4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

При наличии глубокого маточно-прямокишечного углубления целесообразно сочетать эту операцию с наложением ряда кисетных швов из тонкого капрона или викрила. Лучше сначала наложить все швы и только после этого их завязать. При этом необходимо помнить о близости прямой кишки и мочеточников. Игла должна прокалывать только брюшину; а ее продвижениехорошо контролироваться зрением. После облитерации заднего дугласова пространства можно приступить к зашиванию передней брюшной стенки. Перед полным закрытием брюшины ассистент должен ввести палец между маткой и передней брюшной стенкой, а хирург тем временем завязывает первую лигатуру на апоневрозе. Это является профилактикой ущемления петли кишки.

Вторую лигатуру можно завязать после полного ушивания брюшины и соединения прямых мышц. Послеоперационный период ведется как при любой операции на стенках влагалища и тазовом дне.

Рис. 30. Схема истмической гистеропексии из разрезано Пфан-ненштилю в модификации Н. П. Романовской 1 — тело матки; 2 — нижний край апоневроза передней брюшной стенки; 3 — швы в области перешейка матки

Операция вентрофиксации матки

а) Модификация Н. П. Романовской.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Она не может считаться самостоятельным оперативным вмешательством, т.к. не устраняет основной патологии — несостоятельности мышц тазового дна; выполняется только у пациенток старших возрастных групп (65 лет и старше) с сохраненной

половой функцией. Показанием к её выполнению является опущение внутренних половых органов II и III степеней (по М. С. Малиновскому). Эта операция может быть выполнена в двух модификациях: по Н. П. Романовской и по Кохеру. Наша клиника отдает предпочтение первой из них. Сущность модификации Н. П. Романовской заключается в следующем: вхождение в брюшную полость осуществляется разрезом по Пфанненштилю. Верхний край кожи захватывается хирургическим

Рис. 31. Вентрофиксация матки по Н. П. Романовской (изразреза по Пфанненштилю)

1 — швы проведены через верхний край апоневроза передней брюшной стенки и переднюю стенку матки; 2 — верхний край апоневроза передней брюшной стенки; 3 — подкожно-жировая клетчатка нижнего края разреза

пинцетом и приподнимается вверх. Подкожно-жировая клетчатка отделяется от апоневроза скальпелем в сторону пупка на 7-8 см. Верхний край кожи фиксируется к передней брюшной стенке узловым капроновым швом. Апоневроз рассекается в поперечном направлении и острым путем отсепаровывается в сторону пупка. Кровоточащие перфорантные артерии сразу же следует лигировать методом обшивания. Мышцы по средней линии разводятся тупо, брюшина рассекается в продольном направлении. Хирург правой рукой входит в полость малого таза, захватывает матку и выводит её в рану, после чего тщательно осматриваются придатки и верхний отдел брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается прошивание тела матки капроновыми швами. Швы должны глубоко погружаться в миометрий, но не проникать в

полость матки. Первый фиксационный шов накладывается в области дна, после чего каждая из нитей проводится через брюшину, мышцы и выкалываются в 1,5-2 см друг от друга на апоневрозе ближе к пупку. Последующие швы проводятся через переднюю стенку матки с интервалом 1,0-1,5 см и выводятся на апоневроз на расстоянии 2 см от первого из них (всего 4-5 швов).

Ушивание брюшины начинается с верхнего угла разреза и после 2-3 непрерывных швов завязывается первый фиксационный шов. Перед его затягиванием ассистент помещает свой палец между телом матки и брюшиной, что предотвращает ущемление петли кишки или сальника. Последний шов на брюшину накладывается после завязывания последнего фиксационного шва. В отличие от модификации Кохера матка остается в брюшной полости. Последующее ушивание брюшной стенки производится по общепринятой методике. Если позволяет общесоматический статус, то первым этапом этой операции является пластика стенок влагалища и мышц тазового дна. Обычно общая продолжительность комбинированной операции не превышает 1,5 часа и относительно легко переносится большинством пациенток. Если соматическое состояние не позволяет выполнить операцию на стенках влагалища и тазовом дне одномоментно, то мы пытались отсрочить второй этап оперативного вмешательства на 4-6 месяцев, однако большинство пациенток отказывалось от повторной госпитализации и оперативного лечения.

Модификация Кохера

Вентрофиксация матки по Кохеру практически ни кем не применяется. В нашей стране чаще выполняется модификация операции Кохера-Леопольда- Черни. Эта операция выполняется как дополнение к пластике стенок влагалища и мышц тазового дна из нижнесрединного разреза. Хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку и выводит её в рану. На дно матки накладывается капроновая лигатура — держалка, после чего проводится осмотр придатков матки и верхнего отдела брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается ушивание брюшины с верхнего угла разреза. Ассистент удерживает матку в приподнятом состоянии, а хирург продолжает шить брюшину непрерывным кетгутовым швом. К матке брюшина подшивается на уровне собственных связок яичников и завершается этот шов в

нижнем углу раны. С другой стороны брюшина фиксируется к матке узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз наклады-

Рис. 32. Комбинация методов вентрофиксации по Кохеру-Леополъду-Черни ваются прочные узловые капроновые швы. Сначала прошивается апоневроз с одной стороны, затем — тело матки без захвата эндометрия и апоневроз

противоположной стороны. Всего накладывается 4-5 таких швов. Оставшиеся участки апоневроза можно ушить узловыми швами из кетгута, но мы отдаем предпочтение более прочным шовным материалам (викрил с мет-ричностью «О» или капрон). Непременным условием второго этапа операции является тщательный гемостаз.

Операции иссечения продольной и поперечной перегородок влагалища Продольная перегородка влагалища часто сопутствует удвоению матки.

Наибольшие осложнения при данной патологии могут возникнуть в течение родового акта и особенно, если удвоенные матки имеют общую шейку или одна из них открывается в частично аплазированное влагалище. Операция выполняется под местной анестезией или в сочетании с кетамино-

Рис. 33. Иссечение продольной перегородки влагалища при аномалии развития

а — вид влагалища до операции; б — вид влагалища после удаления перегородки

вым наркозом. По завершении анестезии в оба влагалища вводятся ложкообразные зеркала и оттягиваются книзу Иссечение перегородки следует начинать с задней стенки. На перегородку накладывается два прямых крепких зажима на расстоянии 0,8-1,0 см от стенки влагалища. Более близкое наложение зажимов представляет значительную опасное 1ь ранения соседних органов при наложении швов. Кровоточащие участки обшиваются восьмиобразными кетгутовыми или викриловыми швами метричностью «3-0». Попеременное перекладывание зажимов и подтягивание их в сторону преддверия влагалища облегчает иссечение перегородки в глубине влагалища. Аналогичным образом иссекается перегородка и из передней стенки влагал ища.

Поперечная перегородка влагалища чаще всего располагается на границе нижней и средней трети органа. Наличие перегородки препятствует нормальной половой жизни и оттоку менструальной крови. При полной поперечной перегородке может возникнуть гематокольпос, гематометра и даже гематосальпинкс. Иссечение перегородки осуществляется циркулярным разрезом по нижнему краю ее. Облегчение проведения операции может быть достигнуто предварительным рассечением перегородки на 14, 16, 20 и 22 часах (по циферблату). По мере иссечения перегородки накладываются восьмиобразные кетгу-товые швы. Возможным осложнением после этой операции может быть стенозирующее рубцевание. В целях профилактики этого осложнения рекомендуется начать регулярную половую жизнь через две недели после операции.

Экстирпация матки влагалищным доступом

Показанием к операции служит полное выпадение внутренних половых органов у женщин пожилого возраста при наличии патологии в матке (миома матки, рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии).

Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания (местная инфильтрационная и проводниковая анестезия, эндотрахеальный закиснокислородный наркоз, перидуральная анестезия). Выбор метода обезболивания зависит не только от переносимости обезболивающих препаратов, но и от согласия пациентки на тот или иной метод обезболивания, предоперационная подготовка ни чем не отличается от других операций на стенках влагалища и тазовом дне.

В операции принимают участие: хирург, два ассистента, операционная сестра и анестезиологическая бригада. Прочная связь с одной из периферических вен осуществляется до начала операции, а в ходе её производится медленная инфузия кристаллоидных растворов.

После обработки наружных половых органов и стенок влагалища одним из дезинфицирующих растворов, операционное поле защищается стерильным бельем, после чего можно приступить к обезболиванию. Если пациентка оперируется под эндотрахеальным наркозом или перидуральной анестезией, то начальным этапом операции является фиксация малых половых губ к внутренней поверхности бедер узловыми капроновыми швами. Это в значительной степени облегчает дальнейшую работу ассистентов и снижает

травматизацию наружных половых органов. После наложения на шейку матки пары пулевых щипцов, стенки влагалища необходимо еще раз обработать дезинфицирующими растворами. Плавным потягиванием за пулевые щипцы стенки влагалища извлекаются за пределы половой щели, после чего инструмент передается в руки ассистентов, а хирург приступает к инфильтрации стенок влагалища физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением 8 капель адреналина на каждые 200 мл раствора. Это делается для уменьшения кровоточивости тканей. Если же операция выполняется под местным обезболиванием, то адреналин добавляется в новокаин не только для уменьшения кровоточивости, но и для пролонгирования действия анестетика.

Наряду с использованием местной анестезии мы часто комбинируем с внутривенным кетаминовым наркозом.

Начальный этап самой операции ничем не отличается от операции Дональда (манчестерская операция). После того как смещен вверх мочевой пузырь, рассечен и лигирован нижний отдел кардинальных связок, последние плавным надавливанием марлевого тупфера несколько смещаются вверх, что делает более доступным клеммирование и рассечение маточной артерии и вен. В отличие от «манчестерской операции» клеммы на сосудистые пучки следует накладывать параллельно шейке матки таким образом, чтобы их концы соскальзывали с ее боковой поверхности. Рассеченные сосуды лигируются викрилом с метричностъю «О» или «1» или капроном. Если операция выполняется под инфильтрационной анестезией, то перед рассечением брюшины пузырно-маточной складки, необходимо её обезболить введением 2040 мл новокаина, Вкол иглы должен быть очень поверхностным, а срез иглы должен быть обращен к брюшине. Новокаин дополнительно вводится по ходу крупных сосудов и под мочевой пузырь. После этого брюшина пузырноматочной складки захватывается и приподнимается хирургическим пинцетом. Брюшина рассекается ножницами в поперечном направлении. При этом концы тупоконечных ножниц должны быть направлены на тело матки. Верхний край брюшины прошивается капроновой лигатурой-держалкой и приподнимается вверх, после чего брюшина рассекается в боковом направлении до ребра матки. Через образовавшееся отверстие в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга и проводится до дна матки. Вывести матку из брюшной полости можно с помощью специального крючка или попеременным захватыванием пулевыми щипцами, как это было описано в разделе «интерпозиция матки по Александрову».

Для облегчения выведения матки в рану шейка матки с наложенными на нее пулевыми щипцами погружается в просвет влагалища. Если используется инфильтрационная анестезия новокаином, то после выведения матки в рану необходимо ввести новокаин по ходу широкой и круглой связок матки, по ходу собственных связок яичников и маточных труб. Удерживая тело матки инструментом, снова низводится за пределы влагалища шейка матки и вводится анестетик под брюшину заднего дугласова пространства. После этого проводится тщательная пальпация области придатков матки с обеих сторон. Завершающим этапом удаления матки является клеммирование, рассечение и лигирование связочного аппарата органа и питающих сосудов. Для клеммирования лучше использовать прочные кровоостанавливающие зажимы. Первоначально клемма накладывается со стороны заднего дугласова пространства. Выполняется это под контролем второго пальца левой руки хирурга, введенного в позадиматочное углубление.

Раскрытой браншей зажима прокалывается брюшина позади маточ но го углубления, после чего зажим продвигается

Рис, 35. Влагалищная экстирпация матки (по В. И. Кулакову)

а — задняя кольпотомия; б — матка выведена через переднее колыютомиое отверстие; в — клеммирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки матки с левой стороны; г. — клеммироваиные образования рассечены. Пересечен крупный сосудистый пучок слева; д — клеммированы крестцово-маточные связки, культи связок фиксированы к стенкам влагалища; е

— перитонизащш с экстраперитонеальным оставлением культей; ж — соединение между собой культей кардинальных связок и швы на слизистую влагалища

вверх и защелкивается у ребра матки. Второй зажим накладывается навстречу первому и захватывает ранее перечисленные связки. Лучше, если концы зажимов заходят один за другой, что обеспечивает надежное клеммирование сосудов. Одновременно следует наложить зажимы и с другой стороны и только после этого приступить к отсечению матки. В процессе её удаления не следует тянуть за наложенные зажимы, т.к. их соскальзывание может повлечь за собой кровотечение в брюшную полость и необходимость чревосечения. Для лигирования рассеченных тканей мы предпочитаем использовать метод обшивания тканей капроном или викрилом с метричностью «О» или «1». Необходимо помнить, что при обшивании культей связок и маточных труб каждая из них должна быть подхвачена иглой. При затягивании лигатур ассистенты не должны резко разжимать клемму из-за опасности выскальзывания тканей и последующего кровотечения.

Клемма должна разжиматься медленно по мере затягивания лигатуры. После завязывания лигатуры не срезаются, а берутся на зажимы Пеана и фиксируются к белью операционного поля. Мелкие кровоточащие сосуды необходимо обшить тонким викрилом или кетгутом. От надежности гемостаза во многом зависит течение послеоперационного периода и успех операции в целом. Перитонизация брюшной полости осуществляется путем наложения кисетного кетгутового шва. Для этого ассистенты натягивают книзу лигатуры культей связок, а хирург накладывает кисетный шов таким образом, чтобы культи связок оказались вне брюшной полости. При наложении перитонизационного шва хирург должен отчетливо видеть иглу под брюшиной, что является профилактикой ранения смежных органов и сосудов связочного аппарата. После завязывания перитонизационного шва лигатуры не срезаются, а их концы выводятся на слизистую влагалища заднего свода и захватываются зажимом Пеана. Культи рассеченного связочного аппарата правой и левой стороны сшиваются между собой 2-3 швами из прочного кетгута. Для этого ассистенты потягиванием за концы лигатур смещают связки книзу; а хирург накладывает указанные швы.

После завязывания лигатур их концы выводятся на слизистую влагалища и берутся на зажимы.

Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции по ранее описанной методике. Слизистая влагалища может быть ушита узловыми кетгутовыми (викриловыми) швами или непрерывным викриловым швом по