4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

УДК-618.1-089 ББК-57.157

Рязанцев Е. Л., Рязанцев М. Е. Реконструктивно-пластическая хирургия в гинекологии. Учебное пособие для врачей акушеров-гинекологов и хирургов. —

Рязань: 2004. — 145 с, илл. — 67, библ. — 14.

Представлены наиболее распространенные оперативные вмешательства на женских половых органах, выполняемые в гинекологической клинике Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, и направленные не только на реабилитацию специфических функций женского организма, но и на устранение повреждений тазового дна в родах, опущения и выпадения внутренних половых органов, пороков развития половой системы; лечения урогенитальных и ректовагинальных свищей, стрессового недержания мочи и др. Кратко изложена методика предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, последовательность выполнения оперативных вмешательств и профилактика возможных осложнений.

Рецензенты:

В. Н. Серов, академик РАМН, профессор, заместитель директора по науке Центра акушерства-гинекологии и перинаталогии РАМН.

Ю. Б. Кириллов, д. м. н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой хирургических болезней РГМУ им. акад. И. П. Павлова

ISBN 5-85057-399-2

© Рязанцев Е. Л. © Рязанцев М. Е.

Предисловие

Реконструктивно-пластическая хирургия в гинекологии - важный раздел медицинской науки, направленной на реабилитацию всех специфических функций женского организма.

Качественное оперативное лечение позволит устранить страдания больных, вернуть им трудоспособность и радость жизни.

Аномалии развития половой системы, травматические повреждения шейки матки и тазового дна в родах, нарушающие функцию не только половой системы, но и смежных органов, требуют от врача акушера-гинеколога умения оказать этой категории больных квалифицированную хирургическую помощь; необходимость в этих операциях чрезвычайно велика. У лиц старших возрастных групп опущение и выпадение внутренних половых органов, наличие пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищей, резко снижает качество их жизни, сопровождается дисфункцией смежных органов, нарушает их трудоспособность, а в ряде случаев делает их социально нетерпимыми.

Кажущаяся простота и доступность этих операций обманчивы. Врач, который начинает осваивать этот раздел оперативной гинекологии, должен иметь не только хорошие общехирургические навыки, но и быть достаточно ориентирован в анатомии и топографии тазовых органов. Сложность и опасность влагалищных пластических операций обусловлена непосредственной близостью мочевого пузыря, прямой кишки и мочеточников, из-за чего в руках молодого хирурга повреждение этих органов в ходе операции не является редкостью.

В руководствах по оперативной гинекологии (Л. С. Персианинов; С. Н. Давыдов и соавт.; В. И. Кулаков и соавт.) методики выполнения этих операций изложены кратко и почти всюду отсутствуют указания по ведению послеоперационного периода.

Сорокалетний опыт работы гинекологической клиники Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова позволяет нам поделиться опытом и подробно описать методику подготовки больных к реконструктивно-пластическим операциям на шейке и теле матки, стен-ках влагалища и тазовом дне, которые позволили бы врачам не только освоить технику этих оперативных вмешательств, но и избежать осложнений, обеспечивая тем самым благоприятный исход и хорошие отдаленные результаты. С нашей точки зрения, это является очень важным, т. к.

большинство пациенток находится в возрасте 60-70 лет, отягощенные разнообразной соматической патологией при почти полном отсутствии эстрогенного влияния, что снижает интенсивность репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства.

Авторы выражают надежду, что эта книга поможет врачам в освоении очень важного раздела медицины — реконструктивно-пластической хирургии в гинекологии.

Мы с пониманием и благодарностью воспримем все замечания в адрес книги.

Вступление

Врач, приступающий к освоению реконструктивно-пластических операций на стенках влагалища и тазовом дне, должен хорошо представлять механизмы, обеспечивающие нормальное положение матки в малом тазе, особенности иннервации и кровоснабжения внутренних половых органов.

Первым и основным фактором сохранения нормального расположения тазовых органов является целостность тазового дна. Мощный пласт мышц и фасций служит надежной опорой для внутренних половых органов женщины. Плохо ушитый разрыв промежности в родах или врожденное недоразвитие мышц тазового дна, дисплазия соединительной ткани создают благоприятные условия для опущения внутренних половых органов.

Вторым фактором, удерживающим матку в нормальном положении является группа фиксирующих связок (кардинальные, крестцово-маточные, пузырнолобковые и пузырно-маточные), а также клетчатка, окружающая органы малого таза. Третьим фактором является подвешивающий аппарат органа (круглые и широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников). Определенную роль в поддержании нормального положения матки в малом тазе принадлежит отрицательному внутрибрюшному давлению и наличию сил капиллярного сцепления между органами брюшной полости, что обеспечивает их взаимную поддержку.

Систематическое повышение внутрибрюшного давления у лиц тяжелого физического труда при наличии старых разрывов промежности быстро приводит к нарушению нормального расположения матки в малом тазе, запрокидыванию ее кзади. При любой ретродевиации матки создаются неблагоприятные условия для венозного и лимфатического оттока, что также способствует опущению внутренних половых органов. Для установления правильного диагноза и определения объема предполагаемого оперативного вмешательства необходимо четко представлять нормальное положение матки в малом тазе.

За ее нормальное положение принято считать anteversio anteflexio у здоровой половозрелой не беременной и не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении с опорожненным мочевым пузырем и прямой кишкой, когда ее продольная ось совпадает с проводной осью таза; дно ее обращено к лонному сочленению и не выходит за плоскость входа в малый таз, шейка матки

обращена вниз и кзади, но не опускается ниже интерспинальиой линии (linia ossis ischii).

В определении степени опущения внутренних половых органов мы придерживаемся классификации М. С. Малиновского, согласно которой выделяются три степени данной патологии.

1 степень — шейка матки опускается ниже интерспинальиой линии, но не выходит за пределы Бульварного кольца.

2 степень — шейка матки выходит за пределы Бульварного кольца, а тело матки находится па интерспинальиой линии.

3 степень — тело матки и стенки влагалища выходят за пределы Бульварного кольца.

Частой ошибкой в установлении правильного диагноза является нераспознанное удлинение шейки матки. Эта ошибка наиболее часто совершается врачами поликлинического звена, но не является редкостью и у молодых врачей стационара. Для исключения подобной ошибки мы рекомендуем использовать прием, позволяющий более четко определить длину шейки матки при ее элонгации. Сущность его состоит в следующем: пальцами левой руки через марлевую салфетку бережно захватывается влагалищная порция, выступающая.за пределы Бульварного кольца, и максимально низводится. После этого указательным пальцем правой руки, скользя по задней поверхности шейки мягки, пытаемся достигнуть тела матки. Как правило, при элонгированной шейке оно располагается значительно выше интерспинальной линии. Вторым приемом этого исследования является пальпация шейки матки двумя пальцами правой руки через стенки влагалища. Заключительным этапом исследования является зондирование шейки и полости матки пуговчатым маточным зондом. Инструмент должен вводиться без усилий, что у большинства больных позволяет четко зафиксировать момент прохождения внутреннего зева шейки матки. Полученные данные должны быть зафиксированы в истории болезни. Описанный прием позволяет более объективно сформулировать показания к оперативному лечению и правильно определить его объем.

Влагалищные операции у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста могут быть выполнены только мосле окончания очередной менструации (через 5-7 дней) и при I-2 степени чистоты влагалища.

1 степень чистоты — pH 4,0-4,5; в мазке палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия.

2 степень — рН 5,0-5.5; в мазке много клеток плоского эпителия, палочек Дедерлей на меньше, есть другие бактерии и единичные лейкоциты,

3степень — рН 6,0-6,5 (слабо щелочная); влагалищные палочки в небольшом количестве, доминирует анаэробный стрептококк и обильная кокковая флора, большое количество лейкоцитов,

4степень — реакция слабощелочная, палочек Дедерлейна нет, преобладает пестрая бактериальная флора — анаэробные кокки, сардины, бациллы, единичные трихомонады, лейкоциты в очень большом количестве.

Мазки на степень чистоты влагалища берутся в женской консультации по программе общего обследования перед направлением в стационар. Если при поступлении в стационар будут выявлены декубитальные язвы на шейке матки

истенках влагалища, то проводится их лечение, после которого проводится повторный контроль мазков на степень чистоты влагалища.

Раздел 1. Подготовка больных к пластическим операциям на стенках влагалища и тазовом дне

В большинстве наблюдений пластические операции на стенках влагалища и тазовом дне выполняются в климактерическом и постменопаузальном возрасте у лиц, отягощенных соматической патологией. Исходя из этого, в предоперационном периоде они должны в амбулаторных условиях пройти тщательное обследование у терапевта по месту жительства, сделать ЭКГ; осуществить санацию полости рта (лечение и пломбировка кариозных зубов, удаление корней разрушенных зубов) и очагов хронической инфекции. Выявленная соматическая патология подлежит лечению у врачей соответствующего профиля (амбулаторно или стационарно).

Подготовка больной к операции должна начинаться в женской консультации с определения степени чистоты влагалища, состава бактериальной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Примерно за 5-7 дней до госпитализации этим больным рекомендуется щадящая, но калорийная диета с исключением грубой клетчатки (хлеб, свекла, яблоки и т. д.), острых и пряных блюд. Женщина должна следить за функцией кишечника (ежедневное опорожнение). В стационаре больным назначается общий стол без хлеба с ограничением объема принимаемой пищи. За 2 дня до предполагаемой операции назначается слабительное (100 мл 25% раствора сернокислой магнезии или 30 мл касторового масла), а вечером ставится очистительная клизма. Санация

влагалища осуществляется путем ежедневных спринцеваний слабым раствором перманганата калия или ванночек с фурацилином. Если на шейке матки и стенках влагалища имеются пролежни от соприкосновения с одеждой, то после спринцевания и высушивания влагалища марлевыми салфетками в его просвет вводится тампон с 5-10% синтомициновой эмульсией или маслом облепихи (шиповника). Для ускорения эпителизации мы рекомендуем добавлять к используемым препаратам 2 мл 0,1% раствора синестрола или 10-20 тыс. М. Е. фолликулина; можно использовать Овестин — крем. До полной эпителизации пролежней оперативные вмешательства на стенках влагалища проводить не следует.

Исключение составляют лишь пациентки, готовящиеся к трансвагинальной экстирпации матки. По завершении лечения пролежней следует обязательно повторить мазок на степень чистоты влагалища. У женщин старческого возраста назначение эстрогенсодержащих препаратов должно быть крайне осторожным из-за опасности тромбоэмболических осложнений. Особенно это должно касаться лиц с варикозной болезнью нижних конечностей.

Утром в день операции проводится спринцевание влагалища одним из дезинфицирующих растворов, после чего стенки влагалища протираются спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. За 20 минут до подачи в операционную проводится премедикация по назначению врача анестезиолога. В операционную больная доставляется на каталке. Перед подачей в операционную моча выводиться не должна! Наполненный мочевой пузырь служит хорошим ориентиром при отсепаровке лоскута слизистой передней стенки влагалища.

Волосяной покров с наружных гениталий сбривается вдень операции, что предотвращает появление гнойничковой сыпи. Выбор метола хирургической коррекции определяется возрастом женщины, состоянием ее специфических функций и наличием экстрагенитальной патологии. Большинство оперативных вмешательств на стенках влагалища и тазовом дне могут быть выполнено под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0.25% раствором новокаина. Однако решение вопроса о методе обезболивания должно быть согласовано с пациенткой. Врач в ходе беседы с больной в доступной для понимания форме должен объяснить преимущества того или иного метода обезболивания. Если предполагается местная анестезия, то в первую очередь необходимо уточнить у женщины переносит ли она этот препарат и только после этого объяснить ей те ощущения, которые она может испытать в ходе обезболивания и операции. При негативном отношении больной к местному

имеющиеся в полости перегородки. Если имеется возможность, то гнойное отделяемое берется для посева на флору и определения антибиограммы. Полость абсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилином, после чего рыхло заполняется турундой, смоченной в 10% растворе натрия хлорида. Первые 2-3 дня турунды меняются ежедневно, а после прекращения гнойного отделяемого в полость абсцесса вводится турунда с линиментом по Вишневскому или левомеколем. До определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам антибактериальная терапия не назначается.

На 5-6 день больная может быть выписана на амбулаторное долечивание. Мы не рекомендуем вскрывать абсцесс бар-юл и новой железы со стороны преддверия влагалища, т. к. появление рубца на месте разреза может создавать в дальнейшем дискомфорт при половой жизни.

Операция при ложном бартолините

При ложном абсцессе большой железы преддверия влагалища показано создание новою выводного протока. Эта операция носит название «марсупиализация». Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией в следующей последовательности: со стороны преддверия влагалища над наиболее выбухающим полюсом псевдоабсцесса выкраивается овальной формы лоскут кожи размером 1,5 х 1,0 см.

В капсуле железы иссекается отверстие несколько меньших размеров. По краям отверстия капсула надсекается в четырех местах (на 13, 16, 19, и 22 часах), после чего края капсулы подшиваются к коже узловыми кетгутовыми швами. Полость псевдоабсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилином. Антибиотикотерапия назначается по показаниям и только после получения анализов на флору и чувствительность к антибиотикам.