Литература

1. Профілактика та інтенсивна терапія маткових кровотеч в акушерстві методичні рекомендації.-Київ,2000.

2.Артамонов В.С.,Федун З.В.,Жесткова И.В.ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии.-К.:3доров'я, 1993.

3.Акушерские кровотечения /В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.Н.Абубакирова, И. И. Баранов. -М.:Триада-Х, 1998.

4.Справочник Видаля. Лекарственные препараты в России: справочник, М.:Астра Фарм Сервис, 1998.

Интенсивная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Основным источником эмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен конечностей, правых отделов сердца, а также септические и жировые эмболы.

Клиника

При закупорке основного ствола легочной артерии, как правило, наступает внезапная смерть.

1 .Легочно-плевральный синдром: удушье, беспокойство, чувство страха, одышка, цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, кашель с выделением кровянистой мокроты, боли в задне-нижних отделах грудной клетки, тахипноэ - до 25-40 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, аускультативно прослушиваются хрипы, на 3-4 сутки при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте притупление перкуторного звука, шум трения плевры.

2.Кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса, видимая и пальпируемая пульсация во 2-ом межреберье у левого края грудины, аускультативно акцент II тона над легочной артерией.

3.Абдоминальный синдром: боли в верхней правой половине живота из-за раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии правожелудочковой недостаточности.

4.Церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия и судороги.

5.Почечный синдром (секреторная анурия): наблюдается после выведения из шока, зависит от длительности гипоксии почек.

ЭКГ: глубокий зубец S в I отведении, увеличение зубца Р во II и III отведениях, смещение оси сердца вправо, депрессия сегментов S-T, инверсия Т-волны, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка

Рентгенологически: обеднение сосудистого рисунка в зоне поражения, патологические тени в легких, плевральный выпот, высокое стояние купола диафрагмы.

Ангиопульмонография: дефект наполнения в ветвях легочных артерий, «ампутация» ветвей легочной артерии, запаздывание венозной фазы контрастирования.

Инфузионное сканирование, снижение радиоактивности или образование «немых» зон.

Лечение.

1.Сердечно-легочная реанимация

• ИВЛ с подачей 6-10 литров кислорода/минуту

2.Гепаринотерапия

• гепарин внутривенно 10 000-20 000 ЕД

• далее гепарин внутримышечно по 5 000 ЕД каждые 3-4 часа до 50000 ЕД/сутки проводится 6-9 дней с постепенным снижением дозы до 10 000 ЕД/сутки и переходом на непрямые антикоагулянты и антиагреганты

• фрагмин 100-120 МЕ/кг массы тела каждые 12 часов 5 дней

• клексан (эноксопарин) 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов в течение 10 дней

• фраксипарин при массе тела 45 кг-0,4 мл;55 кг-0,5 мл,70 кг-0,6 мл,80 кг-0,7 мл,90 кг-0,8 мл, 100 кг и более-0,9 мл каждые 12 часов в течении 10 дней

3.Тромболитическая терапия

• стрептокиназа

• первоначальная доза 250 тысяч ЕД в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течении 15 минут (30 капель/ минуту) +100 мг гидрокортизона, затем внутривенно капельно по 100 тысяч ЕД/час в течении 72 часов (1 500 000-2 000 000 ЕД/сутки)

• фибринолизин 100 000 ЕД/сутки + 15 000 ЕД гепарина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия

• урокиназа 750-900 ЕД/кг массы тела в течении 10 минут, затем через 1 час ту же дозу на протяжении 8-24 часов.

4.Купирование болевого синдрома

• промедол 2% 1 мл +анальгин 50% 2-4 мл каждые 3-4 часа внутривенно.

5.Инфузионная терапия

• реополиглюкин до 400 мл внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту или

• стабизол 500 мл внутривенно капельно.

6.Снятие спазма и патологических рефлексов в системе легочной артерии

• эуфиллин 2,4% 5-10 мл 2-3 раза в сутки (при АД не ниже 90/50 мм. рт.ст.)

• при шоке дофамин 1,5-5 мкг/кг в 1 минуту

• в более легких случаях алупент 2-4 мл 0,05% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10-20 капель/минуту.

7.Сердечные гликозиды (при отсутствии сочетания тромбоэмболии с отеком легких)

• 1 мл 0,025% раствора дигоксина или

• 1 мл 0,06% раствора коргликона или

• 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы.

8.Антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических осложнений

• цефуроксим 1,5 г внутривенно каждые 8 часов или

• цефтриаксон 1-2 г внутривенно каждые 12-24 часа или

• цефомандол 2 г внутривенно каждые 6 часов или

• цефотаксим 1-2 г внутривенно каждые 4-6 часов

9.Госпитализация в центр сосудистой хирургии,тромбэктомия путем введения через бедренную вену в легочной ствол и легочные артерии под рентгентелевизионным контролем катетера с двойным просветов,баллончиком и чашечным устройством на конце.Эмболэктомия осуществляется всасыванием эмбола в чашечку и обратной тракцией катетера.

Показания к эмболэктомии:

I. Абсолютные:

1 .Тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии.

2.Тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стойкой системной гипотензии,не поддающейся коррекции.

II.Относительные:

тромбоэмболия ветвей легочной артерии при достаточно стабильной гемодинамике большого круга кровообращения и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.