3. Кардиотокография (выявляет признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса).

4. Непрямая кардиография плода

5. Фонокардиография плода

2.2.1.6. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса (увеличение уровня плацентарного лактогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение α – фетопротеина)

2.2.1.7. Допплерометрическое исследование маточно – плацентарно – плодового кровотока

- кровоток в средней мозговой артерии плода – увеличение индекса резистетности, систоло – диастолического отношения, пульсационного индекса (более 1,3 МоМ для срока беременности) (при анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беременности, степень измения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита) – чувствительность метода 98%;

- увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения обратно пропорциальна уровню фетального гемоглобина).

2.2.1.8. Протеинограмма крови матери (снижение в динамике беременности уровня альбуминов, γ – глобулинов и увеличение β – глобулинов)

2.2.2.Инвазивные методы:

2.2.2.1. Трансабдоминальный амниоцентез Амниоцентез проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26 недель гестации.

Определяемые параметры:

• оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм);

• содержание общего белка (ГБП – более 3 г/л);

• содержание глюкозы (ГБП – более 1,5 г/л);

• концетрация креатинина (ГБП – менее 150 ммоль/л);

• кислотно – основное состояние околоплодных вод;

• концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена;

Показания к амниоцентезу:

• титр антител критический либо выше критеского для данной лаборатории (как правило 1:64 и выше) при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза;

• нарастание титра антител на 4 и более разведения при интервале определения 2 недели;

• антитела вне зависимости от их титра при наличии отягощенный акушерский анамнез (мертворождение или тяжелая ГБН);

• данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБП средней и тяжелой степени;

• сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивных методах исследования;

• мертворождение или наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезнью при наличии УЗ признаков гемолитической болезни плода.

При этом при обнаружении критического уровня антител в сроке до 26 недель или наличии отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра а/тел амниоцентез проводится в 26 недели, во всех остальных перечисленных выше случаях – сразу после установления диагноза.

Противопоказания:

Согласно приказа 676 МОЗ Украины, противопоказаниями являются:

• угроза преждевременных родов;

• лихорадка у матери.

Однако, согласно публикациям многих авторов, к противопоказаниям также относятся:

• аномалия развития матки;

• наличие местных очагов инфекции на коже живота;

• большие узлы фибромиомы матки;

• расположение плаценты по передей стенке матки (требует тщательного УЗИ контроля проведения процедуры).

Техника проведения:

- проводится в стационаре (III уровня оказания медицинской помощи);

- положение лежа на спине с чуть согнутыми ногами;

- место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода, в стороне от его головки;

- анастезия – инфильтративная;

- используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10 см;

- игла вводится перпендикулярно стенке матки;

- при попадении в амниотическую полость – ощущение «проваливания»;

- околоплодные воды забираются медленно шприцом 15 – 20 мл;

- иглу быстро извлекают;

- при многоплодной беременности – пунктируются околоплодные воды каждого плода (после первой пункции – ввести 1 мл индигокармина – для исключения повторной пункции одного плодного мешка);

- околоплодные воды помещают в темную посуду (билирубин разлагается под действием света).

Осложнения:

- эмболия околоплодными водами (крайне редка);

- прерывание беременности;

- травма плода;

- пункция сосуда или плацентарного ложа;

- нарастание титра антител (микротрансфузия от плода к матери);

- хориоамнионит (0,01% случаев);

- неудачная попытка амниоцентеза (маловодие, гипертонус матки);

Определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах

Мех-зм увеличения концентрации билирубина в околоплодных водах:

1 Транссудация билирубина через Вартонов студень пуповины;

2. Диффузия билирубина через плаценту.

Билирубин в околоплодных водах появляется не из мочи плода.

У женщин с неосложненной беременностью в амниотической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимума к 24 – 26 неделям, а затем уменьшается к сроку родов.

В настоящее время для оценки результатов определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах используется карта Liley с оценкой линии действия по Whitfieid, номограмма Савельевой Г.М. (2005) и эмпирический подход Сидельниковой В.М. (2004).