2.2. Антенатальная диагностика гемолитической болезни.

2.2.1. Неинвазивные методы:

2.2.1.1. Определение цитотоксичности антител (antibody dependent cell – mediated cytotoxicity assay – ADCC) (характеризует способность антител вызывать гемолиз): АДСС ≤ 10 % - плод здоров и риска ГБ нет; АДСС ≤ 30% - ГБП легкой степени; АДСС ≤ 50% - средней степени; Адсс более 50% - тяжелой степени, показано проведение инвазивных методов диагностики и лечения. В странах Евросоюза – скрининговый метод исследования на равнее с определением титра антител. Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуера – Бетке (метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой – она вымывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не вляет на эритроциты плода – появление ярко – красных эритроцитов плода на фоне бесцветных эритроцитов матери).

В зависимости от этого разработана классификация трансплацентарных кровотечений (таблица 1).

Однако, необходимо отметить, что примерно у 85% женщин после родов соотношение плодовых эритроцитов к материнским менее 1 : 20 000; на этом уровне определить величину трансплацентарного кровотечения очень трудно. Учитывая это, во многих центрах тест Клейхоуэра не проводится.

Таблица 1. – Классификация трансплацентарных кровотечений

Соотношение фетальных и материнских эритроцитов	Количество фетальной крови в мл.	Классификация транспла-центарных кровотечений
1 : 1 000 000 1 : 100 000 1 : 10 000 1 : 1 000 1 : 100 2 : 100	0,004 мл 0,04 мл 0,4 мл 4,0 мл 40,0 мл 80,0 мл	Минимальное Легкое Среднее Среднее Массивное Массивное

2.2.1.2. Ультразвуковое сканирование (позволяет с 20 недель беременности диагностировать признаки ГБ; у беременных группы риска по развитию ГБП до 30 недель проводится 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц)

• «Поза Будды» (позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота)

• гиперплазия плаценты (в норме толщина плаценты после 18 недель= срок беременности ± 2 мм; опережение толщины плаценты на 5 и более мм – возможный признак развития отечной формы ГБП) (рис.1,2)

Рисунок 1 – Гиперплазия плаценты

Рисунок 2 – Гиперплазия плаценты

• увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии (рис. 3, 4)

Рисунок 3 – Поперечное сканирование живота плода. Кровоток в расширенных венах печени

Рисунок 4 – Выраженная гепатоспле-номегалия при сканировании живота в продольном и поперечном сечени

• кардиомегалия (рис. 5)

Рисунок 5 – Выраженная кардиомегалия плода

• перикардиальный выпот (гидроперикард – один из ранних признаков гемолитической болезни плода; характеризуется обнаружением гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардои более 2 мм. При использовании М – эхокардиографии в систолу обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом.) (рис. 6,7)

Рисунок 6 – Гидроперикард (про-дольное сканирование в В- режиме)

Рисунок 7 – Перикардиальный выпот

• наличие асцита (обнаружение в области живота плода гипоэгенного пространства толщиной более 5 контрастирующего органы брюшной полости; существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствует о высокой вероятности развития асцита) (рис. 8,9,10,11)

Рисунок 8 – Асцит у плода (эхоне-гативное пространство вокруг печени)

Рисунок 9 – Асцит у плода

Рисунок 10 – Асцит у плода

Рисунок 11 – Асцит у плода (конец I триместра беременности

• гидроторакс (наличие гипоэхогенных пространств, на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких; при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока развития легких) (рис. 12)

Рисунок 12 – Гидроторакс у плода

• гиперэхогенность кишечника (отек стенки кишечника) (рис.13, 14)

Рисунок 13 – Гиперэхогенность кишечника плода

Рисунок 14 – Гиперэхогенность кишечника плода

• двойной контур головки и живота (увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека от диабетической макросомии плода и явлений аутолиза при внутриутробной гибели плода) (рис.15,16)

Рисунок 15 - Двойной контур головки Рисунок 16 - Двойной контур живота плода.

• увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой

• появление шаровидных пустых зон в плаценте (баллонная дистрофия плаценты)

• снижение частоты дыхательных движений плода

О тяжести гемолитической болезни свидетельствует:

• Диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;

• Вертикальный размер печени более 45 мм;

• Толщина плаценты более 50 мм;

УЗ исследование обязательно до 30 недель 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц, при появлении на УЗИ признаков гемолитической болезни плода каждый день до родоразрешения.

В ряде случаев УЗ исследование является единственным возможным для наблюдения за состоянием внутриутробного плода: при отсутствии технических возможностей для выполнения амнио- и кордоцентеза; при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием; при отказе пациентки от инвазивных процедур.