4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

Ривердену. В завершение первого этапа операции хирург завязывает лигатуры, ранее выведенные на слизистую влагалища. Первыми завязываются нити от перитонизационного шва, что позволяет ликвидировать свободное пространство между брюшиной и культями связок. Завязывание остальных лигатур, выведенных на слизистую влагалища, ведет к подтягиванию культи влагалища к связочному аппарату. Лигатуры срезаются в 3-4 мм над узлом, посте чего линия швов обрабатывается йодонатом. Плавным надавливанием марлевого тупфера культя влагалища погружается в его просвет, а затем производится катетеризация мочевого пузыря. Пластика мышц тазового дна осуществляется по ранее описанной методике (см. раздел «Пластика стенок влагалища и мышц газового дна»).

Влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпоррафией

У пациенток старших возрастных групп, не живущих половой жизнью и имеющих в анамнезе неоднократные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде, мы рекомендуем сочетать трансвагинальную экстирпацию матки с последующей срединной кольпоррафией. Методика этой операции имеет некоторые принципиальные отличия, которые состоят в следующем:

1.из передней стенки влагалища выкраиваются трапециевидной формы лоскуты слизистой как при обычной срединной кольпоррафии;

2.предпузырная фасция не рассекается;

3.нижние поперечные разрезы слизистой соединяются между собой глубокими циркулярными разрезами по влагалищным сводам, после чего плавным надавливанием марлевого тупфера или первого пальца правой руки хирурга, обернутого марлевой салфеткой, последние смещаются вверх до уровня прикрепления брюшины пузырно-маточной складки.

Брюшина рассекается ножницами в поперечном направлении, и верхний край ее прошивается капроновой лигатурой, концы которой фиксируются зажимом Пеана.

В целях облегчения удаления матки мы рекомендуем рас сечение кардинальных и крестцово-маточных связок, что обеспечивает свободное низведение матки за пределы половой щели. После этого рассекается брюшина заднего дугласова пространства. Это облегчает не только последующее

клеммирование связочного аппарата, но и облегчает пальпацию области придатков матки. Выводить матку легче через разрез брюшины пузырноматочного углубления. Дальнейший этап удаления матки совершается так, как это описано в предыдущей операции. При наложении перитонизационного шва не следует глубоко прокалывать связочный аппарат из-за опасности повреждения сосудов и возникновения расслаивающей гематомы. Культи связок правой и левой сторон фиксируются кетгутовыми швами к боковым сводам влагалища, а концы лигатур выводятся на слизистую боковых сводов. После этого начинается наложение соединяющих швов на скальпированные поверхности передней и задней стенок влагалища. В качестве шовного материала можно использовать тонкий кетгут или викрил метричностью 3-0. Поочередно накладываются узловые швы на слизистую влагалища. По завершении ушивания остаются два латеральных канала, проходимые только для тонкого тупфера. Пластика мышц тазового дна является последним и завершающим этапом этой операции у всех больных.

Устранение выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенных ранее радикальных операций на тазовых органах

Выпадение культи шейки матки или влагалища после ранее перенесенных радикальных операций на тазовых органах не являются редкостью, а лечение данной патологии представляет значительные трудности и выполняется только хирургическим путем. Причиной возникновения патологии служит не только рассечение связочного аппарата матки в ходе радикальной операции, но и дисплазия соединительной ткани, врожденпая патология мышц тазового дна и родовой травматизм.

Пластика стенок влагалища и мышц тазового дна не гарантирует от наступления рецидива. Чаще всего подобное осложнение возникает в течение первого года после радикальной операции.

В гинекологической клинике РГМУ им. акад. И. П. Павлова в целях коррекции указанной патологии используются две методики. Они объединяют в себе пластику стенок влагалища и мышц тазового дна в нашей модификации с последующей фиксацией культи брюшнополостным доступом. Операция выполняется под общим наркозом.

а). Подвешивание культи шейки матки или влагалища к апоневротическо-мышечному лоскуту. Этот этап операции выполняется после пластической операции на стенках влагалища и тазовом дне. Кожа и подкожно-жировая клетчатка рассекается по ходу рубца после предыдущей операции. При нижнесрединном рубце последний иссекается до апоневроза и после этого жировая клетчатка скальпелем отделяется от апоневроза на 2-3 см в стороны от средней линии. Ассистент разводит края раны крючками Фарабефа, а хирург тем временем выкраивает апоневротическо-мышечный лоскут куполообразной

формы, обращенный вершиной в сторону пупка. Длина лоскута должна быть не менее 8 см при ширине 2 см. Вершина выкроенного лоскута захватывается зажимом Кохера и оттягивается в сторону лонного сочленения. Апоневроз белой линии живота с тонким слоем прямых и пирамидальных мышц подсекается скальпелем. Кровоточащие сосуды мышц сразу же обшиваются тонким кетгутом. Выделенный лоскут окутывается марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе натрия хлорида, и укладывается на отгораживающее белье на лонном сочленении. Дальнейшее вхождение в брюшную полость осуществляется стандартно. Рана обшивается влажными марлевыми салфетками.

Инструментом, введенным во влагалище по завершении первого этапа операции, культя подается вверх и кпереди, прошивается по задней стенке прочной капроновой лигатурой.

Брюшина, покрывающая культю, осторожно рассекается в поперечном направлении на 4—5 см. Мочевой пузырь отсепаровывается препаровочными ножницами и смещается вниз. После этого брюшина отсепаровывается в сторону крестцово-маточных связок и также смещается вниз. Определяются и берутся на лигатуры-держалки культи круглых связок матки. После этого выделенный апоневротическо-мышечный лоскут низводится в брюшную полость, конец его погружается в брюшинный «карман» между крестцовоматочными связками (при наличии культи шейки матки) и подшивается проленовыми или капроновыми швами. Дополнительно этот лоскут пришивается и к передней стенке культи, после чего накладывается 3-4 узловых капроновых шва на крестцово-маточные связки, а культи круглых связок матки подшиваются к культе шейки или влагалища.

Передняя брюшная стенка ушивается по общепринятой методике. Куполообразная форма апоневротическо-мышечного лоскута облегчает на завершающем этапе операции ушивание апоневроза. При возникновении трудности стягивания краев апоневроза на последний могут быть нанесены продольные насечки дойной 1-1,5 см на расстоянии 2 см от края апоневроза.

По описанной методике в нашей клинике было оперировано 29 пациенток с благоприятным исходом. Длительность наблюдения составила от 3 до 10 лет. Рецидив заболевания отмечен у одной больной вследствие полного лизиса апоневротическо-мышечного лоскута из-за нарушения кровоснабжения. Еще у 4 пациенток в течение полутора лет наблюдались дизу-

Рис. 37. Схема фиксации культи шейки матки на апоневроти-ческо- мышечный лоскут

1 — апоневротическо-мышечный лоскут; 2 — лонное сочленение; 3- мочевой пузырь; 4 — культя шейки матки; 5 — влагалище; 6 — прямая кишка

рические явления (учащенное мочеиспускание и чувство не полного опорожнения мочевого пузыря). При контрольной катетеризации мочевого пузыря остаточной мочи не выявлено. По всей вероятности, эти явления были обусловлены уменьшением емкости мочевого пузыря из-за его сдавления апонев-ротическо-мышечным лоскутом. Половая функция была сохранена у всех больных.

б). Фиксация культи шейки матки (влагалища) к промонториуму с помощью полипропиленовой сетки.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполняется пластика стенок влагалища и мышц тазового дна по принятой в клинике методике, после чего пациентка переводится на операционном столе в положение для чревосечения. Вхождение в брюшную полость осуществляет-

Рис. 38. Схема фиксации культи шейки матки (или влагалища) к промонториуму с помощью полипропиленовой сетки 1 — промонториум; 2 — полипропиленовая сетка; 3 — культя шейки матки; 4 — мочевой пузырь; 5 — лонное сочленение; 6 -влагалище; 7 — прямая кишка

ся с иссечением рубца после перенесенной ранее операции. После ревизии верхнего отдела брюшной полости культя шейки матки (влагалища) приподнимается вверх инструментом, введенным во влагалище по окончании первого этапа операции, прошивается прочной капроновой лигатурой и подтягивается к ране брюшной стенки. Покрывающая культю брюшина рассекается ножницами между крестцово-маточными связками в поперечном направлении. С помощью тупоконечных ножниц она отслаивается от задней поверхности шейки матки или влагалища на 2-2,5 см. После этого потягиванием за лигатуру-держалку культя смещается в сторону левой стенки таза. Справа от прямой кишки в зоне промонториума под брюшину вводится 30-50 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора натрия хлорида. В этом месте брюшина захватывает

ся хирургическим пинцетом, приподнимается вверх и рассекается ножницами параллельно прямой кишке. Разрез продлевается в сторону культи,

длина его составляет 6-7 см. Подбрюшинная клетчатка в области промонториума смещается марлевым тупфером, после чего необходимо пропальпировать зону фиксации полипропиленовой сетки для исключения наличия там крупных сосудов. Полипропиленовая сетка длиной 8 и шириной 1,0-1,5 см сначала погружается в образовавшийся «карман» между крестцовоматочными связками и фиксируется там проленовыми швами (4-5).

Второй конец сетки пришивается к поперечной связке крестца также проленовыми швами. Для этих целей лучше использовать прочную крутоизогнутую режущую иглу среднего размера. Всего накладывается 4 шва. Чрезмерного натяжения сетки добиваться не следует. Свободный конец сетки погружается между листками рассеченной брюшины и прикрывается узловыми кетгутовыми швами.

Как и в первом варианте операции, круглые связки матки фиксируются к культе, а крестцово-маточные связки сшиваются между собой. Прямокишечноматочное углубление ушивается 2-3 кисетными швами из викрила или капрона. Брюшная стенка ушивается послойно по общепринятой методике.

Операция при ректоцеле и полной несостоятельности мышц тазового дна

Появление ректоцеле и быстрое прогрессирование процесса, как правило, обусловлено полной несостоятельностью мышц тазового дна после травмы промежности в родах. В ряде наблюдений ректоцеле может достигать больших размеров с полным выпадением задней стенки влагалища, в то время как цистоцеле отсутствует или имеется незначительное опущение передней стенки влагалища. У этих пациенток отмечается нарушение функции кишечника из-за вовлечения в патологический процесс прямой кишки.

Хирургическая коррекция данной патологии представляет большие трудности из-за резкого истончения ректовагинальной перегородки и опасности ранения прямой кишки во время отделения лоскута слизистой влагалища. В случае если ректоцеле сочетается с пролабированием задней стенки мочевого пузыря, то первоначально следует устранить эту патологию и только после этого приступать к работе на задней стенке влагалища.

У лиц с сохраненной половой функцией дополнительной трудностью является правильное определение площади удаляемого лоскута слизистой.

Традиционное инструментальное ограничение лоскута при больших размерах ректоцеле не дает возможности четко определить ширину влагалищной трубки после наложения швов. В нашей клинике эта операция выполняется в следующей последовательности. После подготовки операционного поля на шейку матки накладывается пара пулевых щипцов. Плавным надавливанием шейка матки, а затем и задняя стенка влагалища погружается в глубину малого таза. После этого на кожу больших половых губ накладываются ближе к основанию зажимы Кохера. Последующее сближение этих зажимов между собой позволяет определить ширину преддверия влагалища, для чего в вульварное кольцо необходимо ввести два пальца хирурга. На заднюю стенку влагалища зажим накладывать не следует, т.к. она вся хорошо видна при легком потягивании за пулевые щипцы и приподнимании их вверх. В отличие от классического варианта пластики задней стенки влагалища, разрез слизистой делается не треугольной формы, а куполообразной и начинаться он должен в 2 см от наружного зева шейки матки.

Боковые ветви разрезов при этом должны иметь дугообразную форму выпуклостью в боковые стороны и заканчиваться у зажимов на больших половых губах. Ширина выкраиваемого лоскута зависит от величины ректоцеле. Отсепаровка лоскута слизистой производится острым путем под контролем пальцев левой руки, помещенных под отслаиваемую слизистую. Отсепаровка всегда должна начинаться сверху. Кровоточащие сосуды следует сразу же обшивать тонким кетгутом или викрилом. Кожа промежности рассекается разрезом дугообразной формы, обращенным выпуклостью в сторону анального отверстия. Для этого ассистенты растягивают зажимы Кохера в стороны, что обеспечивает возможность выполнения симметричного разреза. После удаления лоскута слизистой оболочки

Рис. 39. Схема разреза задней стенки влагалища при «гигантском» ректоцеле 1 — клитор; 2 — уретра; 3 — шейка матки; 4 — задняя спайка; 5 — анальное отверстие; 6-линия разреза слизистой влагалища; 7 — толстой линией

обозначена ректоцеле Рис. 40. Схема наложения швов на слизистую влагалища при «гигантском»

ректоцеле 1 — клитор; 2 — уретра; 3

-шейка матки; 4 — скальпированная поверхность задней стенки влагалшца

сналоженными швами; 5

-анальное отверстие

рассекается фасция промежности. Для этого лучше использовать копьевидный скальпель, конец которого при этом должен быть направлен в сторону стенки таза. В образовавшееся отверстие вводится кровоостанавливающий зажим, и бранши его разводятся в вертикальной плоскости. В фазе завершения этого действия в отверстие вводится первая фаланга второго пальца правой руки хирурга и плавным надавливанием в

сторону анального отверстия завершается рассечение фасции. Это создает благоприятные условия свободного доступа к «ножкам» мышц, поднимающих заднепроходное отверстие.

Медиальные края рассеченной фасции сшиваются над прямой кишкой узловыми кетгутовыми или викриловыми швами. При резком истончении фасции промежности в качестве пластического материала может быть использована проленовая сетка. При наложении швов на фасцию необходимо подхватывать и стенку кишки, как это показано на рисунке. Для этого лучше использовать стандартную атравматичную иглу среднего размера.

Слизистую влагалища следует ушивать узловыми викриловыми швами, начиная от шейки матки и обязательно осторожно подхватывать стенку кишки в 2-3 местах таким образом, чтобы получалась дута, обращенная выпуклостью книзу. Наложение каждого последующего шва позволяет убирать выбухающую стенку прямой кишки. Соединение краёв куполообразного разреза дает возможность создания подобия заднего свода влагалища. Соединение продольных разрезов влагалищной стенки также должно сопровождаться поверхностным прошиванием стенки прямой кишки. Сначала прокалывается слизистая влагалища с левой стороны, затем стенка кишки и правая стенка.

Швы завязываются одномоментно, что дает возможность с каждым последующим швом убирать выбухающую стенку прямой кишки. Расстояние между швами не должно превышать 0,8 см. Последний узловой шов на слизистую влагалища накладывается у места наложения первого шва на фасцию промежности. На «ножки» леваторов обычно накладывается три шва из викрила с метричностью «1». Завязывание лигатур не должно быть очень тугим, что может привести к нарушению питания тканей и прорезыванию швов. Завязывание лигатур производится в следующей последовательности: ассистент приподнимает среднюю лигатуру и держит её в натяжении, а хирург сначала завязывает верхний шов, затем нижний и последним завязывается средний из них. Над соединенными мышцами сшиваются латеральные края фасции промежности узловыми викриловыми швами, и только после этого завершается наложение швов на слизистую влагалища и клетчатку На кожу промежности накладывается 3-4 капроновых шва, а во влагалище вводится марлевый тампон на сутки. В получении благоприятных отдаленных результатов важная роль принадлежит не только качественно проведенному оперативному вмешательству, но и тщательному уходу в послеоперационном периоде.