проводить дифференциальную диагностику с гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, стенокардией, инфарктом миокарда.

Лечение

Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы,

94

нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента давления в протоковой системе.

Диетотерапия. Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Цели лечения:

Восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета в 12-перстную кишку.

Профилактика развития и прогрессирования осложнений.

Задачи лечения:

Восстановить сократительную способность желчного

пузыря и нормальную функцию сфинктера Одди. Нормализовать процессы пищеварения.

E1. Функциональное расстройство желчного пузыря

Холецистэктомия является единственным предложением Римского III Консенсуса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения (Приказ МЗ РБ от 19.05.2005 г. № 274)

Спазмолитики:

дротаверин 40 мг 3 р/сут или

папаверин 40 мг 3 р/сут внутрь.

E1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Возможности медикаментозного лечения

Желчегонные препараты

Тюбажи Санаторно-курортное лечение

95

Минеральные воды Спазмолитики (эффект рассчитан, вероятно, на

улучшение оттока желчи из ЖП при расслаблении сфинктеров) – гимекромон.

Е2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ БИЛИАРНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ

Возможности медикаментозного лечения. Курсовая фармакотерапия включает применение:

холиноблокаторов (гиосцин бутилбромид – Бускопан) и

спазмолитиков (гимекромон – Одестон, дротаверин – Но-шпа, мебеверин – Дюспаталин).

Е3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ

Тотальное расширение (division) СФО.

Стент.

Ботулинический токсин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения (Приказ МЗ РБ от 19.05.2005 г. № 274)

Спазм сфинктера Одди Спазм сфинктера Одди (К83.4)

 Для купирования или предупреждения приступа болей:

нифедипин 0,01 или

нитроглицерин 0,0005 при болях или перед едой.

 Спазмолитики:

дротаверин 40 мг 3 р/сут или

папаверин 40 мг 3 р/сут или

мебеверин 200 мг 2 р/сут внутрь

 Парацетамол до 2 г/сут внутрь.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПАПИЛЛЭКТОМИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ОРГАНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СФИНКТЕРА ОДДИ

1.Отсутствие эффекта от консервативной терапии, если испробованы все медикаментозные варианты.

2.Положительный эффект от введения стента в

96

панкреатический проток (при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди).

Медикаментозное лечение. Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, используют:

антихолинергические препараты;

нитраты;

блокаторы кальциевых каналов;

миотропные спазмолитики;

интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);

желчегонные препараты:

o холеретики; o холекинетики.

Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышечного тонуса. Однако при использовании препаратов данной группы наблюдаются многочисленные нежелательные эффекты, что весьма ограничивает их применение. Данные средства можно использовать для купирования приступа (парентерально).

Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, способствующих повышению содержания гуанозин-монофосфата. К сожалению, их применение сопровождается выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Это делает их непригодными для продолжительной терапии. Рекомендуется использовать на начальном этапе купирования приступа.

К миотропным спазмолитикам относятся блокаторы кальциевых или натриевых каналов, а также препараты с комбинированным действием.

Блокаторы кальциевых каналов подразделяются на неселективные и селективные. Первые из них (нифедипин) способны расслабить гладкую мускулатуру, в т.ч. билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

97

Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид – дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Показаны пациентам с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.

Блокатор натриевых каналов – мебоверина гидрохлорид (дюспаталин) – блокирует клеточные мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а, следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, мебеверин блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей.

В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства, данный препарат обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Желчегонные препараты:

1.Холеретики (стимулируют образование желчи):

1.1 Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):

1.1.1Содержащие желчные кислоты: аллохол, урсодезоксихолевая кислота холензим, холагол, холосас, дехолил.

1.1.2Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.

1.2Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.

1.3Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.

2 Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление

98

желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М-холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.

Некоторые авторы в данную группу относят препараты с прокинетическим эффектом действия (домперидон, тримебутин) и селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид), миотропные спазмолитики (мебеверин).

При гипертонической дискинезии применяют спазмолитики,

холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты, препараты растительного происхождения. Рекомендуют прием препаратов в течение 2-4 недель.

При гипотонии желчного пузыря применяют препараты, усиливающие моторику желчного пузыря; холеретики и прокинетики. Срок лечения составляет 3-4 недели.

Выбор препарата является очень важной, если не главной задачей. Он, в частности, зависит от характера дисфункции, от требуемой скорости получения эффекта.

Все больше внимания врачей в последние годы привлекают функциональные расстройства билиарной системы. Связано это с тем, что функциональные расстройства максимально снижают качество жизни. В настоящее время имеется значительное количество лекарственных средств, что обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или их комбинации в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Минеральные воды. При гипертонической дискинезии

рекомендуют минеральные воды низкой минерализации – «Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4», 20. Их принимают при температуре 40-45°С по 1/2 стакана 3-4 раза в день. При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17», «Моршинская»). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана 3-4 раза в день.

При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При

гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды).

99