6 курс / Анестезиология и реаниматология / Nauchno_prakticheskiy_zhurnal_Voennaya_i_takticheskaya_meditsina

травме – это подтверждается боль-

врожденную иммунную защиту, эффек-

шим количеством проводимых семи-

торным звеном её являются полиморф-

наров и мастер-классами по оказанию

ноядерные

нейтрофилы

гранулоцитов.

помощи. А основатель австрийской

Нами разработана и активно внедря-

школы

неотложных

хирургов Вильмос

ется концепция «метаболической реа-

Вече вообще задался вопросом «нужна

билитации» под которой мы понимаем

ли

травматологическая

хирургия???».

терапевтическое и хирургическое вос-

Мы категорически настаиваем на не

становление

суммарного

метаболиче-

только нужности, но и необходимости

ского ответа организма на генерали-

оказания помощи травматологами. Су-

зованную

воспалительную

реакцию,

ществует множество смежных специ-

обусловленную

гиперметаболизмом,

альностей, которые также лечат травму,

проявляющегося

дисэлектролите-

однако не всегда получается совместная

мией, белковой недостаточностью и

работа.

Множественное

повреждение

прогрессирующим

травматическим

ребер с гемо-пневмотораксом и мно-

истощением.Воснове концепции исполь-

жественное оскольчатое

повреждение

зуются

выявленные

закономерности:

костей крыла таза – формируется ком-

1) В остром и раннем периодах травма-

бинированная механическая асфиксия

тической болезни сердечная деятель-

(нарушена как грудная, так и брюшная

ность и оксигенация тканей не страда-

функция вентиляции легких), которая

ет при снижении показателей красной

требует неотложных оперативных меро-

крови (в условиях обеспечения нормо-

приятий. У нас принят модус не опери-

волемии) до количественно: эритро-

ровать повреждения ребер, несмотря на

цитов 2,8 г/л, Нb 80г/л, Нt 32 об.%. А

то что - это костное повреждение, значи-

переливание крови – операция по пере-

тельно нарушающее экскурсию грудной

садке чужеродной ткани и требует от-

клетки, оно поддерживается торакаль-

дельного метаболизма и оксигенации.

ными хирургами. Однако основным ус-

2)

Принцип

«допустимой

гипотен-

ловием спасения жизни пострадавшего

зии», обеспечивает перфузию тканей

– является восстановление целостности

при цифрах АД (100 мм.рт.ст.), и спо-

костного каркаса, что ставится в прио-

собствует

остановке

кровотечения.

ритет многими клиническими центрами.

3) Ранняя малоинвазивная хирургиче-

Еще один вопрос который требует дис-

ская ресусцитация, обеспечивает оста-

куссии - достаточно ли пациенту на эта-

новку

кровотечения

из костной

раны

пах лечения кислорода для протекания

и прекращение

болевой

эфферентной

обменных процессов. Наш опыт при раз-

импульсации из зон повреждений – что

работке концепции метаболической ре-

обеспечивается ранней внешней фикса-

абилитации при травматической болез-

цией повреждений опорно-двигательно-

ни показал, что в остром периоде важна

го аппарата с использованием концеп-

оценка кислородной составляющей по-

ции «отдельно управляемого стержня».

литравмы. Поэтому «митохондриальная

4) Оперативное лечение сопрово-

буря» уменьшающая оксигенацию тканей

ждается ранней опережающей ин-

лечится параллельно с восстановлением

тенсивной терапией, с продленной

жизненно важных функций, таких как ме-

искусственной

вентиляцией

легких.

роприятия по профилактике дисфункции

5) В разгар ССВО все операции ис-

иммунной системы, обусловленной из-

ключаются, кроме «жизнь сохра-

быточным поступлением антигенов. Это

няющих»,

во

избежание

разви-

согласовывается с идеей Carl Hauser’s

тия

феномена

«второго

удара».

о

формировании

«митохондриальной

Доказано, что у гемодинамически не-

бури» у пациента с обширной гемато-

стабильных пациентов, с угрожающим

мой, распад которой усугубляет состо-

жизни, синдромом посттравматическо-

яние больного - митохондрии из повре-

го

системного

воспалительного

отве-

жденных тканей активируют первичную

та (SIRS) - нет показаний для операций

по инвазивной фиксации перелома, что

неоднократно отмечалась массивная ге-

подтверждается работами

израильских

моррагия, связанная с кровотечением из

ученых,которыедоказалисвязьполимор-

разъединенных костей и иссекаемых руб-

физма Toll-подобного рецептора 9 с уров-

цов. Попытки лигировать кровотечение

нями цитокинов и посттравматическими

из раны не были успешными, учитывая

симптомами при травме и на этом осно-

особенности анатомии сосудов и кост-

вании делают заключение о необходимо-

ной раны. Для гемостаза использовали

сти в первые сутки оперировать жизнеу-

тампонаду пластинками «Тахокомба» и

грожающие повреждения. В период 5-10

гемостатической губки, зажимали кро-

суток формируется «окно возможности»

воточащий сосуд костными фрагмента-

для оперативного лечения, после чего

ми – последние фиксировали аппаратом

запрет на операции до окончания 3 неде-

внешней фиксации. Внеочаговый остео-

ли. В постсоветском пространстве, эмпи-

синтез нестабильных повреждений таза,

рически доказана концепция Гуманенко

в нашей версии, обеспечивал возмож-

Е.К., Козлова В.К. (2008) – оптимальное

ность - остановки кровотечения из повре-

первичное оперативное лечение - до 3

жденных структур, устранения патологи-

суток, затем до 10 суток отказ от опера-

ческой импульсации поврежденных или

ций в связи с высоким риском осложне-

сдавленных нервных сплетений, позво-

ний, затем по необходимости различные

лял осуществить санацию и обработку

виды реконструктивного

оперативного

ран области таза, которую без репозиции

лечения [4, 8]. Мы придерживаемся этих

считаем травматичной и неэффективной.

условий, но при необходимости спасения

Только репозиция, устранение смещения

жизни – выполняем оперативное лече-

костныхструктуртазасоздавалоусловия

ние сразу же при диагностике, например,

правильной

адаптации

поврежденных

двух моментного разрыва селезенки.

мягких тканей и тем самым уменьшало

Генерализованный метаболический от-

опасность развития гнойно-воспалитель-

вет, поздняя

доставка

пострадавшего

ных осложнений. Осуществляя хирурги-

(более 10 дней) – резко ограничивало

ческое пособие учитывали не только ха-

оперативную

активность.

Для опор-

рактер повреждения тканей, но и время,

но-двигательного аппарата задержка

прошедшее с момента травмы. С целью

оперативного

лечения

характеризова-

профилактики мочевых затеков при раз-

лась значительной ретракцией мышц, со-

рывах мочевого пузыря и уретры, в сроки

ответственно возникала невозможность

оперативного вмешательства свыше 10

первичной анатомической

репозиции

часов с момента травмы, необходимым

повреждений - даже используя хирурги-

условием

было дренирование малого

ческие щипцы и различного вида рыча-

таза по Буяльскому-Мак-Уортеру и нало-

ги. Соответственно необходимо было ре-

жение эпицистостомы, для отведения

шать проблему объема отсечения мышц,

мочи.Внеочаговыйостеосинтезсвключе-

рефиксации их и обеспечении контакта

нием в лечебный комплекс демпферного

костей по линии перелома, чтобы обеспе-

подвешивания таза позволил исключить

чить сращение и адекватную функцию

патогенетические механизмы развития

после травмы. Особенно показательно

местных

нейротрофических нарушений,

было это при повреждениях костей таза и

оптимизировал тактику лечения повреж-

позвоночника к которым крепятся мощ-

дений мягких тканей тазовой области.

ные мышцы, обеспечивающие баланс

Анализ отдаленных результатов показал,

туловища и прямохождение. Ретрагиро-

что наиболее благоприятно протекали пе-

ванные мышцы, измененная эластика

реломы, оперированные либо методом

сухожилий и тазового дна обеспечивали

внеочагового остеосинтеза, либо погруж-

шокогенность повреждения и нестабиль-

ными конструкциями в ранние сроки.

ностьвусловияхизмененияневрологиии

Анализ обстоятельств травм показал,

микроциркуляции указанных сегментов.

что основное число повреждений про-

Нами при попытке оперативного лечения

изошло

в

результате

транспортных

происшествий - 345, из них преобладали

осуществляемые в ближайшие, с мо-

автодорожные - 220, при этом 15 из них

мента поступления сроки так как общее

являлись производственными; значи-

состояние

пострадавших с сочетанной

тельнорежебылитравмы(21),связанные

травмой не позволяет длительно наблю-

с рельсовым транспортом. Основным ав-

дать клинику в динамике. Данная так-

тотранспортным средством, обусловив-

тика позволяла быстро исключить не-

шим наезд на пешехода, был легковой

поврежденные анатомические

области,

автомобиль - 157 наблюдений. Второе

тем самым, обеспечивая возможность

место занимают повреждения, получен-

сужения зоны поиска и концентрации

ные внутри автомобиля - 23,53% (случаи

внимания на поврежденных областях.

столкновения автомобилей, наезда на

Анализ повреждений показал, что в обе-

препятствие, опрокидывание). В структу-

их группах исследования превалировали

ре производственного травматизма (161)

множественные повреждения

(91,34%),

преобладалашахтнаятравма-120наблю-

что подтверждало сложный механогенез

дений. Основными причинами являлись:

травм. Система лечебных мероприятий

движущиеся механизмы, внутришахтный

(концепция «метаболической реабили-

транспорт-53,обрушениекровли,угля,по-

тации») включала: 1 - общий комплекс

роды, падение конструкции - 45, травмы

ликвидации кризисного состояния ос-

припроведениибуровзрывныхработ-12.

новных жизненных функций организма

Точная топическая диагностика, позво-

и коррекция систем жизнеобеспечения;

ляющая определить вид и характер по-

2 - непосредственно мероприятия по

вреждений с сопутствующими поврежде-

восстановлению анатомических струк-

ниями, является определяющим звеном

тур и функции поврежденных органов и

при выборе способа лечения. Пострадав-

сегментов в зависимости от специфи-

шие с тяжелой травмой не всегда были

ки сочетания и характера повреждений.

в состоянии указать зоны повреждений.

Плохие функциональные исходы – име-

А исследование всего тела у нас не при-

ли место при консервативных методах

менялось. Отмечена связь травмати-

– 72,5%. Использование активной так-

ческого шока у пострадавших с видом

тики ведения политравмы позволило,

травмы: с изолированной травмой он

уменьшить

гипостатические

осложне-

имел место в 12,90%, с множественным

ния - на 16%, количество посттравмати-

характером травмы - в 45,24%, с сочетан-

ческих контрактур нижних конечностей

ной травмой - в 72,82%. Важно было со-

- на 19%; сократить среднюю длитель-

четание диагностических манипуляций с

ность постельного режима до 8 дней и

реанимационными. Нами при оказании

стационарного лечения с 96 до 38 дней.

помощи 1 группе выполнялся комплекс

диагностики и лечения: - реанимацион-

ВЫВОДЫ

ный (основное - выявление и лечение

1. Считаем, что основным изменением

нарушений метаболизма гомеостаза) и

«Damage Control Orthopaedics» является

- травматолого-хирургический (выявле-

подход к политравматизированному па-

ние главных источников боли и кровоте-

циенту с позиций баланса диагностиче-

чений и восстановление поврежденных

ских манипуляций с реанимационными.

анатомических структур до возможности

Система лечебных мероприятий долж-

функционировать). Это позволяло сопо-

на включать: а - общий комплекс лик-

ставлять нарушение метаболизма, вы-

видации кризисного состояния основ-

явленные реаниматологом и признаки

ных жизненных функций организма и

локальных повреждений, кровотечений,

коррекция

систем жизнеобеспечения;

выявленные травматологом и хирургом,

б - непосредственно мероприятия по

тем самым, сопоставляя тяжесть по-

восстановлению анатомических струк-

вреждений и тяжесть состояния. Исполь-

тур и функции поврежденных органов и

зуемая последовательность диагности-

сегментов в зависимости от специфи-

ки ориентирована на инструментальные

ки сочетания и характера повреждений.

2. Жизнь пострадавшего с политравмой

максимально ранние сроки с учетом

зависит от правильного организацион-

состояния

пострадавшего

позволяет

ного подхода вначале лечим «митохон-

добиться адекватной репозиции и по-

дриальную бурю», которая обосновывает

лучить хорошие функциональные ис-

формирование «цитокинового шторма»

ходы и результаты при нестабильных

и приводит к полиорганной недостаточ-

повреждениях

опорно-двигательного

ности (травматическая болезнь). Это

аппарата на этапах реабилитации и сни-

прежде всего мероприятия направлен-

зить инвалидность 1 группы - на 7,28%,

ные на спасение жизни, восстановление

2 группы - на 13,81%, 3 группы - на 18,5%.

метаболизма и адекватной оксигенации,

Информация

о

финансирова-

как это доказывает развитие COVID-19.

нии

и

конфликте

интересов

Новые концепции оказания помощи

Исследование

не

имело

спонсор-

при политравме - SDS, EAC, PR.I.S.M. еще

ской поддержки. Авторы декла-

требуют клинических доказательств. 3.

рируют отсутствие явных и потен-

Bспользование

первично

стабильных

циальных

конфликтов

интересов,

и минимально

инвазивных

методов в

связанныхспубликациейнастоящейстатьи.

Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Крав-

5.

Тания С.Ш. Лечение

пострадав-

цов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политрав-

ших с тяжелой сочетанной травмой:

ма. Новосибирск: Наука; 2003. 494.

дис. … д-ра мед. наук. СПб.;

2015. 333.

ческого нарушения стабильности тазово-

concepts in the treatment of patients who

го кольца. Дополнение к классификации.

havesustainedorthopaedictrauma.JofBone

Збірник наукових праць співробітників

and Joint Surgery. 2005; 87A (2): 434-449.

КМАПОім.П.Л.Шупика.Киев;2000.

252-255.

8.

Volpin

G, Pfeifer

R, Saveski

J,

4.

Соколов

В.А. «Damage

control»

Hasani I, Cohen M, Pape HC. Damage

- современная концепция лечения по-

control

orthopaedics

in

polytraumatized

страдавших с критической политрав-

patients

-

current

concepts.

J

Clin

мой. Вестник

травматологии и

ортопе

Orthop

Trauma.

2021;12(1):

72-82.

patients

- current

concepts.

J Clin

Orthop

Trauma.

2021;12(1):

72-82.

indices and parameters, the most sensitive

is

the leukocyte index of intoxication,

which has a prognostic value in the outcome

of

the disease in patients of different

Key

words:

COVID-19,

leukocyte

intoxication

index,

Harkavi

index,

mean

arterial

pressure,

non-invasive

ventilation

of

the

lungs.

ВВЕДЕНИЕ

для взрослых (ОИТдВ) Центральной го-

Пандемия нового тяжелого респиратор-

родской клинической больницы №1 г.

ного синдрома всколыхнула всю планету.

Донецка находилось 387 пациентов с по-

По данным на 1 ноября 2020 года общая

дозрением на COVID-19. В проспективное

заболеваемость во всем мире новой ко-

исследование включено 108 карт стацио-

ронавирусной инфекцией (НКИ) состави-

нарного больного ОИТдВ. Все пациенты

ла 46 миллионов человек. Из них умерло

разделенына2группы:сположительным

1195824 (2,59%). Из общего числа леталь-

(n=63)(порезультатамПЦР)иотрицатель-

ность не настолько высока, однако стоит

ным (n=45) результатом (на основании

задуматься о том, что выделяют четыре

клинико-эпидемиологическихданных)на

степени тяжести заболевания, и две из

COVID-19. В каждой из групп произведе-

них (13,8% - тяжелая, 4,7% -критическая)

но дополнительное деление пациентов в

[1, 6, 7] наиболее важны, потому что до

зависимости от возраста и исхода забо-

настоящего времени не найден ответ на

левания. Пациенты в возрасте от 34 до

главные вопросы: есть ли достоверные

49 лет (n=18), от 50 до 69 лет (n=46), от 70

диагностические параметры, критерии,

до 79 лет (n=23), от 80 до 95 лет (n=21).

которыемогутспрогнозироватьтечениеи

Из них63 (58,3%) мужчины и 45 (41,7%)

исход заболевания? По данным литерату-

женщин. Всего умерших - 31 пациент

ры, инкубационный период заболевания

(28,7%),выживших–77(71,3%)(см.табл.).

варьируетвсреднемот5до14днейпосле

контакта с инфицированным человеком.

Исследовались:

индекс оксигенации

Следовательно, в этот период высока ве-

(ИО), индекс Гаркави (ИГ), среднее арте-

роятностьпередачивирусаокружающим,

риальное давление (СрАД), соотношение

в особенности пожилым людям, а также

сатурации (SpO2) на воздухе к частоте

людям с сопутствующей патологией. Из-

дыхательных движений (ЧДД), соотно-

вестно, что средний уровень смертности

шение п/я нейтрофилов к лимфоцитам,

варьировал от 0,001% у лиц моложе 20

соотношение моноцитов к лимфоцитам,

лет до 10,1% у лиц более 80 лет [2]. Нема-

среднее значение тромбоцитов, лейко-

ловажным является тот факт, что, встре-

цитарный индекс интоксикации (ЛИИ),

чаются пациенты без субъективного вос-

длительность неинвазивной вентиляции

приятия одышки («тихая гипоксемия»)

легких (НИВЛ) и ее начало (дни) в зави-

[3], а также с несоответствием клиники

симости от пола, возраста и исхода забо-

и рентгенологической картины легких.

левания. Все показатели и индексы были

подсчитаны с определенной частотой:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

в 1, 3, 5, 7, 10, 15 и 20 сутки нахождения

Путем

изучения

известных

и но-

пациентов на стационарном лечении в

вых расчетных индексов и параме-

ОИТдВ. Летальность в группе с положи-

тров оценить прогностические крите-

тельным результатом ПЦР на НКИ со-

рии течения COVID-19 и разработать

ставила 26,6%, с отрицательным22,2%.

возможные

направление

терапии.

Средняя продолжительность НИВЛ у па-

пациентов с момента поступления в

Однако, обращает на себя внимание груп-

ОИТдВ может свидетельствовать о тя-

па 80-95 лет, в которой пациентов пе-

желом поражении легочной ткани, при

реводили на НИВЛ только к 14 суткам.

котором НИВЛ и прон-позиция (для

Следовательно, ранний перевод паци-

нивелирования

гравитационной

трав-

ентов на НИВЛ (Рис. 2) характеризовал-

мы легких) являются базовым лечени-

ся удачным исходом в лечении в группе

ем.

Короткий койко-день был харак-

34-49 лет. Тогда как для людей в группе

терен для исходно тяжелых пациентов,

80-95 лет – более поздний период был

поступающих с SpO2 > 37±7% (Рис. 1).

жизнеспасающим (указывающим на на-

При

исследовании момента

начала

личие сопутствующей патологии, хро-

перевода пациентов на НИВЛ (дни),

нической гипоксии (ХСН, ХОБЛ и др.).

более

ранняя

вентиляция требова-

Несмотря на многочисленные публи-

лась в возрастной группе 34-49 лет (2

кации по вопросу развития тяжелой

день),

и в группе 70-79 лет (5,8

день).

тромбоцитопении, наши исследования

исследования опровергли эти данные. Также

тов у выживших и умерших пациентов раз-

нет достоверной разницы уровня тромбоци

ной возрастной категории (Рис. 3).

Адаптационный индекс (индекс Гаркави)

У пациентов COVIDумерших выявле-

указывает на реакцию острого стресса

но резкое повышение с 3-х к 5-м суткам

пациента на стрессовый фактор. При рас-

на 70% и резкое снижение к 7 суткам

смотрениидиаграммввозрастнойгруппе

на 77,5% (Рис. 4г). Таким образом, толь-

34-49 лет у COVID+ выживших пациентов

ко в группе 34-49 лет COVIDумерших и

было постепенное плавное нарастание

COVID – выживших пациентов индекс

индекса на 52,5% до нормальных показа-

может нести прогностическую ценность.

телей (0,27) (Рис. 4а). У COVID+ умерших

При рассмотрении диаграммы воз-

пациентов,такжебылоснижение показа-

растной группы 50-69 лет, у COVID+

теля на 1-е сутки на 25%, (говорящих о ги-

выживших пациентов отмечается рез-

перергической реакции) и к 20 суткам до-

кое увеличение индекса Гаркави с 1-х

стигал нормальных значений (0,26) (Рис.

к 5 суткам до нормы на 50% (Рис. 5а).

4в). У пациентов COVIDвыживших было

Также происходит и с COVID+ умерши-

аналогичное

нарастание показателей

пациентами, однако, хотя индекс и

с 32,5% ниже нормальных значений до

возрастает, он не повышается до нор-

202,5% выше нормы, показывающих пе-

мальных значений, а остается в фазе

реход организма в стадию стойкой ре-

острого стресса (Рис. 5в). У COVIDвы-

миссии к 20

суткам госпитализации. У

живших пациентов отмечено плавное