4 курс / Акушерство и гинекология / Реконструктивно_пластическая_хирургия_в_гинекологии,_Рязанцев_Е

затем игла из цервикального канала прокалывает всю толщу шейки матки с выколом в 0,5 см от первого вкола (см. рис. 13.д.). С передней губы шейки матки снимаются фиксирующие пулевые щипцы и после этого нити завязываются. В результате этого слизистая передней губы втягивается внутрь «конуса» и соединяется со слизистой цервикального канала. Аналогичный шов накладывается и на заднюю губу. На боковые раневые поверхности дополнительно накладывается по 2-3 кетгутовых или викриловых шва. Все лигатуры срезаются одновременно. Шейка матки обрабатывается йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, после чего плавным надавливанием тупфера погружается в просвет влагалища. Моча выводится катетером с целью исключения травмы мочевого пузыря.

Рис. 15. Схема наложения модифицированного шва при конусовидной ампутации шейки матки а - последовательность наложения швов; б - вид шейки матки после завязывания швов

При малом объеме удаляемого конуса из шейки матки Л. А. Немцовой предложена оригинальная методика наложения шва, как это показано на рисунке 14.

Аналогичным образом может быть выполнена операция при необходимости высокой ампутации элонгированной шейки матки. Однако при этом необходимо лигировать нижние пучки кардинальных связок и веточки маточной артерии и вен. После ампутации шейки матки, которая не должна производиться на уровне и тем более выше внутреннего зева. Рассеченные культи кардинальных связок фиксируются узловыми викриловыми или кетгутовыми швами к передней губе.

Формирование шейки матки может быть выполнено по методике Штурмдорфа (см. описание выше) или по методике Л. А. Немцовой, как это показано на рисунке 15. а, б.

По завершении операции шейка матки обрабатывается одним из дезинфицирующих растворов и погружается во влагалище, после чего производится тампонада марлевым тампоном на сутки. Катетеризация мочевого пузыря является обязательной.

С первых суток послеоперационного периода больным разрешается ходить. Каких — либо ограничений в диете не требуется. Со вторых суток швы на шейке матки обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия один раз в сутки.

Диатермоконизация шейки матки

Показанием к операции служит дисплазия эпителия шейки матки тяжелой степени, хронический эндоцервикоз, травматическая деформация шейки матки после родов. Существенным недостатком этого метода операции является образование грубых рубцов, что препятствует в дальнейшем родоразрешению через естественный родовой путь. У женщин, не завершивших свою репродуктивную функцию, эта операция может быть выполнена только по онкологическим показаниям (внутриэпителиальная карцинома).

Операция выполняется с помощью электрода С. С. Роговенко за 3-5 дней до очередной менструации в положении больной на гинекологическом кресле. В операции принимают участие врач и операционная сестра.

После обработки наружных половых органов и влагалища дезинфицирующими средствами, шейка матки обнажается с помощью широкого зеркала Симпса и захватывается пулевыми щипцами в 1,5-2 см выше её наружного края. При этом бранши пулевых щипцов должны располагаться в горизонтальной плоскости. Плавным потягиванием за пулевые щипцы шейка матки как можно ближе низводится к преддверию влагалища. Обезболивание осуществляется циркулярной инфильтрацией шейки матки 0,5% раствором новокаина по 20 мл в каждый из влагалищных сводов. При идиосинкразии к новокаину или отрицательном отношении к местной анестезии операция может быть выполнена под внутривенным обезболиванием кетамином. Через 3-5 минут выжидания после введения новокаина можно приступить к выполнению операции. Ручка переключателя силы тока на аппарате хирургической

диатермии переводится в положение «резание». Задняя стенка влагалища максимально оттягивается ассистентом вниз, что облегчает выполнение операции.

Рис. 16. Диатермоконизация шейки матки а - электроконизатор С. С. Роговенко; б-участок иссеченной ткани; в - направление вращения электроконизатора при выполнении операции; г - диатермокоагуляция кровоточащих сосудов и краев слизистой шейки матки

Иссечение ткани шейки матки должно начинаться с её задней губы. Электрод Роговенко вводится в цервикальный канал таким образом, чтобы проволочная нить находилась на 15 часах (по циферблату). Хирург нажатием на педаль включает аппарат, а ассистент тем временем вращением ручки регулятора увеличивает силу тока до тех пор, пока режущая нить электрода не начнет свободно погружаться в ткань шейки матки. При таком положении электрода вращение ручки-держателя проводится по ходу часовой стрелки. Вращать электрод в противоположном направлении не следует, т. к. возможное при этом кровотечение затруднит дальнейший ход операции.

После удаления тканевого конуса, кровоточащие сосуды и края образовавшегося «кратера» необходимо коагулировать. После завершения операции к шейке матки подводится тампон с 5% синтомициновой эмульсией. Со вторых суток послеоперационного периода струп на шейке матки 1 раз в день обрабатывается 5% раствором перманганата калия. Выписка из стационара производится после получения заключения о гистологическом исследовании биоптата (5-6 день). Полная эпителизация раневой поверхности завершается через 6-8 недель. В этот период исключается половая жизнь и тяжелый физический труд.

Операция пластики шеечно — влагалищных свищей

Шеечно — влагалищные свищи чаще всего располагаются на задней стенке шейки матки и являются следствием родовой травмы с частичной или полной несостоятельностью ранее наложенных швов. Они могут образоваться при разрыве задней стенки шейки матки в ходе выкидыша позднего срока у женщины, перенесшей диатермохирургическое вмешательство на шейке матки. Такие свищи могут оставаться первоначально незамеченными и распознаются значительно позднее при появлении обильных слизисто-гнойных выделений из влагалища. Часто наблюдается выворот слизистой канала шейки матки (губовидный свищ). Длительное существование свища является благоприятным фоном не только для возникновения воспалительного процесса в половой системе женщины, но и для развития дисплазии эпителия шейки матки, и даже злокачественного роста. Все вышеизложенное является показанием для хирургического лечения данной патологии.

При кажущейся доступности и легкости оперативного вмешательства ушивание шеечно — влагалищных свищей далеко не всегда заканчиваются благоприятным исходом (и особенно у молодых врачей). Успех оперативного вмешательства во многом зависит от размеров, длительности существования и выраженности рубцовых изменений в зоне свища.

Непременным условием успешности оперативного вмешательства является получение хорошей подвижности тканей вокруг свищевого хода, что достигается расщеплением рубца.

В настоящее время в основном используются две методики: 1) методика И. К. Вачнадзе и 2) В. И. Ельцова-Стрелкова. Нам представляется наиболее рациональной и доступной первая из них. Подготовка к операции ничем не отличается от других влагалищных операций и может быть выполнена вскоре после очередной менструации.

Методика выполнения операции заключается в следующем: после обработки наружных половых органов йодонатом и проведения пудендальной анестезии, шейка матки обнажается зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Пулевые щипцы передаются ассистету, который отводит их в сторону лонного сочленения. Величина свищевого отверстия и его локализация определяют выбор направления рассечения слизистой оболочки шейки матки.

Если свищ располагается близко от наружного зева шейки матки, то целесообразнее рассечь перемычку, что значительно облегчит расщепление рубца. Широкие перемычки рассекать не следует.

Перед началом операции проводится инфильтрация тканей вокруг свища 0,25% раствором новокаина, после чего цервикальный канал расширяется расширителями Гегара до № 10-J L и проводится очерчивающий разрез тканей. Он должен проходить в 1-2 мм от края пролабирующей слизистой канала шейки матки и углубляться до мышечного слоя и только после этого можно приступить к расщеплению рубца. Для этих целей лучше использовать одноразовое лезвие скальпеля небольшого размера. Расщепление рубца проводится до получения полной подвижности краев слизистой шейки матки. На обнаженный мышечный слой накладываются узловые швы из викрила метричностью «0» или «1». Расстояние между швами должно быть 6-8 мм. Для наложения швов лучше использовать крепкую крутоизогнутую иглу небольшого размера. Перед наложением первого ряда швов в цервикальный канал вводится расширитель Гегара № 6. Игла не должна прокалывать слизистую канала шейки матки. Обычно первый шов накладывается в наиболее узком месте свища. Каждый из них сразу завязывается. Если швы выполняются правильно, то слизистая оболочка свищевого хода вворачивается внутрь. При большом свищевом отверстии и его расположении в близи заднего свода влагалища И. К. Вачнадзе рекомендует использовать лоскутный метод.

Второй ряд швов накладывается непосредственно на слизистую оболочку шейки матки. При большой величине свища первый ряд швов накладывается в продольном направлении, а второй — в поперечном. При значительном пролабировании слизистой задней стенки цервикального канала автор предлагает иссечение 2-3 слизисто-мышечных кусочков из задней стенки канала в форме «арбузной дольки», что позволяет без особого натяжения выполнить первый ряд швов. По мнению И. К. Вачнадзе, наложение швов в поперечном направлении обеспечивает более благоприятный исход. На завершающем этапе операции в канал шейки матки вводится полиэтиленовый дренаж на 7 суток. Ушивание шеечно — влагалищного свища по Ельцову-Стрелкову нами не используется по ряду причин:

1.при недостаточной смещаемости матки к низу оперировать приходится в глубине влагалища, что представляет определенные трудности;

2.расслоение шейки матки всегда сопровождается значительным кровотечением, что затрудняет выполнение операции;

3.выкраивание внутреннего слизисто-мышечного лоскута может осложниться ранением крупных веточек маточной артерии;

4.толщина выкраиваемого лоскута не должна быть тоньше 5-6 мм, т. к. в боле тонком лоскуте может наступить нарушение питания и некроз ткани;

5.эта операция предусматривает использование дорогостоящего и не всегда доступного аллопластического материала;

6.эффективность этой модификации операции мало чем отличается от методики И. К. Вачнадзе.

Рис. 17. Зашивание больших шеечно-влагалищных свищей по Вачнадзе

I: а - иссечение клиновидных кусочков ткани из стенки шеечного канала, противоположной расположению свища; б - вид шейки матки на поперечном разрезе после иссечения клиновидных кусочков ткани; в - свищ зашит. II-лоскутныйметод зашивания свища в поперечном направлении: а - пунктиром указана линия разреза (1) свища (2); б - первый ряд швов на мышцу; в - второй ряд швов на слизистую оболочку шейки. III - дренирование после ушивания свища: 1 - поливиниловая трубка; 2 - внутренний зев; 3 - фиксирующий трубку шов;4 -ушитый свищ

Раздел 4. Операции на стенках влагалища и тазовом дне

Операция при опущении передней стенки влагалища с формированием цистоцеле

После подготовки операционного поля и проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина с адреналином всего Бульварного кольца, малые половые губы фиксируются к внутренней поверхности бедер узловыми швами. Шейка матки обнажается зеркалами Симпса, после чего на ее переднюю губу накладывается пара пулевых щипцов. Плавным потягиванием за них шейка матки максимально низводится вниз. Проводится повторная обработка стенок влагалища йодонатом, после чего можно приступить к выкраиванию лоскута слизистой из передней стенки. Ширина лоскута определяется степенью выраженности патологического процесса, возрастом пациентки и состоянием ее половой функции.

Разрез должен начинаться в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и завершаться в 1,5-2 см от нижнего края шейки матки. Необходимо помнить, что только при рассечении тканей брюшком скальпеля имеется возможность контролировать глубину разреза. Нельзя производить разрез кончиком инструмента из-за опасности ранения мочевого пузыря. При правильно выполненном разрезе края раны в результате сокращения мышц влагалищной трубки должны разойтись на 5-8 мм.

Верхний край выкроенного лоскута слизистой захватывается парой зажимов Пеана и подпирается снизу вторым пальцем левой (правой) руки хирурга. Если разрез достиг подслизистого слоя, то отсепаровка лоскута идет очень легко и без значительного кровотечения. Лишь изредка требуется подсечение тонких соединительно-тканных волокон по боковым краям разреза.

Укрепление передней стенки влагалища может быть выполнено двумя способами:

1. Наложение отдельных узловых швов из тонкого кетгута или викрила на предпузырную фасцию в поперечном направлении.

Рис. 18. Пластика передней стенки влагалища а-выкраивание и отсепаровка лоскута слизистой влагалища; б — рассечение соединительно-тканных волокон между шейкой матки и мочевым пузырем

При этом должна использоваться тонкая, крутоизогнутая режущая игла. Вкол иглы производится, примерно, в 5 мм от края слизистой оболочки влагалища и проводится под предпузырной фасцией на протяжении 4-5 мм, после чего выкалывается и аналогичным образом это делается с другой стороны. Лучше, если для этих целей используется викрил метричнос-тью 3-0 или 4-0 с атравматической иглой. Для предотвращения прокалывания стенки мочевого пузыря мы рекомендуем перед наложением швов подфасциальное введение 20-30 мл раствора новокаина. Швы накладываются с интервалом 8-10 мм. Завязывать лигатуры можно по мере наложения швов. Однако мы предпочитаем сначала наложить все швы и только после этого приступить к завязыванию. При наличии викрил а ушивание слизистой влагалища можно выполнить непрерывным швом по методике Ривердена, а если для этих целей используется кетгут, то более надежными считаются узловые швы.

2. Мы в своей работе отдаем предпочтение рассечению предпузырной фасции с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и смещением его вверх. Это даёт возможность создать дубликатуру фасциального листка, что более надежно укрепляет переднюю стенку влагалища. Выполняется это следующим образом:

Рис. 19. Операция при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря

а — отсепаровка и смещение вверх мочевого пузыря; б — наложение кисетного шва на предпузырную фасцию (по Мартину); в, г. — наложение второго ряда узловых швов на предпузырную фасцию

a)под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл новокаина, что обеспечивает отстранение стенки мочевого пузыря в зоне предполагаемого разреза;

b)рассекать предпузырную фасцию следует брюшком скальпеля при лёгком надавливании на инструмент. Показателем правильного рассечения фасции служит появление блестящей поверхности мочевого пузыря и истечение введенного новокаина;

c)на края фасции накладывается по 2 зажима Пеана, и передаются ассистентам;

d)тупоконечными ножницами, концы которых должны быть обращены в сторону фасции, последняя отсепаровывается вверх и вниз. После этого под фасцию вводится тыльная сторона пинцета, над которым фасция рассекается ножницами до необходимого уровня;

e)острым путем рассекаются соединительно-тканные волокна между фасцией и пузырем. «Ножки» мочевого пузыря в нижнем углу раны следует рассечь между зажимами и обшить кетгутом. Кровоточащие сосуды лучше сразу лигировать кетгутом или обшить;

f)после пересечения «ножек» мочевого пузыря, последний, как правило, легко смещается вверх первым пальцем правой (левой) руки хирурга, обернутым марлевой салфеткой. При выполнении этого этапа операции левая рука хирурга должна удерживать шейку матки за пулевые щипцы в нижнем положении. Палец, смещающий вверх мочевой пузырь, должен плотно прижиматься к шейке матки и перемещаться вверх скатывающими движениями. Несоблюдение этой рекомендации может привести к нарушению целостности стенки пузыря;

g)по окончании отсепаровки мочевого пузыря он фиксируется в верхнем положении с помощью кисетного викрилового шва. В ходе наложения кисетного шва один из ассистентов с помощью небольшого марлевого тупфера удерживает мочевой пузырь в верхнем положении, а хирург накладывает стежковые швы с внутренней стороны предпузырной фасции. Лигатуры следует сразу же завязать;

h)Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции. Она выполняется таким образом: на слизистую влагалища в верхнем углу раны накладывается первый узловой кетгутовый шов и завязывается за зажимом Кохера, который ограничивает верхний угол разреза. Инструмент снимается, а концы лигатур берутся на зажим Пеана, и приподнимаются ассистентом вверх. Для первого ряда швов на фасцию мы

используем кетгут или викрил в виде отдельных узловых швов, которые следуют с интервалом 6-8 мм. Прокол фасции иглой