3.4.2. Инвазивные методы
3.4.2.1. Внутриутробное заменное переливание крови (в стационарах III уровня)
Показания к проведению:
Значительное снижение гематокрита (ниже 25%)
Снижение гемоглобина (менее 80 г/л)
Методика проведения:
Используется пункционная игла 22 – го калибра
Методика аналогична проведению кордоцентеза
Пунктировать вену пуповины предпочтительнее в месте ее выхода из из плаценты (меньше вероятность выхода из сосуда при шевелении плода)
Введение плоду миорелаксантов – недеполяризующий (ардуан 0,1 – 0,2 мг/кг предполагаемой массы – длительность миорелаксации – 40 – 60 мин)
После пункции – аспирация 2 – 3 мл крови для проведения кордоцентеза
Объем трансфузии зависит от уровня гематокрита, гемоглобина и срока беременности
Для переливания используются отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора (группа крови 0 (I) Rh (+), гематокрит – 75 – 85%) в сочетании с 20% альбумином в соотношении 10:1
Алгоритм ведения при тяжелой форме гбп
Амниоцентез в 24 – 28 недель
ОПБ ≥ 0,35
К
ордоцентез
Ht ≤ 25%
ВЗПК УЗИ, КТГ
Доплер средней
мозговой артерии
Иммуноглобулин в/в капельно
Десенсибилизирующая
терапия
Плазмоферез
Профилактика СДР
Кордоцентез
Ht ≤ 25%
ВЗПК
Степень зрелости легких плода
Зрелые легкие Незрелые легкие
Родоразрешение
ВЗПК УЗИ, КТГ,
допплер
Иммуноглобулин в/в
Родоразрешение
Скорость введения начальная – 2 мл/мин, при отсутствии реакции плода – увеличивают до 10 мл/мин
При правильном расположении иглы в вене пуповины – на эхогенном фоне ее просвета в месте пункции – эхогенные «завихрения», передвигающиеся по сосуду в направлении от плаценты.
После введения в кровоток плода расчетного количества крови – пункционную иглу промывают 0,5 мл физ. р- ра и затем через 1 минуту берут повторно кровь для определения гематокрита. При эффективной терапии – гематокрит увеличивается до 35 – 45%.
Если гематокрит ниже – повторный расчет и коррекция дозы.
После извлечения иглы – УЗИ и кардиомониторный контроль 30 минут. Учитывая, что одним из факторов развития отека плода является гипопротеинемия рекомендуется сочетать переливание отмытых донорских эритроцитов и 20% альбумина в соотношении 1 : 10 (всегда используются эритроциты донора ) (I) группы резус - отрицательную).
Время повторного переливания зависит от эффективности первого переливания и расчитывается по времени снижения гематокрита плода до 25 – 30%, учитывая, что за 1 сутки гематокрит снижается на 1%.
Осложнения:
- гибель плода (в отсутствии водянки плода – 0 – 2%, при наличии водянки плода – 10 – 15%);
- брадикардия плода (8% случаев);
- хориоамнионит (0,5% случаев);
- кровотечение из места пункции (1%);
- преждевременные роды (5%).
Методика позволяет сохранить жизнь 80% плодов с тяжелой гемолитической болезнью.
Амниоцентез имеет малую диагностическую ценность после проведения внутриутробного заменного переливания крови, так как околоплодные воды как правило загрязнены кровью, при этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.