6 курс / Гастроэнтерология / Yakubchik_T_N_-_Klinicheskaya_gastroenterologia_-_2014

Диагностика

Для постановки диагноза используются разные тесты и методы диагностики.

1.Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН) выполняется в течение 7-14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния пациентов при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая нередко имеет место у пациентов с внепищеводной симптоматикой этого заболевания.

2.Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность

ивыраженность рефлюкса. Таким образом, 24-часовая рНметрия является «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов.

3.Манометрическое исследование. Среди пациентов с ГЭРБ в 43% случаев давление НПС находится в нормальных пределах, в 35% случаев оно понижено, а в 22% случаев – повышено. При изучении двигательной функции грудного отдела (тела) пищевода в 45% случаев она оказывается нормальной, в 27% случаев выявляется гипомоторная, а в 28% случаев – гипермоторная дискинезия. При проведении корреляционного анализа между данными эндоскопического исследования (стадиями эзофагита) и показателями манометрии выявляется положительная корреляция между сниженным давлением НПС и эндоскопическими данными (стадиями эзофагита).

4.Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

10

Лос-Анджелесская классификация эзофагита (1994 г.)

В соответствии с эндоскопической классификацией ГЭРБ,

принятой в 2004 г., различают 4 стадии эзофагита:

I стадия – без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т.е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ;

II стадия – эзофагит (при наличии диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);

III стадия – эрозивный эзофагит;

IV стадия – пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.

Помимо этого может отмечаться:

•пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях;

•истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы;

•заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

5.Проведение рентгенографического исследования

пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ (пептическая стриктура, укорочение пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной

11

кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса.

6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточной pH и нищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Осложнения

1.Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% пациентов с ГЭРБ, у 15% из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени отмечаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем у половины из них – сильные.

2.Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% пациентов с ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

3.К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Барретта, поскольку при этом резко повышается (в 30-40 раз) риск развития наиболее серьезного осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – аденокарциномы. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Барретта обнаруживается при эндоскопии у 8-20% пациентов с ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).

4.У 2% пациентов с ГЭРБ может развиваться умеренно выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии. Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может

12

возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне варикозного расширения вен пищевода у гепатологических пациентов.

5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.

Дифференциальный диагноз

ГЭРБ включается в круг дифференциальнодиагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что, в отличие от стенокардических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов.

ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Лечение

Цель лечения – купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

I.Консервативное лечение

Консервативное лечение включает:

-рекомендацию пациенту определенного образа жизни и

диеты;

-прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

-антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина);

-прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

13

1.Общие рекомендации по режиму и диете

Основные правила, которые должен соблюдать пациент:

-после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

-спать с приподнятой головой;

-не носить тесную одежду и тугие пояса;

-избегать обильных приемов пищи;

-не есть на ночь;

-ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

-отказаться от курения;

-избегать накопления избыточной массы тела;

-избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

2.Антациды и алъгинаты

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно-

протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в

14

случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.

3. Антисекреторные препараты

Цель антисекреторной терапии ГЭРБ – уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюксэзофагите нашли ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции. Ингибиторы протонной помпы особо эффективны при пептическом эрозивноязвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 недель лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев. Сегодня препараты группы ИПП названы основными в лечении ГЭРБ на любой стадии.

У части пациентов при назначении ИПН не удается добиться полного контроля над кислотопродуцирующей функцией желудка – при 2-кратном приеме ИПН ночью продолжается желудочная секреция со снижением рН<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Необходимо подчеркнуть, что антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

4. Прокинетики

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклоирамид. Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие.

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюксэзофагите с успехом используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность домперидона как прокинетического агента не

15

превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий; назначают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин. до еды.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсодезоксихолевой желчной кислоты.

В настоящее время основными проблемами лечения ГЭРБ являются следующие:

•ГЭРБ – это заболевание «всей жизни», при котором наблюдается очень низкий уровень самоизлечения.

•При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций.

•Высокий процент рецидивирования.

П. Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению (антирефлюксным операциям):

1.Неэффективность консервативного лечения.

2.Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).

3.Частые аспирационные пневмонии.

4.Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особо часто показания к операции возникают при сочетании

ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы лапароскопической фундопликации.

Выбор метода лечения связан с особенностью течения и причиной ГЭРБ. В 2008 г. опубликован Азиатско-Тихоокеанский Консенсус по лечению пациентов с ГЭРБ, основные положения которого используются в настоящее время.

16

Основные положения Азиатско-Тихоокеанского Консенсуса по лечению пациентов с ГЭРБ (2008)

•Снижение массы тела и подъем головного конца кровати могут уменьшить клиническую симптоматику у пациента с ГЭРБ. Убедительных данных в пользу других рекомендаций по изменению образа жизни не имеется (28:II-2, В)

•Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ является применение ингибиторов протонной помпы (29:1, А)

•Н2-блокаторы и антациды показаны преимущественно для лечения эпизодически возникающей изжоги (30:1, А)

•Использование прокинетиков в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии вместе с ингибиторами протонной помпы может оказаться полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии (31: Н-З, С)

•У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель (32:III, С)

•У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4-8 недель (33:III, С)

•В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ адекватной является терапия «по требованию» (34:1, А)

•Пациентам с ГЭРБ, которые хотели бы прекратить постоянное медикаментозное лечение, показана фундопликация при условии наличия достаточного опыта у оперирующего хирурга (35:1, А)

•Антирефлюксное хирургическое лечение не уменьшает риск развития злокачественного новообразования при эзофагите Барретта (36:1, А)

•Эндоскопическое лечение ГЭРБ не должно рекомендоваться вне клинических исследований с правильно организованным дизайном (37:1, А)

•Пациенты с хроническим кашлем и ларингитом на фоне типичных симптомов ГЭРБ должны получать ингибиторы протонной помпы 2 раза в день после исключения не связанной с ГЭРБ этиологии (38:1, В)

Примечание: после каждой рекомендации в скобках представлена следующая информация: (номер положения в консенсусе: уровень доказанности, степень рекомендации).

Профилактика ГЭРБ

Первичная профилактика заключается в соблюдении рекомендаций:

-по здоровому образу жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных напитков);

-по правильному питанию (исключение торопливого приема пищи, большого объема пиши, особенно на ночь, очень горячей и острой пищи);

-по воздержанию от приема ряда лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой оболочки, прежде всего НПС.

Цель вторичной профилактики ГЭРБ: снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.

17

Первым и обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению данного заболевания.

Кроме того, вторичная профилактика ГЭРБ предполагает следующие мероприятия с учетом степени тяжести заболевания:

-диспансерное наблюдение всех пациентов с ГЭРБ с эзофагитом;

-своевременная адекватная фармакотерапия при обострении ГЭРБ;

-предупреждение развития цилиндрической метаплазии (пищевода Барретта);

-предупреждение развития рака пищевода при пищеводе Баррета;

-предупреждение развития рака пищевода при эзофагите;

-своевременное осуществление оперативного лечения.

При уверенности в наличии тяжелой дисплазии необходимо осуществлять оперативное лечение.

18

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) как самостоятельная, отдельно взятая нозологическая единица большого прямого клинического значения не имеет. ХГ в большинстве своем протекает бессимптомно, а если и появляются клинические симптомы, они, как правило, связаны с сопутствующими функциональными гастродуоденальными нарушениями. Течение ХГ, несмотря на неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка, само по себе не приводит к каким-либо серьезным осложнениям и ухудшению общего состояния, но может явиться фоном, на котором развиваются другие заболевания (рак, лимфома желудка, пернициозная анемия). Изучение морфогенеза гастритических изменений слизистой оболочки желудка, прогрессирования этих изменений, развитие кишечной метаплазии и дисплазии являются ключом к пониманию таких серьезных проблем, как рак желудка и лимфопролиферативные процессы в желудке.

Последние годы внесли много нового в проблему ХГ. Открытие H.pylori позволило раскрыть многие стороны патогенеза ХГ и СВЯЗИ его с язвенной болезнью.

Хронический гастрит – понятие собирательное, объединяющее различные по морфологическому строению, этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и дисрегенераторные поражения слизистой оболочки желудка. ХГ

– понятие клинико-морфологическое, но окончательный диагноз становится правомочным лишь при гистологическом подтверждении. Морфологические изменения могут сопровождаться различными секреторными, сенсорными, моторно-эвакуаторными нарушениями и клинически проявляться неспецифическим болевым и диспепсическим синдромами.

МКБ-10:

К29 – гастрит и дуоденит

К29.3 – Хронический поверхностный гастрит

К29.4 – Хронический атрофический гастрит

К29.5 – Хронический гастрит неуточненной этиологии

19