4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е
.pdf
кетгутом. Lash (1963) предложил иссекать участок передней стенки шейки матки от наружного зева до истмуса, но без вхождения в цервикальный канал с последующим наложением швов. Эти операции не нашли широкого применения из-за опасности разрыва шейки матки по рубцу в родах.
Операции при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности
Операция А. И. Любимовой
Эта операция выполняется под местной пресакральной анестезией 0,25% раствором новокаина, но предпочтительнее внутривенный кетаминовый наркоз. Шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал, фиксируется за переднюю губу парой пулевых щипцов и низводится к преддверию влагалища. Если пролабирует плодный пузырь, то он бережно заправляется маленьким марлевым тупфером в глубину цервикального канала.
Рис. 9. Операция А. И. Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности а — передняя губа шейки матки захвачена пулевыми щитками, шейка низведена книзу и кзади, в переднем своде наложен второй шелковый шов на уровне первого; б — свободный конец нити
медной проволоки перемещен в передний свод и фиксирован здесь с помощью шелкового шва; в — свободные концы проволочной нити затянуты и завязаны тремя узлами; г. — вид шейки после наложения кругового шва
Шейку матки приподнимают вверх, после чего под контролем пальца на нее накладывается узловой капроновый шов на уровне прикрепления крестцовоматочных связок для фиксации медной проволоки сечением 0,2-0,3 мм. Проволока должна быть заключена в полиэтиленовую трубочку. После этого шейка матки смещается вниз и кзади; второй шов накладывается в переднем своде влагалища на том же уровне. Оба шва поочередно завязываются над проволокой. Завершающим этапом операции является завязывание проволоки на три узла. При этом просвет цервикального канала суживается, примерно, до 4 размера расширителей Гегара.
Вместо проволоки, которую очень трудно завязывать в глубине влагалища, мы используем толстую капроновую нить. После наложения шва больная на каталке доставляется в палату и укладывается на кровать с приподнятым ножным концом. В последующие дни ей назначаются спазмолитики, внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния по 5 мл.
Вставать с постели и ходить разрешается с 3 дня при отсутствии возбудимости матки. В некоторых лечебных учреждениях применяется модифицированный вариант этой операции, заключающийся в наложении П- образного шва на шейку матки путем проведения прочной капроновой нити через толщу шейки матки несколько ниже внутреннего зева. При этом сначала прокалывается правая стенка шейки матки в направлении спереди назад, а затем левая стенка в обратном направлении. Нить завязывается в переднем своде влагалища.
Концы нитей срезаются на расстоянии 4-5 см над узлом. Этот шов снимается в родильном доме с началом родовой деятельности. Частым и нежелательным осложнением при использовании этой модификации операции являются:
1.вхождение иглой в канал шейки матки;
2.образование свищевого отверстия на шейке матки;
3.деструкция шейки матки в результате нарушения питания;
4.разрыв шейки матки в родах.
Операция Сценди
Эта операция проста в исполнении, но малоэффективна. Сущность операции заключается в иссечении ободка ткани вокруг наружного отверстия канала шейки матки шириной 1,5-2 см с последующим наложением узловых кетгутовых швов.
Исходом этой операции является сращение передней и задней губы шейки матки. Перед родами производится рассечение образовавшегося рубца.
в
Рис. 10. Операция Сценди при истмико-цервикалъной недостаточности а - шейка матки перед иссечением ободка слизистой вокруг
наружного отверстия канала шейки матки; б-наложены кетгутовые швы; в - вид шейки матки после наложения швов
Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности
Операция показана при наличии трех и более самопроизвольных выкидышей позднего срока (16-22 недели) в анамнезе и неэффективности терапии, направленной на сохранение беременности. Диагноз истмикоцервикальной недостаточности у беременной может быть установлен при УЗИ, а вне беременности лучше использовать рентгено-цервикографию. Оптимальным для выполнения этой операции сроком является 10-15 недель. Она может быть произведена и в более поздние сроки, но это сопряжено с
большими трудностями из-за затрудненного смещения шейки матки к преддверию влагалища.
Операция выполняется, как правило, под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина (8 капель на 200 мл новокаина). Лучше производить циркулярную инфильтрацию шейки матки, а не только зоны предполагаемых разрезов. Если операция выполняется под внутривенным обезболиванием кетамином, то в зону разрезов можно вводить изотонический раствор натрия хлорида с адреналином для снижения кровоточивости тканей.
Операция начинается с подготовки операционного поля дезинфицирующими растворами, после чего шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал и фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами или лигатурами-держалками. Тракциями за пулевые щипцы вниз и кпереди шейка низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Ассистент при этом сильно оттягивает заднюю стенку влагалища зеркалом Симпса.
На задней стенке шейки матки ближе к внутреннему зеву производится поперечный разрез через все слои слизистой оболочки длиной 3-4 см. Делать это следует с большой осторожностью из-за опасности вскрыть маточнопрямокишечное углубление. Если это произошло, то необходимо срочно ушить образовавшееся отверстие узловыми кетгутовыми швами.
Кровоточащая рана прикрывается стерильной марлевой салфеткой, после чего потягиванием за пулевые щипцы книзу обнажается передний свод влагалища. Разрез, как и на задней стенке, проводится через все слои на том же уровне. Стенка
Рис. 11. Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности а - на шейку матки наложены лигатуры-держалки. Пунктиром обозначена линия
разреза задней стенки; б - разрез слизистой влагалища через все слои; в - пунктиром обозначена линия разреза на передней стенке влагалища; г - разрез слизистой передней стенки влагалища через все слои
Рис. 11. (Продолжение)
д - отсепаровка и смещение мочевого пузыря вверх; е - проведение мерсиленовой ленты или прочных капроновых нитей начинается из нижнего разреза (слева); ж - завершение проведения ленты вокруг шейки матки; з - схема положения ленты на шейке матки. Она проходит под питающими сосудами; и - швы на передней стенке влагалища; к - швы на задней стенке влагалища и концы мерсиленовой нити
мочевого пузыря тупфером смещается вверх. После этого с помощью иглы Дешана (или большой режущей иглы с широким ушком) двойная капроновая нить большого сечения проводится в следующей последовательности:
1.вкол иглы начинается из правого угла передней стенки, при этом конец иглы должен продвигаться строго по боковой поверхности шейки матки (но не вкалываться в нее) что позволяет избежать ранения питающих сосудов. Продвижение конца иглы необходимо контролировать пальцем левой руки из нижнего разреза;
2.проведенные лигатуры снова заправляются в иглу и проводятся снизу вверх из левого угла нижнего разреза.
После этого в канал шейки матки осторожно вводится расширитель Гегара
№6, и над ним лигатуры завязываются без чрезмерных усилий на 4 узла. Концы нитей обрезаются в 4-5 см над узлом. Лучше, если нити перед рассечением будут объединены узлом в 5 см от первого.
На стенки влагалища накладываются восьмиобразные кетгутовые швы, дающие лучший гемостатический эффект. Можно использовать и непрерывный
кетгутовый шов по Ривердену. В первые 3-4 дня швы во влагалище обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия.
После наложения шва по Широдкару пациентка должна находиться в стационаре не менее 10 дней на полупостельном режиме. Через 20 дней она может приступить к работе. Сексуальная жизнь разрешается через месяц после операции, но при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.
Рассечение шва производится в родильном доме за 3-4 дня до предполагаемого срока родов или непосредственно при поступлении на родоразрешение. Для этого шейка матки обнажается с помощью зеркал, концы нитей захватываются инструментом и подтягиваются вниз до появления узла, после чего нити пересекаются ножницами под узлом. Кроме капрона для выполнения этой операции во многих клиниках используется летиленлавсановая или мерсиленовая лента.
Используя данную методику при лечении истмико-цервикальной недостаточности на протяжении многих лет. мы не имели никаких осложнений. Мы смогли убедиться в том, что правильно выполненная операция Широдкара не нарушает питания влагалищной порции шейки матки.
Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру)
Операция выполняется при травматической деформации шейки матки после родов, её элонгации, хроническом эндоцервикозе, эрозированном эктропионе и дисплазии эпителия шейки матки. В качестве обезболивания используется циркулярная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина с предварительной двусторонней блокадой пудендальных нервов. Последняя выполняется для предотвращения болевых ощущений при случайном уколе иглой стенки влагалища. В этих же целях в нашей клинике проводится инфильтрация новокаином малых половых губ и области клитора.
Последовательность выполнения операции: после обработки операционного поля йодонатом и проведения анестезии, шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, после чего низводится за пределы вульварного конца. Полость матки зондируется пуговчатым маточным зондом. В ходе этого исследования определяется и длина шейки матки. После циркулярной инфильтрационной анестезии на уровне влагалищных сводов, производится расширение канала шейки матки расширителями Гегара до № 10-11. Разрез по боковым стенкам шейки матки
может быть произведен ножницами или скальпелем. Значительного кровотечения при этом не наблюдается.
Отсечение шейки матки лучше начинать с ее задней губы со стороны слизистой канала шейки матки. Острие скальпеля должно быть направлено косо вверх, а глубина разреза составлять одну треть толщины задней губы. Второй разрез проводится со стороны влагалищной поверхности вниз до соединени я с первым.
При этом получается клиновидное углубление. Швы накладываются сразу после отсечения. Они сначала проводятся через слизистую цервикального канала и толщу внутреннего лоскута с обязательным захватом дна разреза, затем через наружный лоскут с выколом на поверхность шейки матки. Мы рекомендуем сначала наложить все швы (3-4) и только после этого приступить к их завязыванию. Это обеспечивает контролируемое зрением захватывание дна раны. Лигатуры после завязывания не срезаются, а некоторое время служат держалками.
Рис. 12. Клиновидная ампутация шейки матки при хроническом эндоцервикозе и травматической деформации органа а — фиксация передней и
задней губ шейки матки пулевыми щитками; б, в — иссечение клиновидных кусочков ткани из передней и задней губ шейки матки; г, д- формирование губ шейки матки наложением узловых в икр иловых швов; е — наложение швов на боковые разрезы.
Аналогичным образом выполняется операция и на передней губе шейки матки. На боковые раневые поверхности с обеих сторон следует наложить по 2- 3 узловых кетгутовых (викриловых) шва и только после этого могут быть срезаны лигатуры-держалки.
Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата погружается надавливанием турунды в просвет влагалища. После этого проводится катетеризация мочевого пузыря, и больная на каталке доставляется в палату. Со вторых суток послеоперационного периода швы на шейке матки обрабатываются 5% раствором перманганата калия. Антибактериальная терапия назначается только по показаниям. Они могут быть выписаны из стационара после получения результата гистологического исследования удаленных фрагментов шейки матки.
Конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу
Показания к её выполнению те же, что и при предыдущей операции. Это может быть низкая ампутация, средняя или высокая, что зависит от характера выявленного патологического процесса. Последовательность выполнения операции: после подготовки операционного поля и пудендальной анестезии шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов за её переднюю губу и низводится за Бульварное кольцо. Пуговчатым маточным зондом определяется длина шейки матки до внутреннего зева. Это очень важно, т. к. ампутация не должна производиться на уровне внутреннего зева и тем более выше него.
Циркулярная анестезия новокаином производится на уровне влагалищных сводов. После 2-3 минутного выжидания цер-викальный канал расширяется расширителями Гегара до 10-11 номера. Использование половинчатых номеров при этом является обязательным!
При низкой ампутации шейки матки циркулярный разрез производится на 1,5-2 см выше наружного зева.
Если он выполнен правильно, то края слизистой должны разойтись на 0,5- 0,8 см. Первым пальцем правой руки, обернутым марлевой салфеткой,
слизистая шейки матки смещается вверх не более чем на 2 см. На боковые поверхности шейки матки накладывается по одному кетгутовому (викриловому) узловому шву, что обеспечивает хороший гемостаз при выполнении операции. При наложении этих швов не следует прокалывать иглой ткань шейки матки, т. к. различия в плотности лигируемых тканей, может не обеспечить надежного сдавливания питающих сосудов при завязывании нитей.
Рис. 14. Схема формирования шейки матки после конусовидной ее ампутации по методике Л.А. Немцовой
Ампутация шейки матки производится круговыми движениями скальпеля, острие которого должно быть направлено в сторону цервикального канала и вверх. Как только сверху будет вскрыт цервикальный канал, одни пулевые щипцы следует переложить на иссеченную переднюю губу, после чего завершить иссечение всего конуса. Вторые пулевые щипцы перекладываются на заднюю губу. Формирование шейки матки можно начинать после обшивания кровоточащих сосудов тонким кетгутом или викрилом. Это выполняется следующим образом: хирургическим пинцетом приподнимается слизистая передней стенки шейки матки и, под контролем зрения, крепкой крутоизогнутой режущей иглой прокалывается ткань шейки матки в 1,5-2 см от края слизистой с выколом в цервикальный. Нить протягивается на 8-10 см, после чего в 0,3-0,5 см от края слизистой делается «П» — образный прокол, а