6 курс / Анестезиология и реаниматология / Nauchno_prakticheskiy_zhurnal_Voennaya_i_takticheskaya_meditsina

Резюме. Актуальность

диагностики и лечения пострадавших с тяжелы-

ми внутрисуставными

переломами дистального метаэпифиза большебер-

results, reaching 15-28%

in patients of this category,

according

to different authors.

Key words: fractures of

the distal metaepiphysis of

the tibia,

tibia, osteosynthesis.

Альтернативным

вариантом

лечения

вторым этапами следует считать 10 дней.

пострадавших

рассматриваемого типа

При этом критериями нормализации со-

является внешний чрескостный осте-

стояния мягких тканей являются появ-

осинтез. Этот метод, получивший в ан-

ление морщинок на коже голеностопно-

глоязычной

литературе

наименование

го сустава и эпителизация вскрывшихся

External fixation (Ex-Fix) является, по мне-

эпидермальных пузырей [30, 34, 62, 73].

нию ряда исследователей, отличным

По мнению ряда авторов, для опреде-

вариантом этапного лечения в случа-

ления оптимального срока выполне-

ях значительного

повреждения

мягких

ния внутреннего остеосинтеза и кон-

тканей области голеностопного суста-

троля за состоянием мягких тканей

ва, обеспечивая при этом достаточную

области голеностопного сустава хирург

стабилизацию

перелома.

Применение

должен

осматривать

пациента

после

аппарата внешней фиксации позволяет

первого

этапа

хирургического

лече-

восстановить

длину

травмированного

ния с интервалом в одну неделю [79].

сегмента, устранить грубые ротацион-

Несмотря на то, что отсроченный вну-

ные и осевые смещения, обеспечивая

тренний

остеосинтез

и выполнение

одновременно доступ к любой поверх-

внешней

фиксации переломов

пилона

ности голени, голеностопного сустава и

обеспечивают минимизацию ряда ос-

стопы для ухода за раной. Помимо этого,

ложнений, включая глубокую инфекцию,

некоторые компоновки аппаратов по-

данный подход имеет ряд недостатков.

зволяют осуществлять контролируемые

Так, аппарат внешней фиксации (далее

движения в голеностопном суставе [3].

– АВФ), применяемый для временной

Внастоящеевремяприменениедвухэтап-

фиксации ДМЭБК препятствует ранним

ного хирургического лечения пострадав-

движениям в голеностопном суставе,

ших рассматриваемого профиля нашло

что является причиной нарушения тро-

поддержку большинства практикующих

фики хряща, покрывающего суставные

травматологов-

ортопедов

[49,

57, 78].

поверхности большеберцовой и таран-

В 1999 году на основании анализа резуль-

ной костей. Кроме того, применение это-

татов лечения 46 пострадавших проде-

го метода может увеличивать частоту

монстрировал, возможность достижение

комплексного

регионарного

болевого

первичного

заживления

послеопераци-

синдрома. Опорные элементы аппарата,

онных ран и снижение инфекционных

проходящие через мягкие ткани, пред-

осложнений при использовании мно-

ставляют собой потенциальные «вход-

гоступенчатого

протокола для

лечения

ные ворота» для хирургической инфек-

пострадавших с полными внутрисустав-

ции и загрязняют операционное поле.

ными переломами ДМЭБК. Все пациен-

Сами же мягкие ткани зачастую теряют

ты, включенные в данное исследование,

эластичность и имеют «древесную» кон-

были оперированы в два этапа, при этом

систенцию, что требует увеличения опе-

критерием для выполнения внутреннего

рационных разрезов и мобилизации [78].

остеосинтеза ДМЭБК являлось состоя-

Альтернативные результаты

получили.

ние мягких тканей в области перелома.

Их исследования, содержащие анализ

Средние сроки, прошедшие между эта-

исходов лечения 95 тяжелых внутрису-

пами хирургического лечения составили

ставных переломов ДМЭБК, включая

13 дней, при этом среди 29 пострадав-

21 открытый перелом пилона, показа-

ших с закрытыми переломами рассма-

ли, что при выполнении внутреннего

триваемого типа имело место лишь одно

остеосинтеза в течение 48 часов после

инфекционное осложнение, в то время

травмы частота осложнений не пре-

как среди 17 пациентов с открытыми

вышает 6%. На основании полученных

переломами ДМЭБК было зафиксиро-

данных авторы сделали вывод о воз-

вано два случая глубокой инфекции [73].

можности отказа от применения внеш-

По данным других исследователей, оп-

него остеосинтеза в качестве первого

тимальным

сроком

между

первым и

этапа лечения таких пострадавших [88].

ного дефекта, а также восстановить дли-

нены костным аутотрансплантатом [65].

ну малоберцовой кости. Автор отмечает

Для предотвращения варусного кол-

зависимость возникновения артроза го-

лапса ДМЭБК

обязательным

являет-

леностопного сустава от качества выпол-

ся использование

медиальной

опоры

ненияперечисленныхтребований[49,87].

[80, 85]. Сохранение связи надкостни-

Описано несколько хирургических до-

цы фрагментов с мягкими тканями яв-

ступов к ДМЭБК, предназначенных для

ляется залогом их кровоснабжения и

открытой репозиции отломков и осте-

повышает вероятность

консолидации

осинтеза. По мнению большинства

без осложнений в средние сроки [80].

исследователей, вне зависимости от

Точное

восстановление

конгруэнтности

выбранного варианта разреза целью хи-

голеностопногосуставаявляетсяключом

рургического доступа должен быть наи-

к репозиции остальных метафизарных и

более крупный фрагмент большеберцо-

диафизарных фрагментов, обеспечиваю-

вой кости, что связано с необходимостью

щих восстановление оси, длины и рота-

минимизации травмы мягких тканей и

ции большеберцовой кости. Качество ре-

снижения агрессивности хирургической

позициинеобходимоконтролироватьпри

техники. При этом, важное значение для

помощи

интраоперационной флюоро-

достижения ана томичной репозиции су-

скопии. Остеосинтез ДМЭБК выполняют

ставной поверхности ДМЭБК имеет вы-

низкопрофильной передней или перед-

полнение артротомии [8, 15, 27, 44, 53].

небоковой пластиной, при имплантации

По мнению [78] хирургический доступ к

которой

следует

избегать

натяжения

ДМЭБК должен быть спланирован на ос-

мягких тканей. Показанием к использо-

новерезультатовкомпьютернойтомогра-

ванию дополнительной медиальной пла-

фии (далее – КТ), полученных после вы-

стины является значительные повреж-

полнения

первого этапа

хирургической

дения метафиза большеберцовой кости,

стабилизации – остеосинтеза в АВФ. Так,

сопровождающиесяпотерейкостной тка-

[84] представили результаты анализа 22

ни. Завершают операцию дренировани-

случаев хирургического лечения постра-

ем и анатомичным восстановлением це-

давшихданноготипа,гдев64%случаев(14

лостности мягких тканей с применением

пациентов) после выполнения КТ перво-

шва монофиламентной нитью по методу

начально избранный стандартный перед-

Альговера-Донати. В раннем послеопе-

нее-медиальный хирургический разрез

рационном периоде используют иммоби-

былзамененнапередне-латеральный[84].

лизацию голеностопного сустава в ней-

На сегодняшний день вне зависимо-

тральном положении, а ранние активные

сти от варианта фиксации ДМЭБК и

движения разрешают после уменьшения

характеристик

используемых имплан-

отекамягкихтканей.Опорнаянагрузкана

татов основные принципы, предло-

оперированную нижнюю конечность за-

женные T.Ruedi и M.Allgower сохра-

прещается в течение 10 – 12 недель [45].

нили свою актуальность [65, 66, 68].

Атравматическая

хирургическая

техни-

Целью хирургического лечения является

ка и тщательная обработка мягких тка-

восстановление

анатомии дистальной

ней имеют первостепенное значение для

суставной

поверхности

большеберцо-

минимизации

возможных

осложнений

вой кости, при этом допустимым счи-

хирургического лечения, а использова-

тается лишь неплотное прилегание от-

ние современных анатомически преди-

ломков и незначительное (менее 2 мм)

зогнутых пластин с угловой стабильно-

межотломковое смещение. Блок таран-

стью винтов обеспечивает достижение

ной кости может быть использован в

требуемой стабильности, а небольшая

качестве шаблона для восстановления

травматизация периоста уменьшает шан-

анатомии суставной фасетки ДМЭБК, а

сы деваскуляризации костных отлом-

метафизарные

дефекты

большеберцо-

ков [15, 32, 43, 46, 56, 63, 75, 78, 82, 91].

вой кости, сформировавшиеся после ре-

Новый подход, получивший название

позиции отломков, должны быть запол-

минимально-инвазивный

остеосинтез

пластинами – minimally invasive plate

протокол. Используя эту технику, ав-

osteosynthesis (MIPO), имеет ряд преи-

торы не отметили проблем с консо-

муществ, в сравнении с классическими

лидацией

большеберцовой

кости и

вариантами внутренней фиксации. По

заживлением мягких тканей, однако

мнению, различные варианты перело-

через 17 месяцев при анализе резуль-

мов ДМЭБК с обширным метафизар-

татов лечения в 41% наблюдений име-

но-диафизарным раздроблением, кото-

ли место

явления деформирующего

рые не поддаются прямой анатомичной

артроза голеностопного

сустава [10].

репозиции без

обширной экспозиции

Таким образом, решающее значение для

отломков, являются превосходным по-

успешного оперативного лечения тяже-

казанием для выполнения MIPO. Этот

лых внутрисуставных переломов ДМЭБК

метод обеспечивает лучшее заживление

имеет состояние мягких тканей. Принци-

операционных ран, а также достовер-

пами,нашедшиминаибольшеепризнание

но меньшее количество несращений за

и обеспечивающими максимально благо-

счет сохранения кровоснабжения над-

приятный результат хирургического лече-

костницы в области перелома [20, 30, 71].

ния, являются: применение двухэтапной

Биологические методы фиксации в срав-

хирургической тактики, обеспечивающей

нении с традиционной техникой являют-

витализацию кожи в области перелома,

ся, безусловно, более сложными. После

атравматическая техника операции, а в

того, как через мини артротомию удалось

случаях открытых повреждений – обя-

восстановить анатомию дистальной су-

зательное первичное пластическое за-

ставной поверхности большеберцовой

крытие дефекта мягких тканей [21, 48].

кости и при помощи внешнего фиксатора

В качестве дополнения к стандартно-

или дистрактора

выполнить закрытое

му лечению пострадавших с перелома-

устранение грубых диафизарных и ме-

ми пилона в последнее время широкое

тафизарных смещений, выполняют им-

применение

приобрело

использование

плантацию анатомически предизогнутой

вакуумного дренирования. Использо-

пластины с угловой стабильностью вин-

вание этой методики как у пострадав-

тов. Введение последних выполняют че-

ших с открытыми переломами, так и у

рез мини доступ и проколы кожи [19, 32].

пациентов с трофическими нарушени-

Ряд авторов провели анализ применения

ями при закрытых травмах рассматри-

минимально инвазивной методики осте-

ваемого типа, обеспечивает быстрое

осинтеза медиальной колонны ДМЭБК у

заживление ран и снижение инфек-

17 пострадавших с переломами пилона

ционных осложнений [4, 14, 54, 76].

типа C, при этом три из них являлись от-

Резюмируя данный раздел следует отме-

крытыми, а в 14 случаях был применен

тить, что при большом разнообразии ме-

двухэтапный протокол. Используя эту

тодов лечения пострадавших рассматри-

технику, авторы

не отметили проблем

ваемого профиля в доступной научной

с консолидацией большеберцовой ко-

литературе отсутствует консолидирован-

сти и заживлением мягких тканей, од-

ноемнениеобоптимальнойтактикехирур-

нако через 17 месяцев при анализе ре-

гического лечения таких пострадавших.

зультатов лечения в 41% наблюдений

Также обращает внимание крайне незна-

имели место явления деформирующе-

чительное количество работ, связываю-

го артроза голеностопного сустава [10].

щих примененный вариант хирургическо-

Таким образом, решающее значение для

го лечения с конкретными критериями,

успешного оперативного лечения тяже-

полученными на основании применения

лых внутрисуставных переломов ДМЭБК

комплекса

диагностических

методик.

имеет состояние мягких тканей. Принци-

По данным достигнутые клинические ре-

пами,нашедшиминаибольшеепризнание

зультаты коррелируют с тяжестью пере-

и обеспечивающими максимально благо-

лома и травмы мягких тканей, а также ка-

приятный результат хирургического лече-

чествомхирургическоголечения[5,22,86].

ния, являются: применение двухэтапной

Основной

причиной

инвалиди-

S.E.Nork.TreatmentprotocolforopenAO/OTA

Long-term results in the surgical treatment

type C3 pilon frac-tures with segmental bone

of pilon tibial fractures. A retrospective

loss. J. Orthop. Trauma. 2008; 22(7): 451–

study. Chirurg.

2002; 73

(1):

65–72.

457. DOI: 10.1097/BOT.0b013e318176b8d9

39.

S.Kim, J.S.Jahng, S.S.Kim, C.H. Chun,

27.

A.Grose,

M.J.Gardner,

C.Hettrich.

H.J. Han. Treatment of tibial pilon fractures

Open reduction and internal fixation of tibial

using ring fixators and arthroscopy. Clin.

pilon

fractures

using a

lateral

approach.

Orthop. Relat. Res. 1997; 334: 244–250.

J. Orthop. Trauma. 2007; 21: 530-537.

40.

A.J.Kline,

G.S.Gruen,

H.C.Pape.

DOI:

10.1097/BOT.0b013e318145a227

Early complications following the operative

28.

R.Growing, M.K. Jain. Injury patterns

treatment of pilon fractures with and

and outcomes associated with elderly

without diabetes. Foot Ankle Int. 2009; 30:

trauma

victims

in

Kingston.

Ontario.

1042–1047.

DOI:

10.3113/FAI.2009.1042

Can. J. Surg. 2007; 50(6): 437-444.

41.

P.Koulouvaris, K.Stafylas, G.Mitsionis.

29.

Y.Guo,

L.Tong.

External

Fixation

Long-term results of various therapy

combined with Limited Internal Fixation

concepts in severe pilon fractures. Arch.

versus Open Reduction Internal Fixation

Orthop. Trauma Surg. 2007; 127: 313–

for Treating Ruedi Allgower Type III Pilon

320.

DOI:

10.1007/s00402-007-0306-y

Fractures. Med. Sci. Monit. 2015; 21:

42.

Ladero-Morales F., SánchezLorent

1662-1667. DOI: 10.12659/ MSM.893289

T.,

F.López Oliva-Muñoz. Resultados

30.

D.L.Helfet,

K.Koval,

J.Pappas,

del

tratamiento

quirúrgico

de las

R.W.Sanders,

T.DiPasquale.

Intraarticular

fracturas complejas del pilón tibial. Rev.

“pilon” fracture of the tibia. Clin. Orthop.

Ortop Traumatol. 2003; 47: 188–192.

Relat.

Res.

1994;

298:

221–228.

43.

T.W.Lau, F.Leung, C.F.Chan, S.P.Chow.

31.

D.L.Helfet, M.Suk. Minimally invasive

Wound complication of minimally invasive

percutaneous

plate

osteosynthesis

plate osteosynthesis in distal tibia

of fractures of the distal tibia. Instr.

fractures In¬tern. Orthop. 2008; 32(5):

Course

Lect.

2004;

53:

471–475.

697–703. DOI: 10.1007/s00264-007-0384-z

32.

D.L.Helfet,

P.Y.Shonnard,

D.Levine,

44.

Y.-Sh.Lee,

Sh.-H. Chen, J.-Ch.Lin

J.Borrelli Jr. Minimally invasive plate

et al. Surgical treatment of distal tibia

osteosynthesis

of

distal

fractures of

fractures:A comparison ofmedialandlateral

the tibia. Injury. 1997; 28(l. 1): 42–47.

plating. Orthopedics. 2009; 32(3): 163.

33.

D.L.Helfet,

A.T.Sorkin,

D.S.Levine,

45.

V.J.Leone, R.T.Ruland,

B.P.Meinhard.

J.Jr. Borrelli. Minimally invasive plate

The management of the soft tissues in pilon

osteosynthesis of distal tibial fractures.

fractures. Clin. Orthop. 1993; 292: 315-320.

Tech. Orthop. 1999; 14: 191—2004.

46.

B.W.Liang,

J.M.Zhao,

G.Q.Yin.

34.

D.Hontzsch,

N.Karnatz,

T.Jansen.

Minimally

invasive

percutaneous

plate

Oneor two-step management (with external

osteosynthesis for distal tibial fractures:

fixator) of severe pilon-tibial fractures.

Compared

with

intramedullary

nail

Aktuelle Traumatol. 1990; 20: 199—204.

fixation and open reduction and plate

35.

Jacobs

D.G.

Special

fixation. Chinese J. Tissue Engineering

considerations in geriatric injury. Curr.

Research. 2012; 16(17): 3116-3120.

Opin. Crit. Care. 2003; 9(6): 535-539.

DOI:

10.3928/01477447-20160606-01

36.

James

Connors,

Michael

Coyer,

47.

F.López-Prats,

J.Sirera,

S.Suso.

Lauren Kishman. Pilon Fractures: A

Fracturas del pilón tibial. Rev. Ortop.

Review and Update. The Northern Ohio

Traumatol.

2004;

48:

470-483.

Foot

and

Ankle

Journal. 2015;

1(4): 1–6.

48.

J.W.Mast,

P.G.Spiegel,

J.N.Pappas.

Fractures

of

the

tibial

pilon.

Clin.

P.1-6. DOI: 10.1302/0301-620X.90B1.19858

Orthop. Relat. Res. 1998; 230:

68—82.

59.

A.N.Pollak, M.L.McCarthy,

R.S.Bess

49. C. Mauffrey, G. Vasario, B.

et al. Outcomes after treatment of high-

Battiston, C. Lewis. Tibial pilon fractures:

energy tibial plafond fractures. J Bone

A review of incidence, diagnosis,

Joint Surg. Amer. 2003; 85(10): 1893-1900.

treatment, and complicationsю. Acta

60.

Renzi Brivio L. The use of external

Orthop.

Belg.

2011;

77:

432-440.

fixation

in

fractures

of

the

tibial pilon.

50.

M.G.McDonald,

R.C.Burgess,

Chir. Organi Mov. 2000; 85: 205-214.

L.E.Bolano,

P.J.Nicholls.

Ilizarov

61.

M.D.Ries,

B.P.Meinhard.

Medial

treatment

of

pilon

fractures.

Clin.

external fixation with lateral plate internal

Orthop. Relat. Res. 1996; 325: 232-238.

fixation

in metaphyseal

tibia

fractures.

51.

M.A.McFerran, S.W.Smith, H.J.Boulas,

A report

of

eight

cases

associated

H.S.Schwartz Complications

encountered

with severe soft-tissue injury . Clin.

in the treatment of pilon fractures. J.

Orthop. Relat. Res. 1990; 256: 215-223.

Orthop. Trauma. 1992;

6(2)

:

195-200.

62.

P.M.Rommens,

P.Claes,

P.L.Broos.

52.

Milentijevic

D.,

Rubel

I.F.,

Liew

TherapeuticstrategyinpilonfracturestypeC2

A.S. An in vivo rabbit model for cartilage

andC3:softtissuedamagechangestreatment

trauma: a preliminary study of the

protocol. Acta. Chir. Belg. 1986; 96: 85—92.

influence of impact stress magnitude on

63.

M.Ronga,

U.G.Longo,

N.Maffulli.

chondrocyte

death

and matrix

damage.

Minimally invasive locked plating of distal

J. Orthop. Trauma. 2005; 19: 466—73.

tibia fractures is safe and effective. Clin.

53. M.S.Mizel, H.T.Temple. Technique tip:

Orthop. Relat. Res. 2010; 468(4): 975-

revisit to a surgical approach to allow direct

982. DOI: 10.1007/s11999-009-0991-7

fixationoffracturesoftheposteriorandmedial

64.

Rose R. Treatment of pilon

malleolus. Foot Ankle Int. 2004; 25: 440-

fractures

using

the

ilizarov

technique.

442.

DOI:

10.1177/107110070402500616

Case reports and review of the literature.

54.

M.J.Morykwas,

L.C.Argenta,

West

Indian Med. J. 2002; 51: 176-178.

E.I.Shelton-Brown, W.McGuirt. Vacuum-

65.

T.Ruedi,

M.Allgower.

Fractures

assisted closure: a new method for

of the lower end of the tibia into the

wound control and treatment: animal

ankle-

joint. Injury. 1969; 1: P. 92.

studies

and

basic

foundation.

Ann.

66.

T.Ruedi, P.Matter, M.Allgower. Intra-

Plast.

Surg.

1997;

38:

553—562.

articular fractures of the distal tibial end (in

55.

M.M.Murray,

D.Zurakowski,

M.S.

German). Helv. Chir. Acta. 1968; 35: 556-582.

Vrahas. The death of articular chondrocytes

67.

Ruedi T. The treatment of displaced

after

intra-

articular fracture

in

humans.

metaphysealfractureswithscrewsandwiring