4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

гемодинамики в сосуде в зависимости от фазы схватки. В начале схватки нарастание силы сокращения матки сопровождается наиболее выраженным снижением интенсивности кровотока в аорте плода, которая затем повышается к моменту пика схватки и приближается к исходным значениям к окончанию сокращения матки.

При гипоксии плода интенсивность кровотока в аорте плода соответственно снижена. Кроме того, отмечается также изменение циклической закономерности характера гемодинамики в сосуде в зависимости от фаз схватки. При этом во время схватки происходит постепенное уменьшение интенсивности кровотока, приобретающее наиболее выраженный характер к ее окончанию, а не в начале сокращения матки, что обусловлено спазмом периферических сосудов в организме плода.

Прослеживается взаимосвязь изменений кровотока в маточной артерии и артериях пуповины с наличием и характером аномалий родовой деятельности.

Циклический характер изменения интенсивности кровотока в этих сосудах в зависимости от фаз сокращения матки при аномалиях родовой деятельности сохраняется.

Важным является то обстоятельство, что при слабости родовой деятельности у рожениц с ФПН периферическое сосудистое сопротивление в различные фазы сокращения матки в обоих сосудах ниже, а интенсивность кровотока соответственно выше средних показателей, которые характерны для нормальной родовой деятельности у рожениц аналогичной группы.

Такое снижение периферического сосудистого сопротивления в бассейне маточной артерии и артерий пуповины обусловлено тем, что на фоне уменьшения силы сокращения миометрия, укорочения схваток и их урежения имеет место более низкое давление в амниотической полости и в межворсинчатом пространстве.

У рожениц с дискоординацией родовой деятельности во все фазы сокращения матки более существенно повышается сосудистое сопротивление и соответственно снижается интенсивность МПК и ФПК в сравнении с этими показателями у рожениц с неосложненным течением родов.

При дискоординации родовой деятельности изменение интенсивности кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины между каждой последующей и предыдущей фазой (начало — пик

— окончание) схватки выражено меньше по сравнению с нормальной родовой деятельностью. Особенности характера кровотока в маточной артерии и в артериях пуповины при

дискоординации родовой деятельности обусловлено рядом факторов. Неритмичные и неравномерные по силе сокращения матки и отдельных ее частей (отсутствие тройного нисходящего градиента), а также неполное расслабление миометрия между схватками вызывает высокое давление

вамниотической полости. При этом существенно затрудняется венозный отток и повышается давление в межворсинчатом пространстве, что приводит к более выраженному снижению кровотока

вматочных артериях и артериях пуповины как во время схваток, так и в промежутках между ними.

Следовательно, нарушения МПК и ФПК у рожениц с ФПН, которые изначально обусловлены соответствующими реологическими и морфо-функциональными изменениями, еще больше усугубляются при дискоординации родовой деятельности.

Замедление и остановка кровообращения в межворсинчатом пространстве при сочетании этих осложнений существенно превышают физиологические пределы, что приводит к значительной редукции газообмена между кровью матери и плода, и являются одной из ведущих причин тяжелой гипоксии плода и поражения его ЦНС.

Снижение интенсивности кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины, сохраняющееся длительное время, — прогностически неблагоприятный признак исхода родов для плода. Дискоординация сократительной активности матки в наибольшей степени ухудшает МПК и ФПК и чаще всего способствует поражению ЦНС у новорожденного.

Допплерография во время родов требует от врача достаточных навыков и большого опыта ультразвуковых исследований и не является рутинной диагностической процедурой. Изучить характер кровотока в родах часто бывает затруднительно в связи с малым количеством околоплодных вод при их излитии, а также беспокойным поведением роженицы во время схваток. Такое исследование целесообразно проводить при получении сомнительных результатов интранатальной КТГ в ситуациях, когда требуется наиболее точная информация о состоянии плода.

181

4.6. Оценка защитно приспособительных возможностей плода с помощью компьютерной кардиоинтервалографии при беременности и в родах

4.6.1. Теоретическое обоснование метода кардиоинтервалографии

Вегетативная нервная система осуществляет координирующую функцию в деятельности организма и обеспечивает реализацию различных защитно-приспособительных реакций, в том числе и адекватный уровень адаптационных процессов в фетоплацентарной системе при беременности и в родах.

Симпатическая часть вегетативной нервной системы обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям существования, а парасимпатическая способствует восстановлению нарушенного равновесия.

Гуморальная регуляция функций организма дополняет и продлевает во времени эффекты нервной регуляции и реализуется при помощи симпатических и парасимпатических медиаторов, кислотных метаболитов, моноаминов (серотонин, гистамин), сосудоактивных полипептидов (брадикинин, ангиотензин), газов крови и т. д.

В обычных условиях при действии слабых раздражителей оптимальной является вагусная регуляция, а стрессовая ситуация приводит к активации симпатической системы, обеспечивающей интенсификацию энергетических процессов. Однако этот механизм регуляции энергетически «расточителен» и не может быть реализован в течение длительного периода без отрицательных последствий.

Защитно-приспособительная деятельность организма представляет собой ряд процессов, требующих определенного напряжения регуляторных механизмов. Такое напряжение необходимо для поддержания нормальной жизнедеятельности. Повышение нагрузки требует уже более высокого уровня функционирования организма и, следовательно, более высокой степени напряжения.

Действие стрессовых факторов вызывает последовательный ряд реакций организма: возбуждение — перевозбуждение (перенапряжение) — адаптация — утомление — истощение.

О выраженности защитно-приспособительных реакций организма можно судить по состоянию вегетативной нервной системы.

Наряду с классическими методами диагностики состояния вегетативной нервной системы применяют также и математический анализ вариабельности сердечного ритма.

Этот метод основан на изучении процессов управления ритмом сердца со стороны вегетативной нервной системы при помощи анализа данных кардиоинтервалографии (КИГ).

Теоретической предпосылкой метода КИГ является концепция о сердечно-сосудистой системе как индикатора защитно-приспособительной деятельности целостного организма. Это обусловлено тем, что изменения ритма сердечных сокращений являются универсальной реакцией организма на любую нагрузку.

Вариабельность ритма сердца взаимосвязана с рядом других функций организма, что значительно обогащает результаты его анализа.

Частота сердечных сокращений отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на систему кровообращения, сложившийся в процессе онтогенеза и филогенеза. Информация о том, как сформирован гомеостаз, какова степень адаптации, содержится в структуре сердечного ритма и закодирована в последовательности кардиоинтервалов.

Известно несколько видов колебаний сердечного ритма: дыхательная или синусовая аритмия, медленные и сверхмедленные волны недыхательного происхождения с различными периодами.

Оценка функционального состояния организма и его систем по характеру регуляции сердечного ритма основана на представлении о его волновой структуре. Периодические колебания ЧСС, не вызванные нарушением функций автоматизма, проводимости или возбудимости, получили название «синусовой аритмии».

Колебания синусового ритма рассматриваются как отражение влияния на него нейрорефлекторных и гуморальных механизмов.

Дыхательная синусовая аритмия является результатом влияния фаз дыхания на

182

продолжительность кардиоинтервалов. При вдохе, на высоте механического раздражения происходит рефлекторное снижение тонуса блуждающего нерва и учащение пульса, а при выдохе тонус блуждающего нерва усиливается и пульс урежается. В сердечном ритме выявляются также недыхательные, или так называемые медленные, волны. Выделяют медленные волны первого порядка (волны Траубе — Геринга) с периодами 10—30 с и второго порядка (волны Майера) с периодами 30—90 с. Эти волны связаны с деятельностью вазомоторных центров и колебаниями артериального давления. Медленные волны усиливаются при гипоксии и мышечной работе.

Синусовая аритмия, проявляющаяся в виде медленных волн сердечного ритма, обусловлена неустойчивостью тонуса центров симпатической или парасимпатической частей и связана с астенизацией или патологическим состоянием. Кроме того, медленные волны отражают состояние гормональных и нервных регуляторных механизмов.

Система управления ритмом сердца — многозвеньевая и состоит из центрального и автономного контуров. Центральный контур является источником корригирующих воздействий на синусно-предсердный узел через симпатические нервы и гуморальный канал регуляции. Этот контур управляет ритмом сердца в соответствии с состоянием ЦНС и высших вегетативных центров. Контур автономной регуляции представляет собой систему синусно-предсердного узла и блуждающего нерва, обеспечивающих динамическую перенастройку уровня функционирования в связи с дыхательными влияниями на кровенаполнение полостей сердца. В этом контуре главную роль играют изменения тонуса ядер блуждающих нервов. При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней.

Рис. 4.41. Динамический рад интервалов сердечных сокращений. Объяснение в тексте.

Синусовый ритм регулируется различными нейрорефлекторными и гуморальными механизмами. Это позволяет оценивать и прогнозировать состояние организма и его систем по данным анализа «волновой» структуры сердечного ритма, поскольку нервная и гуморальная регуляция кровообращения изменяется раньше, чем обнаруживаются энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения. Волновая структура сердечного ритма является отражением изменений в вегетативной регуляции на всех уровнях организма.

Изучение вариабельности сердечного ритма дает возможность выяснить степень активности различных звеньев регуляторных механизмов и составить представление о выраженности общей приспособительной реакции организма на определенное стрессорное воздействие.

Динамический ряд интервалов сердечных сокращений записывают в виде гистограммы, где по оси ординат откладываются значения продолжительности сердечного цикла, по оси абсцисс — порядковые номера цикла (рис. 4.41).

Линия, огибающая верхние значения ритмограммы, является смесью волн синусовой аритмии, на которой видны волны дыхательной и сосудистой аритмии, а также медленные нейрогуморальные волны. Оценить характеристики этих волн позволяет математический и спектральный анализ огибающей ритмограммы, который производят с помощью компьютера.

Одним из наиболее доступных способов контроля за состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация и оценка данных о его сердечной деятельности.

183

Функция всех систем плода прежде всего обусловлена приспособительными реакциями со стороны сердца, а также дыхательными движениями и его двигательной активностью.

После 28 нед беременности у плода формируются главные регуляторные механизмы. Высшие вегетативные центры осуществляют регуляцию метаболических и морфогенетических процессов и обеспечивают оптимальные защитно-приспособительные реакции плода.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что волновая структура КИГ плода имеет выраженное сходство с таковой у взрослого человека и аналогичную природу.

Надежным признаком зрелости регулирующих механизмов плода является наличие быстрых и медленных волн в структуре его сердечного ритма. Волны дыхательной аритмии в 90% наблюдений свидетельствуют о благополучном состоянии плода. Данные КИГ отражают действие механизмов управления ритмом сердца плода, а также влияние на него дыхательной и двигательной активности.

Механизм возникновения «дыхательной аритмии» плода обусловлен тем, что его дыхательные движения вызывают раздражение рецепторов дыхательной системы. В дыхательный центр направляются также импульсы с периферических хеморецепторов сонного (каротидного) синуса и аорты. Кроме того, происходит иррадиация импульсов возбуждения из дыхательного центра плода в центры блуждающего нерва (в сердечнососудистый центр).

Следовательно, данные КИГ отражают действие механизмов управления ритмом сердца плода, а также влияние на него дыхательных движений и двигательной активности.

При развитии гипоксии плода увеличивается степень централизации управления и снижается автономный уровень регуляции, нарастает напряжение регуляторных процессов с последующим их истощением. Происходит сдвиг в сторону централизации управления и снижение активности автономного уровня регулирования сердечного ритма. Ухудшение состояния плода характеризуется также снижением вариабельности ритма сердцебиений и увеличением количества интервалов, имеющих одинаковую длительность.

С развитием компьютерной техники и новых технологий обработки данных появилась возможность в масштабе реального времени получить ценную информацию о состоянии плода при различных физических, патологических и стрессорных воздействиях.

4.6.2. Методика компьютерной кардиоинтервалографии плода

Для регистрации вариабельности сердечного ритма плода с последующей математической обработкой данных используется программно-аппаратный комплекс, который обеспечивает регистрацию сердечных сокращений плода и передачу их в вычислительное устройство, осуществляющее расчет основных математико-статистических характеристик распределений кардиоинтервалов.

Исследование начинают проводить после 32 нед беременности. Частоту сердцебиений плода регистрируют с помощью фетального кардиотокографа с допплеровским ультразвуковым датчиком по стандартной методике не менее 60 мин. Полученная информация об изменениях частоты сердцебиений плода в масштабе реального времени автоматически поступает в состыкованный с кардиотокографом персональный компьютер. Автоматизированная обработка кардиоинтервалограммы осуществляется в масштабе реального времени. Все полученные данные отображаются на мониторе компьютера.

Ритмограмма является интегральным отражением колебаний всех функциональных систем, смесью волн синусовой аритмии, состоящей из дыхательных волн, сосудистых волн, а также медленных метаболических волн, связанных с влияниями на ритм сердца высших вегетативных центров.

Анализ вариабельности сердечного ритма основан на расчетах ряда статистических показателей, каждый из которых имеет определенный физиологический смысл:

•SDNN — стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (квадратный корень дисперсии), отражает все периодические составляющие вариабельности за время записи;

•SDANN — стандартное отклонение средних кардиоинтервалов за каждые 5 мин записи, которое характеризует вариабельность сердечного ритма с большой продолжительностью циклов;

•RMSSD — квадратный корень средней суммы квадратов разностей длительности

184

последовательных кардиоинтервалов, является мерой вариабельности сердечного ритма с малой продолжительностью циклов;

• SDSD — стандартное отклонение различий между соседними интервалами.

Используется также частотный анализ данных вариабельности сердечного ритма. С этой целью рассчитывают следующие спектральные компоненты:

•HF — мощность в диапазоне высоких частот 0,15—0,4 Гц, отражает высокочастотную составляющую вариабельности сердечного ритма, связана с дыхательными движениями и характеризует вагусный контроль сердечного ритма;

•LF — мощность в диапазоне низких частот 0,04—0,15 Гц, отражает низкочастотную составляющую вариабельности сердечного ритма, связана как с вагусным, так и симпатическим контролем ритма сердца.

Кроме того, применяют также и другие общепринятые статистические показатели:

▲ М — математическое ожидание динамического ряда кардиоинтервалов, отражает конечный результат всех регуляторных влияний на сердце и систему кровообращения в целом. Этот показатель эквивалентен средней частоте пульса и обладает наименьшей изменчивостью среди всех математико-статистических показателей, так как является одним из наиболее репрезентативных гомеостатических параметров организма. Его отклонения от индивидуальной нормы свидетельствуют об увеличении нагрузки на аппарат кровообращения.

▲ Мо (мода) — это наиболее часто встречающиеся значения R—R-интервалов, которые соответствуют наиболее вероятному для данного периода времени, уровню функционирования систем регуляции. Цифровые значения Мо, выраженные в секундах, характеризуют активность гуморального звена регуляции ритма сердца. При увеличении тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы также происходит соответственно уменьшение или увеличение численного значения Мо.

▲ АМо (амплитуда моды) — представляет собой число кардиоинтервалов, соответствующих значению (диапазону) моды, указывает на процентное попадание R—R- интервалов в наиболее представительную зону гистограммы. Этот показатель отражает стабилизирующий (мобилизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца. При увеличении тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы имеет место соответственно увеличение или уменьшение численного значения АМо.

▲ σ (сигма) — представляет собой среднее квадратическое отклонение значений динамического ряда кардиоинтервалов. Является одним из основных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризует состояние механизмов регуляции, указывает на суммарный эффект влияния на синусно-предсердный узел симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы.

▲ V (коэффициент вариации) — вычисляют как отношение среднего квадратического отклонения (сигма) R—R-интервалов к математическому ожиданию среднего R—R-интервала (V = σ/М). По физиологическому смыслу этот показатель не отличается от среднего квадратического отклонения, но является нормированным по частоте пульса.

▲ δХ (вариационный размах) — разность между длительностью наибольшего и наименьшего R—R-интервалов, указывает на степень вариабельности кардиоинтервалов. По своему физиологическому смыслу является отражением суммарного эффекта регуляции сердечного ритма со стороны вегетативной нервной системы. В связи с тем что влияние блуждающего нерва на дыхательные изменения сердечного ритма обычно преобладают над недыхательными его изменениями, вариационный размах можно считать показателем, который в значительной мере связан с состоянием парасимпатической части вегетативной нервной системы.

▲ ИН (индекс напряжения регуляторных систем) — отражает степень централизации управления ритмом сердца высшими вегетативными центрами, позволяет оценивать резерв функциональной системы сердца:

ИН = АМо/2 х δХ х Мо.

При увеличении тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы происходит соответственно увеличение или уменьшение численного значения ИН.

При математическом анализе вариабельности сердечного ритма плода с последующей экспертной оценкой программа определяет функциональное состояние как самого сердца — низший

185

уровень (синусно-предсердный узел), так и эффективность влияния на сердечный ритм систем, входящих в высший уровень регуляции (система дыхания, сосудистая и нейрогуморальная системы).

Легочно-сердечные влияния характеризуют выраженность и синхронность взаимодействия этих органов, а также эффективность влияния дыхательных движений на ритм сердца.

Сосудисто-сердечные влияния свидетельствуют о степени воздействия сосудистого тонуса на ритм сердца.

Нейрогуморально-сердечные влияния характеризуют воздействие на сердце со стороны нейрогуморальной регуляции. Регуляторное влияние на ритм сердца со стороны легких, сосудов и нейрогуморальной системы в зависимости от эффективности квалифицируется как оптимальное, нормальное, сниженное; существенно сниженное, неэффективное.

Кроме того, математический компьютерный анализ КИГ предоставляет данные о компенсаторных реакциях организма плода:

•напряжении высших вегетативных центров (сбалансированное, повышенное, высокое и чрезмерное);

•антистрессовой устойчивости (высокая, нормальная, сниженная, существенно сниженная,

стресс);

•степени вегетативного напряжения и вегетативной активации (вегетативная релаксация,

умеренная и выраженная вегетативная активация);

•потенциале вегетативной нервной системы (высокий, средний и низкий);

•системном вегетативном балансе, характеризующем соотношение между симпатической

ипарасимпатической частями вегетативной нервной системы.

Конечным результатом математического анализа полученных данных является оценка интегрального показателя уровня адаптационно-компенсаторных возможностей организма,

которая основана на классификации состояний по степени напряжения регуляторных систем:

▲Высокий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей соответствует нормальному состоянию плода или пограничному с нормой, при минимальном напряжении регуляторных механизмов, что обусловлено полной или частичной адаптацией организма к повреждающим факторам.

▲Средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей характеризуется состоянием напряжения, которое проявляется мобилизацией защитных механизмов.

▲Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода ниже среднего уровня обусловлено перенапряжением, для которого характерны их недостаточность и неспособность обеспечить оптимальную и адекватную реакцию на воздействие повреждающих факторов.

▲Низкий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода характеризуется срывом механизмов адаптации.

По окончании исследования автоматически формируется заключение, позволяющее судить о компенсаторных реакциях плода и его адаптационных возможностях.

4.6.3.Защитно приспособительные возможности плода при нормальном и осложненном течении беременности по данным компьютерной кардиоинтервалографии

4.6.3.1. Защитно приспособительные возможности плода при нормальном течении беременности

При нормальном течении беременности эффективность легочно-сердечных, сосудистосердечных и нейрогуморально-сердечных влияний является оптимальной, что свидетельствует об адекватном воздействии данных механизмов регуляции на сердечный ритм плода.

В подавляющем большинстве наблюдений характерным является также сбалансированное напряжение высших вегетативных центров, высокая или нормальная антистрессовая устойчивость, вегетативная релаксация на фоне высокого потенциала вегетативной нервной системы, что

186

способствует адекватному функционированию компенсаторных механизмов плода.

Отмечается нормальное соотношение симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы у плода, что является наиболее благоприятным для деятельности всех функциональных систем организма, включая адаптационно-компенсаторные механизмы.

Закономерным следствием выявленного состояния регуляторных реакций механизмов и показателей функции вегетативной нервной системы является высокий уровень адаптационнокомпенсаторных возможностей организма плода.

4.6.3.2. Защитно приспособительные возможности плода при осложненном течении беременности

При нарушении состояния плода, вызванном гипоксией, ФПН, гестозом и т. д., у плода происходит снижение эффективности регуляторных влияний на сердечный ритм со стороны легких, сосудистой и нейрогуморальной систем. Неэффективными указанные регуляторные влияния становятся уже при начальных явлениях нарушения состояния плода. Сложившаяся ситуация усугубляется еще в большей степени при нарастании тяжести сопутствующих осложнений.

Нарушение дыхательной активности снижает эффективность воздействия легких на синуснопредсердный узел плода и отрицательно влияет на функцию его сердца.

Снижение эффективности сосудисто-сердечных влияний обусловлено подавлением активности (при гипоксии) подкоркового кардиостимуляторного и вазомоторного центров, что сопровождается снижением мощности медленных волн КИГ.

О снижении эффективности влияния управляющих механизмов на синусно-предсердный узел сердца плода при гипоксии свидетельствует также уменьшение вариабельности кардиоинтервалов и сокращение их длительности.

При ухудшении состояния плода происходит переключение управления ритмом сердца с автономного контура на центральный. На это указывает изменение статистических показателей КИП: увеличение индекса напряжения и амплитуды моды, снижение моды и среднего квадратического отклонения значений динамического ряда кардиоинтервалов (σ). Механизм централизации управления в условиях гипоксии подключается для корригирующего воздействий на синусовый узел при нарушении оптимальной регуляции сердечного ритма со стороны автономного контура.

Нарастание тяжести осложнений (гестоз, ФПН, гипоксия и т. п.) характеризуются рядом изменений защитно-приспособительных реакций плода.

Усиливается напряжение высших вегетативных центров, что является признаком повышенной нагрузки на защитно-приспособительные механизмы. Одновременно снижается способность вегетативной нервной системы адекватно обеспечивать защиту организма от действия повреждающих факторов, что проявляется снижением ее потенциала.

Снижается также и антистрессовая устойчивость организма плода. А в целом ряде наблюдений плод начинает испытывать стресс.

Напряжение и перенапряжение со стороны вегетативной нервной системы плода сопровождается активацией ее симпатической части. Преобладание активности симпатической части негативно влияет на реализацию защитно-приспособительных реакций и является характерным для гипоксии плода.

На фоне возникших нарушений закономерно снижается и уровень адаптационнокомпенсаторных возможностей организма плода.

Таким образом, пропорционально нарастанию тяжести осложнений беременности снижается способность организма плода адекватно реализовать свои защитно-приспособительные возможности и противостоять усиливающемуся и повреждающему действию гипоксии, что сопровождается нарушением нейровегетативной адаптации организма плода и развитием вегетативной дисфункции.

При сопоставлении результатов кардиоинтервалографии с данными эхографического исследования и КТГ отмечена взаимосвязь между изменением уровня адаптационнокомпенсаторных возможностей плода с проявлением эхографических признаков различных форм ФПН и нарушением реактивности его сердечно-сосудистой системы.

187

4.6.4. Защитно приспособительные возможности плода при нормальном и осложненном течении родов по данным компьютерной кардиоинтервалографии

4.6.4.1. Защитно приспособительные возможности плода при нормальном течении родов

При нормально протекающих родах у подавляющего большинства плодов имеет место достаточное и эффективное регулирующее влияние на ритм сердца со стороны сосудов и нейрогуморальной системы.

Однако одновременно с этим имеет место снижение эффективности регулирующего влияния легких на синусно-предсердный узел сердца, что связано с физиологическим уменьшением дыхательной активности плода при нормальном течении родов.

При отсутствии гипоксии в достаточной степени реализуются компенсаторноприспособительные реакции плода, которые обеспечивают адекватную антистрессовую устойчивость его организма в ответ на родовую деятельность. В подавляющем большинстве наблюдений характерным является сбалансированное напряжение высших вегетативных центров, вегетативная релаксация или умеренная активация на фоне среднего потенциала вегетативной нервной системы.

В 50% наблюдений сохраняется нормальное соотношение симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Такое соотношение наиболее благоприятно для деятельности всех функциональных систем организма, включая компенсаторноприспособительные механизмы. Итоговой характеристикой состояния плода является высокий или средний уровень его адаптационно-компенсаторных возможностей.

Таким образом, для физиологического течения родов характерен «функциональный оптимум» регуляции функциональных систем и компенсаторно-приспособительных реакций плода.

Следует подчеркнуть, что степень эффективности регуляторных влияний на ритм сердца плода и состояние его защитно-приспособительных реакций при нормальном течении родов некоторым образом отличается от таковых при не-осложненной беременности. В родах эффективность регуляторных влияний на ритм сердца снижается, особенно со стороны легких, а также отмечается более высокое напряжение вегетативной нервной системы, что следует расценивать как ответную реакцию на усиливающуюся во время схваток нагрузку на регуляторные и защитно-приспособительные механизмы плода в отличие от более благоприятных условий во время беременности.

4.6.4.2. Защитно приспособительные возможности плода при осложненном течении родов

В зависимости от выраженности ФПН, а также при аномальном течении родов (особенно при дискоординации родовой деятельности) у плода снижается эффективность регуляторных влияний на сердечный ритм со стороны легких, сосудов и нейрогуморальной системы. Несостоятельность этих регуляторных механизмов проявляется в наибольшей степени при дискоординации сократительной деятельности матки.

Во время родов, если развивается выраженная гипоксия, то у плода возникают патологические дыхательные движения типа gasp, указывающие на его неблагоприятное состояние и не оказывающие эффективного регуляторного влияния на ритм сердца, что проявляется низкой мощностью дыхательных волн по данным КИГ.

Снижение эффективности влияния на ритм сердца со стороны сосудистой системы плода во время родов также происходит пропорционально нарастанию тяжести гипоксии, что является следствием подавления активности подкоркового кардиостимуляторного и вазомоторного центров. Снижение эффективности сосудисто-сердечных влияний выражается уменьшением мощности медленных волн по данным КИГ.

Нарастание тяжести гипоксии во время родов влечет за собой снижение эффективности и

188

нейрогуморально-сердечных влияний на сердечный ритм плода. При этом происходит сдвиг в сторону гуморального компонента регуляции.

Интранатальное снижение эффективности регуляторных влияний на сердечный ритм плода со стороны легких, сосудистой и нейрогуморальной системы сопровождается переходом управления ритмом сердца с автономного контура на центральный. Централизация управления в условиях гипоксии необходима для корригирующего влияния на синусно-предсердный узел, которое осуществляется за счет активации гуморального канала и симпатической части вегетативной нервной системы.

Следствием нарушения регуляторных влияний на синусно-предсердный узел является уменьшение вариабельности и продолжительности кардиоинтервалов, что приводит к уменьшению оксигенации крови плода и дальнейшему усугублению гипоксии. Нарушение эффективности управления ритмом сердца плода в родах отражает ослабление его защитно-приспособительных реакций.

Пропорционально тяжести гестоза и ФПН во время родов увеличивается число наблюдений с повышением напряжения высших вегетативных центров и вегетативной активацией, что является признаком возрастающей нагрузки на защитно-приспособительные механизмы.

Снижается потенциал вегетативной нервной системы, что отражает угнетение ее способности обеспечить адекватную защиту организма плода в ответ на гипоксию. Это отрицательным образом влияет на антистрессовую устойчивость организма плода. В 1/3 наблюдений при нарастании тяжести гипоксии плода, особенно при дискоординации родовой деятельности, выявлено наличие стресса.

Возрастающее напряжение и перенапряжение вегетативной нервной системы плода сопровождается сдвигом в сторону активации симпатической части, что оказывает отрицательное влияние на реализацию защитно-приспособительных реакций и является характерным для гипоксии плода.

Нарастание тяжести гипоксии во время родов сопровождается снижением итогового показателя диагностики — уровня адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода. Это свидетельствует о подавлении его способности в достаточной степени сопротивляться нарастающему и повреждающему действию гипоксии.

Нарушения регуляторных и защитно-приспособительных реакций у плода при различной тяжести ФПН во время родов имеют более выраженный характер по сравнению с аналогичными наблюдениями во время беременности. Это обусловлено тем, что родовой процесс представляет собой существенную дополнительную нагрузку для организма плода, особенно в той ситуации, когда плод исходно (до начала родов) находится в состоянии гипоксии. При наличии ФПН во время родов, особенно на фоне дискоординированной родовой деятельности, происходят патологические нарушения механизмов управления сердечным ритмом. Защитно-приспособительные реакции плода испытывают предельное напряжение и перенапряжение, становятся неэффективными. Это служит показанием к экстренному оперативному родоразрешению, которое позволяет предотвратить интранатальную смерть плода.

4.7. Биохимическое и гормональное обследование при беременности

Согласно современной концепции профилактики патологии развития плода, одним из наиболее важных аспектов данной проблемы является формирование группы беременных с высокой степенью риска возникновения возможных нарушений до возникновения у них клинических симптомов. При этом целесообразно и наиболее эффективно использование массового обследования женщин во время беременности безопасными, стандартизированными, неинвазивными и доступными методами.

Комплексное динамическое исследование ряда гормональных и биохимических показателей, начиная с ранних сроков беременности, позволяет получить определенное представление о характере нарушений функции плаценты и плода, а также о степени их тяжести.

Изменение содержания только одного из изучаемых показателей не всегда может свидетельствовать о наличии патологии со стороны фетоплацентарного комплекса.

Подтверждением диагноза может служить только повторное выявление изменений

189

концентрации не менее чем двух субстанций.

Гормональные и биохимические исследования могут быть использованы в качестве компонента комплексной диагностики состояния плаценты и плода наряду с другими методами.

Показаниями для такой диагностики являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения в I триместре беременности, ЗВУР плода, гестоз, артериальная гипертензия и гипотензия, патология почек, сахарный диабет, переношенная беременность, снижение функциональной активности плода, ухудшение показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии, снижение кровотока в системе мать — плацента — плод и др.

Целью комбинированного скрининга в I и II триместрах беременности является определение риска наличия ряда патологических нарушений в развитии беременности, включающих:

•дефект нервной трубки и передней брюшной стенки;

•хромосомные аберрации у плода, к которым прежде всего относятся трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна) и трисомия 18-й пары хромосом (синдром Эдвардса);

•акушерские осложнения.

Одним из современных и информативных методов диагностики, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к скрининговым методам исследования, является иммуноферментный анализ (ИФА) ряда показателей сыворотки крови беременных женщин. К ним относят следующие.

▲Хорионический гонадотропин (ХГ). При наличии хромосомных аберраций у плода уровень (β-субъединицы ХГ повышается быстрее, чем уровень общего ХГ. В связи с этим определение β-ХГ целесообразно использовать для исследования в I триместре беременности. Во II триместре может быть использовано определение общего ХГ и свободной β-субъединицы ХГ.

▲α-Фетопротеин (АФП). При физиологической беременности уровень АФП в материнской крови постепенно возрастает. Значимым принято считать повышение уровня АФП в 2,5 раза и более от среднего значения для конкретного срока беременности, что свидетельствует о высоком риске наличия целого ряда врожденных нарушений и осложнений беременности. При хромосомных аберрациях, наоборот, наблюдается снижение уровня АФП. По мере увеличения срока беременности число ложноположительных результатов возрастает, и после 23-й недели определение уровня АФП в крови скринингового значения не имеет.

▲РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы крови). Значительное изменение данного показателя считается одним из лучших сывороточных маркеров I триместра, особенно для выявления хромосомных аберраций. Для правильной интерпретации результатов определения РАРР-А необходима точная информация о сроке беременности, так как уровень РАРР-

Аочень быстро возрастает в течение I триместра беременности.

▲Неконъюгированный (свободный) эстриол (Э3). Уровень свободного эстриола достаточно четко отражает состояние фетоплацентарной системы и, в частности, его снижение или резкое падение указывает на патологическое состояние плода.

▲Ингибин А. Является гетеродимерным гормоном белковой природы, который оказывает супрессирующее влияние на секрецию ФСГ гипофизом. Во время беременности секретируется желтым телом, плацентой и плодными оболочками, а также организмом плода. Уровень ингибина А повышается до 10 нед, затем снижается и остается стабильным с 15-й по 25-ю неделю, затем снова растет до пиковых значений перед родами.

Наряду с серологическими маркерами в I триместре для скрининга патологических состояний используют измерение величины воротникового пространства у плода (NT) с помощью УЗИ. Наиболее целесообразно подобное исследование проводить в сроки беременности от 11-й до 13-й недели, при значениях копчико-теменного размера эмбриона от 45 до 84 мм. Величина воротникового пространства в этом периоде не должна превышать более 3 мм.

Чрезмерное повышение значения величины воротникового пространства может иметь место как при трисомии 21-й пары хромосом (синдром Дауна) и трисомии 18-й пары хромосом (синдром Эдвардса), так и при анеуплоидии — трисомии 13-й пары хромосом (синдром Пато), а также аберрации половых хромосом XXY (синдром Клайнфелтера) и Х0 (синдром Тернера). Кроме того, повышенные значения NT могут иметь место при наличии риска врожденного дефекта сердца, а также при угрозе самопроизвольного прерывания беременности.

Для получения достоверных результатов исследования необходимо соблюдать целый ряд условий взятия и хранения образцов сыворотки крови, постановки, расчета и интерпретации полученных результатов измерения активности маркеров.

190