4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

Для этих целей лучше использовать крепкую режущую иглу средних размеров и изгиба.

Первый вкол делается в 2 см от края слизистой переднего свода влагалища и в 0,5 см от шва на передней стенке влагалища. Игла проводится через всю толщу передней стенки шейки матки с вы колом в цервикальный канал. После этого нить протягивается, и игла вкалывается в слизистую переднего свода на расстоянии 2-3 мм от края. Стежковые швы (3-4) направляются в сторону бокового свода. Затем игла вкалывается со стороны канала шейки матки и выкалывается на отсеченную поверхность в 0,5 см от края, после чего край слизистой переднего свода влагалища приподнимается пинцетом и игла выкалывается в месте первого вкола. Концы нитей берутся на зажим. Последовательно накладывается ещё три аналогичных шва и только после этого можно приступить к завязыванию нитей. Для этого нити первого шва берутся в руки и попеременным потягиванием способствуют сближению слизистой влагалищного свода и слизистой канала шейки матки. Делается однократный перехлест лигатур. Поочередно аналогичные действия выполняются и с остальными швами, а затем обе пары лигатур связываются между собой в переднем и заднем сводах влагалища.

Лигатуры срезаются, шейка матки погружается в просвет влагалища и обрабатывается йодонатом. Моча выводится катетером.

Пластика мышц тазового дна выполняется по вышеописанной методике.

Срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра -Лефора)

Эта операция может быть выполнена у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью. Технически срединная кольпоррафия не представляет больших трудностей. В плане клинического обследования эти больные, кроме стандартного лабораторного обследования нуждаются в аспирационной биопсии эндометрия. И особенно это необходимо для пациенток, в анамнезе у которых имеется указание на кровяные выделения из влагалища в постменопаузе.

Операция выполняется, как правило, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,25% раствором новокаина. Как и при всех других влагалищных операциях, обезболивание должно начинаться с блокады пудендальных нервов. После этого шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов и вместе со стенками влагалища выводится

за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются йодонатом, после чего проводится инфильтрация передней и задней стенок новокаином с адреналином. При этом инъекционная игла своим срезом должна быть обращена к слизистой влагалища, а глубина вкалывания не должна превышать 3 мм. По завершении обезболивания на передней стенке влагалища в 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала проводится поперечный разрез слизистой влагалища длиной 3-4 см. Второй поперечный разрез проводится на 2 см выше наружного отверстия канала шейки матки, а его длина не должна превышать 2 см. Концы поперечных разрезов с обеих сторон соединяются между собой, образуя фигуру опрокинутой трапеции. Если разрезы выполнены правильно, то их края должны разойтись между собой на 5- 8 мм. Нижний край верхнего поперечного разреза слизистой влагалища захватывается парой зажимов Пеана, натягивается книзу на подставленный под лоскут второй палец левой руки хирурга. В большинстве наблюдений лоскут легко смещается вниз без значительного кровотечения. При плохом отделении лоскута необходимо подсекать скальпелем соединительнотканные волокна.

Аналогичным образом ограничивается лоскут на задней стенке влагалища. Одинаковый размер лоскутов достигается замером с помощью рукоятки скальпеля. Симметрия раневых поверхностей облегчает в дальнейшем их сшивание. Отсепаровка заднего лоскута слизистой влагалища несколько затруднена тем, что ее выполнение приходится начинать в неудобном положении — снизу вверх. Успех операции и гладкое течение послеоперационного периода полностью зависит от тщательности гемостаза. Кровоточащие сосуды лучше сразу осторожно обшить тонким викрилом (4-0; 5- 0). По завершении гемостаза можно приступить к сшиванию раневых поверхностей стенок влагалища. Начинать этот этап операции следует с наложения швов из викрила или полисорба (метричностью 4-5-0) на тонкой атравматичной игле. При их отсутствии для этого может быть использован тонкий кетгут на тонкой круглой игле, что предотвращает образования полостей

для раневого секрета и крови.

Нельзя забывать о близости мочевого пузыря и прямой кишки, поэтому соединяющие швы должны накладываться очень поверхностно. Последними накладываются швы на верхние поперечные разрезы; завязываются поочередно, но лигатуры не срезаются, а некоторое время используются в качестве держалок. Завершает этот этап операции катетеризация мочевого пузыря. Наша клиника считает целесообразным дополнять срединную кольпоррафию пластикой мышц тазового дна по вышеописанной методике. В результате этой операции образуются два латеральных канала шириной около 1,5 см, что вполне обеспечивает отток раневого секрета. Со вторых суток послеоперационного периода латеральные каналы один раз в сутки обрабатываются 5% раствором калия перманганата.

Операция везико-вагинальной интерпозиции матки (по Александрову)

Эта операция может быть выполнена у женщин старшего репродуктивного возраста, завершивших генеративную функцию и в пременопаузальном периоде при II степени опущения внутренних половых органов (по М. С. Малиновскому), сопровождающегося нарушением функции мочевого пузыря (частичное недержание мочи). Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, но мы отдаем предпочтение эндотрахеальному закиснокислородному наркозу. В целях уменьшения кровоточивости передняя стенка влагалища инфильтрируется изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином.

После подготовки операционного поля стенки влагалища и наружные половые органы обрабатываются йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Шейка матки обнажается влагалищными зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и плавным потягиванием выводится за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются дезинфицирующими растворами, после чего передняя стенка влагалища инфильтрируется физиологическим раствором натрия хлорида с адреналином

(40-50 мл).

После этого на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала стенка влагалища захватывается зажимом Кохера, выкраивается лоскут слизистой продолговато-овальной формы с максимальной шириной 2,5-3,0 см.

При этом нижний конец разреза заканчивается в 2 см от края шейки матки. Лоскутслизистой захватывается у верхнего утла зажимом Пеана и отсепаровывается книзу острым путем. Под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл физраствора, после чего она осторожно рассекается скользящим движением брюшка скальпеля. Ориентиром правильно выполненного разреза пред пузырной фасции является «блестящая» поверхность стенки мочевого пузыря и истечение введенного под фасцию раствора. В полученный разрез вводятся бранили изогнутых препаровочных ножниц, и попеременным их разведением фасция отслаивается в сторону наружного отверстии мочеиспускательного канала. Рассечение фасции осуществляется над тыльной стороной введенного под неё пинцета. Аналогичным образом фасция рассекается и в нижнем направлении. Края фасции захватываются двумя зажимами Пеана и передаются в руки ассистентов. Подсекая ножницами соединительно-тканные волокна, фасция отделяется от мочевого пузыря в стороны. Пузырно-маточные связки рассекаются между зажимами и лигируются тонким кетгутом или викрилом. Мочевой пузырь скатывающими движениями первого пальца правой руки хирурга, обернутого марлевой салфеткой, смещается вверх до обнажения брюшины пузырно-маточной складки. Последняя захватывается хирургическим пинцетом приподнимается вверх и рассекается ножницами в поперечном направлении. Разрез продлевается в обе стороны до ребра матки. Следующим этапом операции является выведение матки в рану.

Рис. 27. Операция везико-вагинальной интерпозиции матки а — тело матки выведено через переднее колъпотомное отверстие; б — брюшина пузырноматочной складки подшита к задней поверхности матки на уровне собственных связок яичников; в — матка погружена в колъпотомное отверстие, а мочевой пузырь при этом оказался на дне матки; г. — подшивание матки к передней стенке влагалища

Через отверстие в брюшине в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга. Это выполняется скользящим движением по передней поверхности матки, что дает возможность пропальпировать не только матку, но и область ее придатков. После этого палец перемещается на дно матки. Специальный крючок проводится под пальцем в сторону дна матки. Его головка продвигается в горизонтальной плоскости.

Достигнув дна матки, головка крючка переводится в вертикальную плоскость и надавливанием пальца погружается в миометрий. Перед тракцией

крючка шейка матки надавливанием на пулевые щипцы погружается в глубину влагалища, а крючок извлекает тело матки в рану.

Если специальный крючок отсутствует, то извлечение матки можно произвести попеременным наложением пулевых щипцов на переднюю поверхность матки. Брюшина пузырно-маточной складки подшивается к задней поверхности матки на уровне прикрепления собственных связок яичников узловыми викриловыми швами.

Эта операция у женщин старшего репродуктивного возраста должна сопровождаться стерилизацией, которая в нашей клинике производится методом иссечения маточных отделов труб. Завершив стерилизацию, надавливанием на переднюю стенку матка погружается в рану. При этом мочевой пузырь приподнимается на дно матки. Более низкое подшивание брюшины к задней стенке матки в послеоперационном периоде может привести не только к стойким дизурическим расстройствам, но даже к нарушению питания стенки мочевого пузыря. Перед пластикой предпузырной фасции необходимо провести тщательный гемостаз, после которого передняя стенка матки должна быть обработана йодонатом или спиртом, что обеспечивает более прочный слипчивый процесс между маткой и предпузырной фасцией.

Передняя стенка матки глубоко, но без вхождения в полость, прошивается кетгутом или викрилом, начиная от дна её, после этого концы лигатур проводятся через предпузырную фасцию и выкалываются на слизистую влагалища в 0,5 см от края. Всего накладывается 4-6 швов, но лигатуры правой и левой стороны не завязываются, а берутся на зажимы. Пластика предпузырной фасции выполняется по типу дубликатуры. В результате этого края слизистой влагалища сближаются между собой и сшиваются узловыми викриловыми швами. По завершении ушивания слизистой следует приступить к поочередному завязыванию швов, проведенных через стенку матки. Это позволяет прочно фиксировать матку к предпузырной фасции. Концы лигатур срезаются на 3-5 мм над узлом. Область швов обрабатывается йодонатом с последующей катетеризацией мочевого пузыря. Завершающим этапом этой операции в нашей клинике является пластика мышц тазового дна.

Операция Долери — Джильяма

Эта операция выполняется в дополнение к пластике стенок влагалища и тазового дна у молодых пациенток с опущением внутренних половых органов II

— III степени. Она позволяет матке сохранить некоторую подвижность и не всегда препятствует развитию наступившей беременности. В нашей клинике операция вентросуспензии матки выполняется под эндотрахеальным наркозом у женщин, завершивших свою репродуктивную функцию, и сопровождается стерилизацией. Пластика стенок влагалища и мышц тазового дна производится по принятой в клинике методике, после чего пациентка переводится на операционном столе в положение для чревосечения. Для доступа в брюшную полость может быть использована нижнесрединная лапаротомия или разрез по Пфанненштилю. Если избирается поперечный разрез, то рассекается только кожа и подкожно-жировая клетчатка. После этого верхний край кожного разреза захватывается зажимом Кохера и оттягивается вверх. Подкожножировая клетчатка скальпелем отделяется от апоневроза в сторону пупка на протяжении 7-8 см.

Кровоточащие веточки перфорантных артерий лигируются методом обшивания.

Верхний край кожи фиксируется к передней брюшной стенке капроновым швом, а края раны обшиваются марлевыми салфетками. Дальнейшее рассечение брюшной стенки производится, как и при срединном чревосечении.

В рану вводится ранорасширитель, кишечник отгоражива-

Рис. 28. Подвешивание матки к передней брюшной стенке за круглые связки матки

а — протаскивание петли круглой связки матки через брюшину, мышцы и апоневроз; б — круглые маточные связки выведены под апоневрозом; в — брюшная стенка ушита послойно; круглые связки матки сшиты между собой и фиксированы к апоневрозу

ется марлевыми салфетками, после чего хирург правой рукой входит в малый таз, захватывает и подводит к ране матку, осматривает состояние её придатков. После этого поочередно хирургическим пинцетом захватываются круглые связки матки на расстоянии 4-5 см от их прикрепления к матке; приподнимаются вверх и с помощью иглы под ними проводится прочная капроновая нить, концы которой захватываются зажимами Пеана. Матка погружается в брюшную полость.

Апоневроз прямых мышц живота надсекается скальпелем в 2 см от края разреза и на 5-6 см выше лонного сочленения. С помощью кровоостанавливающего зажима перфорируются прямые мышцы живота и брюшина с обеих сторон. Концы лигатур захватываются зажимами и через образовавшиеся каналы выводятся над апоневрозом. Следующим этапом операции является ушивание пузырно-маточного углубления путем наложения 2-3 капроновых швов.

Это служит профилактикой ущемления петель кишечника после подвешивания матки. Стерилизация выполняется путем иссечения маточных отделов труб. До апоневроза брюшная стенка зашивается по общепринятой методике. После этого потягиванием за лигатуры-держалки круглые связки матки выводятся из брюшной полости и сшиваются между собой капроновыми швами, Такими же швами связки фиксируются к апоневрозу (по 4 шва с каждой стороны). Подкожно-жировая клетчатка фиксируется к апоневрозу отдельными кетгутовыми или викриловыми швами. На кожу чаще всего накладывается внутрикожный викриловый шов.

Операция истмическая гистеропексия

Эта операция может быть выполнена при опущении внутренних половых органов у женщины молодого возраста, заинтересованной в сохранении репродуктивной функции. Она выполняется в сочетании с пластикой стенок влагалища и мышц тазового дна.

Сущность второго этапа операции заключается в следующем:

1.нижнеррединное чревосечение выполняется по общепринятой методике;

2.хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку, подтягивает ее к операционной ране и фиксирует в области дна прочной кетгутовой лигатурой:

3.непосредственно над пузырно-маточной складкой брюшины перешеек прошивается прочной капроновой лигатурой, концы которой выводятся на апоневроз передней брюшной стенки. Вторая лигатура накладывается на 2 см выше первой, и концы ее также выводятся на апоневроз.

Рис. 29. а — истмическая гистеропексия; б — облитерация заднего дугласова кармана с помощью кисетных швов (из нижне-срединного разреза)