4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

Таблица 2.1. Динамика абортов в России (по данным Минздрава РФ)

Реализация этих приказов позволила снизить число внебольничных абортов в РФ (табл. 2.1). Реализация этих приказов позволила снизить число внебольничных абортов в РФ в 1989 г. по сравнению с 1981 г. на 34%, число женщин, умерших от всех абортов на 21,1%, а умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения — на 46%. В 1997 г. по сравнению с 1993 г. отмечается снижение числа зарегистрированных криминальных абортов с 7,8 тыс. до 4,8 тыс.

Снижение общего числа криминальных абортов можно объяснить широким внедрением мини-абортов, обеспечением современными контрацептивными средствами, в том числе бесплатными, для женщин групп риска, увеличением числа социальных показаний для прерывания беременности и расширением объема амбулаторной помощи. Некоторый рост числа абортов по медицинским показаниям в 1996—1997 гг. определяется ухудшением состояния здоровья женщин. Как

отмечено на заседании Комиссии по вопросам женщин, семьи и демографии при Президенте Российской Федерации 23.06.97 г., нынешняя демографическая ситуация характеризуется резким снижением рождаемости, сокращением коэффициента фертильности и воспроизводства населения за счет увеличения заболеваемости, сохранения высоких показателей материнской и младенческой смертности. Согласно результатам исследований, только 12% беременных можно отнести к практически здоровым и только 30% новорожденных рождаются здоровыми.

Анализ первичной медицинской документации 167 женщин, прервавших беременность по медицинским показаниям, выявил следующее. Среди показаний для прерывания беременности со стороны матери отмечались: психические расстройства—в 31,1% случаев, соматические заболевания (стенокардия напряжения, хроническая ишемическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, рассеянный склероз, системные заболевания соединительной ткани, болезни почек и др.) — в 11,2%. Контакт с больными краснухой в ранние сроки беременности и заболевание краснухой во время беременности послужили показаниями в 9,3% случаев, состояние физиологической незрелости —в 31,1%, угасание репродуктивной функции — в 5,7% случаев. Прерывание по поводу осложнений беременности произведено у 2 женщин, у одной из них — в связи с преэклампсией. У каждой десятой женщины беременность была прервана по показаниям со стороны плода (аномалия развития, генетический риск рождения больного ребенка). Данный факт объясняется как улучшением диагностики состояния внутриутробного плода при использовании современных технологий, так и ростом врожденных и наследственных заболеваний в последние годы.

При изучении репродуктивного поведения особое место занимают подростки. Предупреждение беременности у них является сложной медико-социальной проблемой, требующей пристального внимания с учетом особенностей сексуального поведения в современных условиях и значительным ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем.

По данным литературы, средний возраст начала половой жизни подростков 16 лет, родов

— 16—17 лет. Число сексуально активных подростков женского пола составило 27%, среди юношей — 32%, причем почти половина из них (43,8%) имели регулярные сексуальные контакты, 36,6% — спорадические. Исходы наступивших беременностей у подростков неблагоприятны: абортом завершается 75%, в том числе при сроке беременности 22—27 нед, родами — 25%.

В РФ в 2003 г. у девочек до 14 лет произведено 1206 абортов; в возрасте 15—19 лет — 171765, причем первая беременность была у 95,5% девочек первой группы и у 52,9% — второй.

101

Более чем в 60% беременность у подростков наступает случайно, так как каждая четвертая сексуально активная девушка не имеет постоянного партнера. Более 50% подростков мужского пола города и 60% села имеют по несколько партнеров. Соотношение родов и абортов у данного контингента девушек 1:5. В то же время известно, что прерывание беременности так же, как и роды, в подростковом возрасте связано со значительным риском для их здоровья, является психологической травмой. В результате исследований выявлена прямая зависимость частоты вредных привычек от сексуальной активности подростков, что необходимо учитывать при работе с этим контингентом.

Нерешенным вопросом в проблеме абортов у подростков является плохая их информированность по вопросам контрацепции и последствиям случайных связей. Необходимую информацию они зачастую получают из средств массовой информации, от друзей и знакомых, а не от медицинских работников.

Несмотря на четкую регламентацию показаний и условий производства аборта, пока не достигнуты желаемые результаты по снижению ближайших и отдаленных его осложнений [Кулаков В. И. и др., 1987]. Осложнения абортов отмечаются у каждой третьей женщины, причем у первобеременных они встречаются в три раза чаще. Из числа осложнений, наблюдаемых во время прерывания беременности (3,24—4%), отмечаются гипотонические кровотечения (1,5%), повреждения шейки матки (0,3—2,2%), перфорации матки (0,13—0,7%). Участились ятрогенные осложнения, связанные с анестезией (передозировкой препаратов и др.), сосудистой эмболией, аллергической реакцией, повреждением органов, гемо-трансфузией. Частота перфораций матки повышалась в 5 раз и более при производстве аборта малоопытными специалистами, особенно при прерывании беременности большого срока. Риск перфорации возрастает в 1,4 раза на каждые 2 нед последующего увеличения срока беременности. Частота перфораций матки увеличивалась в 3 раза при аборте у нерожавших женщин.

Одним из тяжелых осложнений является кровотечение. Оно чаще наблюдалось при прерывании беременности во II триместре, при внебольничных вмешательствах. Массивные кровотечения, как правило, завершаются хирургическим лечением, приводящим иногда к инвалидизации.

Критические состояния определяются токсико-септическими осложнениями и «послешоковыми» кровопотерями с нарушением гемостаза. Перечисленные осложнения имеют место и при прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям, они бывают обусловлены техническими трудностями, длительностью процесса прерывания беременности (выкидыша), наличием сопутствующих тяжелых заболеваний, иммунодефицитным состоянием, сопровождающим гестационный процесс и нарушающим адаптацию к беременности. Осложнения после аборта определяют высокую частоту расстройств менструальной и детородной функций. По сообщениям отечественных авторов, основными отдаленными осложнениями являются бесплодие, невынашивание беременности, воспалительные процессы гениталий, эндокринные нарушения, эндометриоз. Отсроченные осложнения составляют от 16 до 52%. Установлено, что в течение только одного года после аборта у 5—7% женщин развиваются воспалительные заболевания, в течение 4—5 лет до 40% имеют нарушения менструальной функции и процессов репродукции.

Аборт, являясь серьезной социальной проблемой, занимает ведущее место в структуре материнской смертности. В среднем по России аборты составляют '/3 среди причин материнских потерь. В отдельных регионах этот показатель достигает 50—60%. По результатам исследования О. В. Мананниковой (1997), материнская смертность в сроки до 28 нед беременности определяется экстрагенитальными заболеваниями и акушерскими осложнениями, в том числе и ятрогенными (до 50—70%). Экспертный анализ случаев материнской смерти от абортов показал, что наибольший удельный вес среди них занимают внебольничные и криминальные аборты. Анализ летальных исходов свидетельствует, что подавляющее число женщин умерли от сепсиса и так называемого послешокового кровотечения.

Представленные данные отчета комиссии ВОЗ (1994) свидетельствуют, что запрет абортов с целью повышения рождаемости более чем в 5 раз увеличивает смертность, связанную с нелегальным прерыванием беременности. Причинами смерти женщин при этом являются кровотечения, инфекционные осложнения и травматические повреждения органов малого таза. Это положение подтверждается динамикой количества абортов после их легализации в СССР 23 ноября 1955 г. Уже в 1956 г. число внебольничных абортов уменьшилось на 29,6%, число умерших женщин от всех абортов — на 37,8%, а от абортов, начавшихся и начатых вне лечебных

102

учреждений, — на 41,5%. Материалы статистики наглядно демонстрируют зависимость летальности после аборта от законодательного разрешения его, что весьма актуально в связи с острой дискуссией по этому вопросу в настоящее время.

Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что частота летальных исходов обусловлена четырьмя принципиальными факторами:

•квалификацией медицинского персонала;

•сроком беременности;

•видом анестезии;

•используемым методом прерывания беременности.

Снижение уровня смертности от аборта возможно при повышении степени ответственности за его производство. Каждая женщина, имеющая право на аборт, не должна его воспринимать как единственную возможность планировать рождаемость в семье.

Совершенствование работы по предупреждению нежелательной беременности — в этом суть проблемы по профилактике абортов. Состояние проблемы абортов в стране во многом определяется распространенностью современных эффективных контрацептивов. За последние пять лет число женщин, использующих ВМС и ОК, увеличилось на 1,1 млн., количество операций хирургической стерилизации — на 6,3 тыс.

Определяется четкая тенденция к снижению показателя числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста со 100,3 в 1991 г. до 40,6 в 2004 г. и к увеличению числа женщин, использующих оральные контрацептивы. Практически каждая четвертая женщина (24,6%) использует современные контрацептивы.

Отмечен рост числа операций стерилизации женщин с целью профилактики нежелательной беременности. В РФ с 1993 г. разрешено использовать медицинскую стерилизацию как метод контрацепции. Ранее эту операцию выполняли только по медицинским показаниям. В 1993 г. в РФ выполнено 11,0 тыс. подобных операций, в 2004 г. число их возросло до 18,0 тыс.

В настоящее время Медицинская стерилизация граждан регламентирована Статьей 37 Раздела VII («Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Статья 37. Медицинская стерилизация.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерацией.

Приказом Минздрава РФ № 303 от 28.12.93 г. «О применении медицинской стерилизации граждан» утверждены инструкции: «О порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан»; «По применению методов медицинской стерилизации женщин»; «По применению медицинской стерилизации мужчин» и «Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин», определяющие организационные аспекты и технологии стерилизации женщин и мужчин. Имеется положительный опыт ряда стран (Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использованию стерилизации как метода контрацепции. Эту операцию предпочитают в основном супруги в возрасте после 40 лет и при наличии 3 детей и более.

Вразвитых странах мира из средств предупреждения беременности наибольший удельный вес (более 20%) имеют гормональные. Установлено, что реально влиять на распространенность абортов и на показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности может охват эффективной контрацепцией не менее 40—45% женщин фертильного возраста.

В1994 г. Всемирной организацией здравоохранения была разработана классификация Категорий приемлемости методов контрацепции. Согласно этой классификации, любые состояния, влияющие на выбор метода, можно отнести к одной из четырех категорий.

103

Категория I. Состояния, при которых нет ограничений к использованию контрацептивного

метода.

Категория II. Состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск (метод, как правило, можно использовать).

Категория III. Состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества данного метода (использовать метод не рекомендуется, за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

Категория IV. Состояния, представляющие недопустимый риск для здоровья, связанный с применением метода (метод не должен использоваться).

Под «состоянием» понимаются как биологические особенности женщины, например возраст, репродуктивный анамнез, так и различные заболевания. При подборе способа контрацепции и последующем наблюдении женщин учитываются многие критерии: приемлемость, эффективность, безопасность и побочные эффекты, а также обратимость, стоимость и другие критерии как социального, так и личного характера.

Важным разделом этой работы является этапное консультирование.

К группе риска по возникновению нежелательной беременности и аборта относятся женщины после родов. Для оценки состояния контрацепции после родов проведен опрос врачей, работающих в учреждениях родовспоможения, и женщин после родов [Фролова О. Г. и др., 1995]. Опрос врачей показал, что 98% из них считали проблему контрацепции после родов нерешенной, 83% не имели достаточных знаний об использовании ОК у кормящих матерей; негативное отношение к стерилизации женщин после родов высказала половина специалистов, положительно ее оценили 39% врачей женской консультации и 52% — родильного дома. Никто не указал в качестве альтернативы стерилизацию мужчин. Трудности в работе по вопросам контрацепции объяснялись редким обращением женщин после родов в женскую консультацию в связи с уходом за грудным ребенком (63% опрошенных), высокой стоимостью контрацептивов (22%). Большая часть врачей считают, что эта работа должна проводиться как в женской консультации, так и в родильном доме. Данные литературы, официальной статистики, результатов научных исследований, опыта работы практического здравоохранения позволили определить пути дальнейшего снижения частоты абортов, осложнений и летальности при них и сохранения репродуктивного здоровья женщин:

• воспитание подростков в условиях возрождения семейных ценностей и нравственных

устоев;

•расширение процесса информированности населения по предупреждению нежелательной беременности;

•поддержка ответственных добровольных решений о деторождении, методах регуляции фертильности по личному выбору;

•содействие в вопросах образованности и выбора средств и методов контрацепции;

•углубление программы по информации, образованию и консультированию в поддержку ответственного материнства и отцовства и охраны репродуктивного здоровья;

•широкое внедрение эффективных средств и методов контрацепции для профилактики абортов; особенно среди женщин групп риска: подростки, женщины после абортов и родов;

•повсеместная доступность квалифицированной медицинской помощи женщинам, вынужденным прибегать к прерыванию беременности;

•соблюдение условий выполнения медицинского аборта с привлечением квалифицированного персонала и обязательным обезболиванием;

•более широкое использование вакуум-аспирации в целях прерывания беременности ранних сроков;

•внедрение в практику консервативных (фармакологических) методов прерывания беременности в ранние сроки;

•использование консервативных методов в случаях прерывания беременности у нерожавших женщин и в поздние сроки по медицинским и социальным показаниям; снижение частоты криминальных абортов путем повышения информированности о законодательных актах и регламентирующих документах по искусственному прерыванию беременности в средствах массовой информации, методических материалах и специальной литературы для населения; прерывание беременности в поздние сроки и лечение женщин с серьезными осложнениями абортов в многопрофильных стационарах, располагающих всеми возможностями для оказания квалифицированной ургентной помощи в полном объеме с использованием современных

104

технологий, с целью снижения материнской смертности от абортов; динамическое наблюдение женщин после прерывания беременности.

На современном этапе наряду с расширением мероприятий по профилактике абортов путем внедрения эффективных средств контрацепции особенно актуальной становится проблема безопасного аборта, который еще долго будет оставаться одним из методов прекращения нежелательной беременности.

Решению проблемы безопасного аборта будет способствовать внедрение в практику медицинских стандартов по планированию семьи, утвержденных инструкцией Минздрава РФ №

06/13-10 от 26.03.98 г.

В заключение следует сказать, что профилактика абортов и их осложнений — важная медико-социальная проблема, решить которую возможно только совместными усилиями государственных органов, медицинских и социальных служб, общественных организаций и самого населения.

105

Глава 3. ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ МАТЕРИ И РЕБЕНКУ

Правовая помощь матери и ребенку в родовспомогательных и детских ЛПУ является одним из важных звеньев в общей системе государственных мероприятий по охране материнства и детства, проводимых службой здравоохранения и осуществляемых штатными юрисконсультами, которые непосредственно подчиняются руководителям учреждений.

Свою работу юрисконсульт акушерско-гинекологического учреждения организует в соответствии с нормами отраслей действующего законодательства, а также с указаниями и рекомендациями юридической службы центральных органов здравоохранения, о чем будет рассказано в дальнейшем.

Используя правовые средства, юрисконсульт проводит работу по обеспечению надлежащей законности в деятельности данного учреждения и защите его прав и интересов в целях улучшения всех видов его служб, в том числе и в части, касающейся укрепления трудовой дисциплины, сохранности имущества, выполнения договорных обязательств и т. д. Он систематически оказывает консультативную юридическую помощь руководству учреждения и его подразделениям (медицинское, хозяйственная служба, бухгалтерия, инспектор по кадрам), а также профсоюзному комитету, совету трудового коллектива и другим общественным организациям, если таковые еще существуют. Первая задача юрисконсультов ЛПУ различного профиля — представлять в установленном порядке интересы данного учреждения в арбитраже, суде и других органах при рассмотрении правовых споров.

Второй, особо важной, задачей юрисконсультов, работающих в акушерскогинекологических учреждениях (отделениях), является защита на основе действующего законодательства прав женщин, состоящих под динамическим наблюдением консультации, а также матерей и новорожденных, находящихся в акушерском стационаре.

Следует указать, что еще несколько лет назад должность юрисконсульта акушерскогинекологического учреждения предусматривалась приказом МЗ СССР лишь в женских консультациях с числом врачебных должностей не менее 5, что резко ограничивало правовую помощь матерям и детям во многих учреждениях акушерско-гинекологического профиля.

Внастоящее время руководителям ЛПУ предоставлено право самим устанавливать штат учреждения, включая и должность юрисконсульта (Постановление Совета Министров РСФСР N° 27 от 17.01.91 г. «О мерах по реализации предложений Верховного Совета РСФСР и ЦК профсоюза работников здравоохранения РСФСР по охране здоровья, социальному обеспечению и физической культуре и по улучшению социально-экономического положения в системе здравоохранения Российской Федерации»).

Это дало возможность вводить должность указанного специалиста в штат женской консультации любой мощности, родильных домов, в том числе и не объединенных с консультацией, в штат акушерско-гинекологических отделений больниц и других учреждений (отделений) в пределах имеющегося фонда заработной платы.

Втрудные для населения годы государство должно быть особо заинтересовано в укреплении здоровья женщины, в выполнении ею функции материнства — вынашивании и рождении здорового ребенка и в дальнейшем полноценном его содержании и воспитании.

На это направлены многие законодательные акты, получившие за последние годы в России широкое развитие.

Необходимо, чтобы женщины в полной мере и беспрепятственно пользовались этими законодательными актами.

Всвязи с этим немаловажное значение имеет своевременное получение женщинами необходимой информации о предоставленных им льготах. Во исполнение этого юрисконсульт систематически ведет прием женщин как непосредственно в консультации, так и в стационаре, разъясняя им закон и оказывая соответствующую правовую помощь. Частота и длительность таких приемов юрисконсульта зависят от ряда обстоятельств: от величины показателя рождаемости в данной местности, особенностей условий труда и быта обслуживаемого населения,

атакже от мощности самого учреждения, что в первую очередь относится к данной консультации или стационару.

Ворганизации указанной работы юрисконсульта известное значение имеет место

106

нахождения консультации — в одном здании со стационаром или на определенном расстоянии от него.

Опыт работы юрисконсультов ряда акушерско-гинекологических учреждений подтверждает, что при пятидневной рабочей неделе он обычно ведет плановый прием женщин в консультации примерно 3—4 раза в неделю по несколько часов. Важно, чтобы прием проводили по заранее фиксированному графику в дневное и вечернее время (в определенные дни недели) — в выделенном кабинете.

О днях и часах приема юрисконсульта, т. е. работы «правового кабинета», женщины узнают из объявлений, вывешенных в вестибюле, зале ожидания и(или) в других помещениях.

Аналогичный плановый прием женщин, — как правило, не реже 2 раз в неделю — юрисконсульт ведет и в стационарной части родильного дома (фактически юрисконсульт консультации, расположенной в одном здании со стационаром, ведет в нем прием чаще, чем 2 раза в неделю). Дни и часы его приема устанавливаются с учетом общего распорядка для стационара. При необходимости в особых случаях юрисконсульт посещает стационар в непредусмотренное планом время по вызову администрации учреждения или медицинского персонала, например при отказе матери кормить ребенка, при наличии врожденного уродства у ребенка, при невозможности выписки матери с ребенком в связи с особыми обстоятельствами и др.

Обычно прием в стационаре (собеседование с женщинами) юрисконсульт ведет непосредственно в палатах или коридоре у поста палатной акушерки, в холле или другом временно предоставленном ему помещении. Совершенно очевидно, что этот вопрос должен решаться юрисконсультом в индивидуальном порядке с учетом семейного положения женщины, особенностей правовой помощи, в которой она нуждается, и т. д.

При проведении указанной выше работы юрисконсульту нельзя ограничиваться собеседованием и оказанием правовой помощи лишь тем женщинам, которые обратились к нему по личной инициативе. Перед ним всегда стоит задача активного выявления женщины, чьи права нарушаются. Нередки случаи, когда женщины не знают о правах, предоставленных им действующим законодательством. Юрисконсульт таких женщин выявляет, проводя с ними групповые занятия, а также индивидуальные беседы, которые он ведет совместно с медицинскими работниками.

В условиях работы юрисконсульта в стационаре этому способствует установленная во многих родильных домах и других акушерско-гинекологических учреждениях система обхода им палат. Обычно при каждом плановом посещении стационара юрисконсульт обходит палаты, в которых находятся вновь поступившие беременные или женщины, родившие после его предыдущего посещения стационара. При этом еще до обхода он знакомится с записями в тетради назначений, в которые палатные акушерки выписывают из «Историй родов» все ежедневные рекомендации врачей. По установленному в этих учреждениях порядку врачи наряду с медицинскими назначениями указывают на необходимость, по их мнению, приглашения юрисконсульта к той или иной женщине.

Кроме того, юрисконсульту следует просматривать учетные документы («История родов», «Индивидуальная карта беременной и родильницы» и др.) женщин, находящихся в палатах, обращая особое внимание на их паспортные данные. Лишь после этого он проводит в палате собеседование.

Совершенно очевидно, что успешному выявлению женщин, нуждающихся в правовой помощи, и привлечению их в правовой кабинет во многом способствует контакт в работе юрисконсульта с медицинским персоналом: врачами, акушерками, сестрами по уходу за новорожденными, медицинскими регистраторами и другими сотрудниками.

Именно они, наиболее часто общаясь с женщинами, могут судить об их отношении к наступившей беременности, предстоящим родам, новорожденному и т. д. Получаемые ими иногда даже косвенные сведения и впечатления могут явиться настораживающим моментом к выявлению женщин, которым особо показана встреча с юрисконсультом.

Так, акушерки приемно-смотровой части родильного дома (отделения больницы) знают, кто сопровождал (и сопровождал ли?) женщину, поступающую на роды, взята ли домой ее одежда, представлен ли при поступлении паспорт. Медицинские сестры «Стола справок» акушерского стационара в свою очередь знают, о ком из госпитализированных женщин редко справляются посетители или вообще не справляются, а палатным акушеркам хорошо известно, кто из женщин не получает ни писем, ни передач или получает их крайне редко и как реагируют женщины на эти передачи.

107

Юрисконсульт, информируя персонал о важности выявления и направления к нему женщин, нуждающихся или могущих нуждаться, по мнению персонала, в правовой защите, знакомит его с основами законодательства по охране материнства и детства, а также с особенностями своей работы, указывая, каким женщинам следует обратиться в правовой кабинет с последующим уведомлением об этом юрисконсульта. К числу таких женщин прежде всего относятся все беременные и родильницы, не состоящие в зарегистрированном браке (особенно не достигшие брачного возраста); первобеременные, посетившие консультацию по поводу искусственного аборта; одинокие матери — вдовы и разведенные; женщины, состоящие в браке, но живущие отдельно от мужей; многодетные матери; женщины, в семьях которых создались нездоровые взаимоотношения и тем более конфликтные ситуации, и др.

Выборочные данные о работе юрисконсультов акушерско-гинекологических учреждений свидетельствуют о том, что из всех женщин, обслуживаемых консультациями, подавляющее большинство (до 60—70%) нуждаются в защите трудовых прав, предусмотренных действующим законодательством. При этом наиболее часто обращение к юрисконсульту связано с вопросами перевода женщин на более легкую работу и порядком ее оплаты, предоставления ей очередного отпуска перед отпуском по беременности и родам, или непосредственно после него, или по достижении ребенком возраста 3 лет, а также частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком до 1,5 лет и отпуска без сохранения содержания также до достижения ребенком возраста 3 лет. Нередко им необходима консультация юрисконсульта для выяснения права работать с неполным рабочим днем или неполной рабочей неделей и порядком оплаты труда в этих случаях.

Обращаются к юрисконсульту и женщины, которым требуются разъяснения по вопросам получения государственных пособий, денежных компенсаций и другой материальной помощи. Это чаще всего касается своевременности и полноты выплаты пособия при рождении ребенка, а также двойни, пособий одиноким матерям, женам солдат срочной службы, а в некоторых случаях

— выдачи путевок в санатории-профилактории, семейные дома отдыха, оказания им материальной помощи и т. д.

Из числа всех женщин, находящихся под наблюдением юрисконсульта, значительную по численности группу (по выборочным данным, 25—26%) составляют нуждающиеся в защите прав, предусмотренных законодательством о браке и семье. При этом обычно затрагиваются вопросы оказания мужем материальной помощи жене (при возникновении конфликта в семье) в период беременности и после рождения ребенка, на время нахождения матери в отпуске по уходу за ребенком; установлении отцовства и взыскания алиментов при незарегистрированном браке, а также взыскания алиментов при зарегистрированном браке; расторжения брака; регистрации брака со снижением брачного возраста и т. д.

Работа юрисконсультов по предупреждению искусственных абортов заключается не только в разъяснении женщинам, желающим прервать беременность, льгот, предоставленных им государством в связи с рождением ребенка, но и в проведении бесед в необходимых случаях с мужем или близкими родственниками женщины. При этом особое внимание уделяется первобеременным, а также беременным, не достигшим брачного возраста. В этих случаях усилия юрисконсульта обычно бывают направлены на регистрацию брака для создания семьи, на разъяснение возможности снижения брачного возраста как для женщин, так и для мужчин, что предусмотрено соответствующей статьей Семейного кодекса РФ. В качестве примера результативности такой работы можно сослаться на опыт юрисконсультов ряда женских консультаций Москвы. Из числа несовершеннолетних беременных, находившихся под их наблюдением за последние 2—3 года, почти половина (около 45%) зарегистрировали брак после снижения брачного возраста.

Одновременно следует указать, что юрисконсульты акушерско-гинекологических учреждений, как правило, состоят членами комиссий, создаваемых для разрешения искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям.

Особо надо отметить работу юрисконсульта по оказанию консультативной помощи женщине и ее мужу, желающим усыновить (удочерить) ребенка непосредственно из родильного дома. В этих случаях юрисконсульт оказывает юридическую помощь и администрации родильного дома в оформлении передачи новорожденного с участием органа опеки и попечительства.

Иногда (в случае отказа одинокой матери от своего ребенка, несмотря на предпринятые в отношении нее меры убеждения со стороны юрисконсульта и медицинского персонала и др.) юрисконсульт родильных домов необходим для перевода ребенка из акушерского стационара в

108

детское учреждение. Потребность в аналогичном переводе новорожденного возникает и при рождении неполноценного ребенка (наличие пороков развития, болезни Дауна и др.).

Работа юрисконсульта по оказанию правовой помощи женщинам во многом зависит от первичного приема женщины. В процессе беседы с ней он должен выяснить не только причину обращения к нему, но и особенности труда и быта, состав семьи, взаимоотношения с мужем и т. д., фиксируя наиболее существенные сведения в специальной книге («Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения»). Полученные данные позволяют уточнить, в какой юридической помощи нуждается женщина — иногда вне зависимости от той, по поводу которой она обратилась к юрисконсульту.

Дальнейшая тактика юрисконсульта далеко не одинакова. В одних случаях его беседа с женщиной может ограничиться информацией о действующем законодательстве по интересующему ее вопросу или об учреждении или организации, в которые ей следует обратиться, а также о перечне документов (справок), необходимых для установления прав. При этом иногда юрисконсульту приходится делать выписку (извлечение) из действующего законодательства для представления в учреждение, организацию, предприятие.

В других случаях юрисконсульт составляет заявление от имени женщины, запрос или ходатайство от имени акушерско-гинекологического учреждения в административные или судебные органы. Поэтому длительность первичного приема женщины в зависимости от сложности возникшей ситуации варьирует в значительных пределах: от 10—15 до 30 мин и более. При этом нередко возникает необходимость в повторных посещениях женщиной юрисконсульта. В общем числе посещений к нему они составляют до 20% и более (выборочные данные).

Работа юрисконсульта по правовой защите женщин зачастую протекает вне стен учреждения в тех случаях, когда необходимо провести патронаж женщины для выявления ее жилищно-бытовых условий или собеседование с ее мужем и родственниками в целях примирения супругов, улучшения семейных взаимоотношений. В некоторых акушерско-гинекологических учреждениях к такому патронажу привлекают средний медицинский персонал по согласованию с руководителем учреждения (отделения). Иногда юрисконсульту приходится выезжать по месту работы женщины, вести переговоры с администрацией и профсоюзной организацией для улучшения условий труда женщины, оказания ей материальной помощи, улаживания различных конфликтных ситуаций.

Впорядке защиты прав женщин юрисконсульту нередко приходится посещать местные отделы образования, здравоохранения, социальной защиты населения, жилищный отдел, ЗАГС, милицию, прокуратуру, суд, комиссию по делам несовершеннолетних и др. Опыт многолетней практики свидетельствует о том, что меры, применяемые при таких выездах, во многом определяют эффективность работы юрисконсульта по правовой защите беременной, женщиныматери и ее ребенка.

Длительность пребывания женщины под наблюдением юрисконсульта акушерскогинекологических учреждений зависит от характера дела и его особенностей, но в принципе оно должно продолжаться до тех пор, пока не будут устранены нарушения, побудившие обратиться ее

кюрисконсульту.

Вдальнейшем, когда женщина после родов продолжает как мать нуждаться в правовой защите, ее чаще всего опекает юрисконсульт детской поликлиники. О такой женщине юрисконсульт родильного дома (отделения) сообщает еще до выписки ее с ребенком юрисконсульту детской поликлиники по месту жительства. Между этими специалистами постоянно поддерживается связь в работе в порядке ее преемственности.

Особым разделом работы юрисконсульта является устная пропаганда (индивидуальные и групповые беседы) законодательства по охране материнства и детства непосредственно в женской консультации и стационаре. Может быть использовано и местное радио.

Ведущее значение в указанной работе имеет участие юрисконсульта в планово проводимых в консультациях занятий с беременными — в так называемой Школе материнства. Анализ работы крупных женских консультаций, в штате которых имеется 8—10 акушеровгинекологов и более, показал, что для полного охвата этими занятиями беременных юрисконсульту достаточно провести в течение года примерно до 45 занятий, т. е. практически вести их 1 раз в неделю.

Другим широко доступным методом пропаганды законодательства может быть публикация кратких статей и заметок юрисконсульта в местной стенной газете, санитарном бюллетене или «Доске вопросов и ответов».

109

Примерные их темы:

•трудовые права беременных;

•отпуска по беременности, родам и уходу за ребенком;

•пособия по случаю рождения ребенка;

•установление отцовства;

•выплата алиментов на ребенка и др.

Указанное не исключает выступлений юрисконсульта в массовой аудитории (лекции в клубах, учебных заведениях, общежитиях на тему «Права беременных женщин»; «Основы законодательства о браке и семье»; «Государственная помощь семьям, имеющим детей» и др.).

Защищая права женщин и детей, юрисконсульт, как указывалось ранее, поддерживает тесный контакт с медицинским персоналом, который должен владеть соответствующими правовыми знаниями. Положительной оценки заслуживает опыт работы некоторых акушерскогинекологических учреждений по организации в них «Школы правовых знаний», где юрисконсульт знакомит врачей и средний медицинский персонал с действующим законодательством о браке и семье, об охране труда беременных и матерей, о государственных пособиях по беременности и родам, по уходу за ребенком, о вновь принимаемых нормативных актах или вносимых в них изменений или дополнений и др.

На этих занятиях юрисконсульт разъясняет также слушателям предусмотренные законом права и профессиональные обязанности медицинских работников и ответственность за их нарушение, в частности, это касается неразглашения врачебной тайны (врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезнях, интимной и семейной жизни населения). Вместе с тем слушатели должны также знать, что руководители медицинских учреждений обязаны сообщать органам здравоохранения сведения о болезни граждан в тех случаях, когда это необходимо в целях охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам — по их требованию (Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», статья 61).

Таким образом, к числу основных разделов работы юрисконсульта в акушерскогинекологических учреждениях относятся:

•активное выявление женщин, нуждающихся в правовой защите;

•оказание им различных видов правовой помощи на основе действующего законодательства;

•пропаганда среди населения законодательства по охране материнства и детства;

•повышение знаний медицинских работников о законодательстве, определяющем права женщины, матери и ее ребенка.

Опыт работы юрисконсультов московских женских консультаций, объединенных с акушерскими стационарами, свидетельствует о следующем примерном распределении их рабочего времени: на прием в женской консультации и акушерском стационаре они затрачивают 40—45% своего рабочего времени, в отдельных учреждениях—и более; на оказание правовой помощи администрации учреждения и на различные подразделения — 20—25%; на работу вне учреждения, связанную в основном с оказанием женщинам правовой помощи, — 30%; на прочие виды работ (пропаганда законодательства, повышение квалификации персонала и др.) — 5—10%. Сведения о правовой работе юрисконсульт фиксирует в указанной выше «Книге записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения». По окончании календарного года он составляет (по произвольной форме или форме, установленной местными органами здравоохранения) отчет о проведенной работе и представляет его руководителю учреждения.

3.1.Нормативные акты

♦ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О БРАКЕ И СЕМЬЕ

Заключение брака. По действующему законодательству вступление в брак возможно лишь при условии взаимного согласия будущих супругов и достижения ими брачного возраста. В Российской Федерации брачный возраст установлен в 18 лет.

Заключение брака производится в личном присутствии лиц, вступающих в брак, по

110