1. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid.

Полученные результаты билирубинового пика переносят на карту Liley, на которой выделены три зоны: нижняя соответствует отсутствию гемолитической болезни, средняя – гемолитической болезни легкой и средней тяжести, верхняя – тяжелой форме гемолитической болезни. Whitfield при ведении беременности у женщин с резус – сенсибилизацией предлагает руководствоваться «линией действия». Показатели пика оптической плотности билирубина выше линии для данного срока беременности являются показанием к решению вопроса о досрочном родоразрешении.

При расположении показателей ОПБ в нижней (I) зоне, плод обычно не имеет повреждений и рождается с уровнем гемоглобина пуповинной крови более 120 г/л, подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения. При ОПБ в средней (II) зоне уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет 80 – 120 г/л, досрочное родоразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границы опасной зоны III, либо плод не достигнет 34 недель гестации.

Рисунок 17 – Карта Liley для определения степени тяжести гемолитической болезни плода с линией действия Whitfieid

Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели плода в этом сроке. При ОПБ в верхней (III) зоне уровень гемоглобина у плода как правило менее 90 г/л, возможна антенатальная гибель плода в ближайшие 7 – 10 дней – показано досрочное родоразрешение или внутриутробное заменной переливание крови.

2. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии с использованием номограммы Савельевой г.М. (2005)

Данная схема позволяет более детально выработать тактику ведения беременности в зависимости от значения оптической плотности билирубина в околоплодных водах.

Рисунок 18 – Тактика ведения беременности в зависимости от оптической плотности билирубина в околоплодных водах (Савельева Г.М., 2005)

3.Эмпирический метод Сидельниковой в.М. (2004)

Таблица 2 - Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода

Величина «билируби-нового пика» (отн.ед)	Характеристика спектрофотограмм	Степень тяжести ГБП	Повторность амниоцентеза
0,10 – 0,15	Нормальная кривая	Отсутствует	-
0,16 – 0,22	1+ патологическая	Легкая	Через 10 дней
0,23 – 0,34	2+ патологическая	Средняя	Через 7 дней
0,35 – 0,7	3+ патологическая	Тяжелая	Через 3 дня
Более 0,7	4+ патологическая	Гибель плода	Родоразрешение

При показателях оптической плотности билирубина 0,10 – 0,15 считается, что ребенок здоров. При наличии у ребенка резус – отрицательной крови повторный амниоцентез не нужен. При резус – положительной крови – амниоцентез через 2 недели. При наличии околоплодных вод с 1+ патологическим отклонением у ребенка наблюдается легкая форма гемолитической болезни. При сроке беременности 37 – 38 недель в этом случае проводится досрочное родоразрешение, желательно через естественные родовые пути. При меньшем сроке амниоцентез повторяли через 10 дней. При наличии 2+ патологической кривой у плода отмечались проявления гемолитической болезни средней тяжести. При сроке беременности 36 недель и более – индукция родов, при меньшем сроке – амниоцентез повторяется через 7 дней. При 3+ патологической кривой состояние плода расценивалось как тяжелое. В подобных случаях – при сроке беременности после 34 недель – досрочное родоразрешение, при меньшем сроке амниоцентез через 3 дня. 4+ патологическая кривая свилетельствовала о неизбежной гибели плода в ближайшие дни, роды вызывали в тот срок, когда получали данное исследования вод.

Согласно приказа МОЗ Украины №676 предложена следующая градация при оценке результатов проведения амниоцентеза:

Таблица 3 - Состояние плода и общий показатель ОПБ при длине волны 450 нм и содержания билирубина в амниотической жидкости.

Общий пока-затель ОПБ 450	Сод-е билирубина в ам-ниотической жидкости, мг/л	Состояние плода
0,15-0,20	0-2,8	Риск развития ГБ плода низький
0,21-0,34	2,9-4,6	Риск развития ГБ плода умеренный
0,35-0,70	4,7-9,5	Риск развития ГБ плода высокий
Более 0,70	Более 9,5	Риск развития ГБ очень высокий

2. Кордоцентез (проводится с 24 недель беременности) - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины (в медучереждениях III уровня при наличии подготовленных специалистов согласно приказа МОЗ от 31.12.2003 № 691/84)

Показания (сочетание 2 – х признаков):

1. Параметры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, соответствующие 3 –й зоне;

2. Ультравуковые маркеры ГБП;

3. Титр антител более 1 : 32;

4. Отягощенный анамнез: анте-, интра- , постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБН; рождение детей, перенесших заменное переливание крови в связи с тяжелой ГБН.

Противопоказания:

1. Угроза прерывания беременности;

2. Нарушения свертывающей системы крови.

Расположение плаценты по передней стенке является неблагоприятным фактором, но не абсолютным противопоказанием к проведению кордоцентеза.

Определяемые параметры:

• группа крови;

• резус – фактор;

• гемаглобин, эритроциты;

• гематокрит (снижение более 15% от нормы – признак тяжести ГБП и показания к проведению заменного внутриутробного переливания крови);

• непрямая проба Кумбса;

• кислотно – щелочное состояние;

• количество ретикулоцитов.

Таблица 4 - Нормативы гемоглобина, гематокрита у плода в различные сроки беременности

Параметры	Срок беременности, недель
	24-25	26-29	30-33	34
Гемоглобин (г/л)	113 ± 17	125 ± 9	129 ± 12	144 ± 13
Гемотокрит (%)	35 ± 3	38 ± 3	39 ± 3	44 ± 5

Снижение гематокрита более 15% от нормы свидетельствует о тяжести заболевания. При Rh – негативном типе крови у плода необходимость в дальнейшем обследовании отпадает

Осложнения кордоцентеза:

Ранние:

• дородовое излитие вод;

• резус – сенсибилизация (нарастание титра антител);

• гематома пуповины (17%);

• ятрогенное кровотечение (до 40%, но продолжительностью не более 1 минут);

• брадикардия плода (рефлекторная);

• повреждение плода;

• отслойка плаценты (при трансплацентарном повреждении);

• гибель плода 1 – 5%.

Поздние: преждевременные роды