4 курс / Акушерство и гинекология / Руководство_по_акушерству_Сидорова_И_С_,_Кулаков_В_И_,_Макаров_И

Вкаждом регионе и в каждой лаборатории, проводящей исследование сыворотки крови, необходимо определение и постоянное обновление нормативных уровней сывороточных маркеров, характерных для каждой недели нормально протекающей беременности. Это позволяет учесть географические, социально-экономические, национальные и прочие особенности популяции, проживающей в данном регионе, которые могут оказывать влияние на уровень маркеров.

Для того чтобы корректно сравнивать результаты серологических маркеров, которые могут сильно варьировать в разных лабораториях, их выражают в виде отношения (МоМ) значения (полученного в процессе исследования) изучаемого показателя к среднему уровню маркера (медиане значений), характерного для того же срока при нормально протекающей беременности.

Срок беременности на момент исследования должен быть строго выверен. Ошибка в оценке срока беременности даст неточные значения МоМ, а следовательно, неточную оценку расчета риска по серологическим маркерам и УЗИ-маркеру. В связи с этим срок беременности необходимо установить как можно точнее.

Уровни маркеров слабо коррелируют друг с другом, поэтому, комбинируя все показатели, можно рассчитать индивидуальный риск. Для скрининга добиваются расчетов с обеспечением максимальной чувствительности и специфичности, т. е. 67—75% при 5% ложноположительных результатов.

Дефект нервной трубки является одним из наиболее распространенных морфологических нарушений. В этом случае более чем в половине наблюдений встречается анэнцефалия, при которой череп плода представлен только его лицевой частью. Другую половину случаев составляет дефект замыкания позвоночника, когда нервная пластинка остается открытой. Дефект нервной трубки может быть также закрыт кожей (spina bifida cystica). Различают несколько типов такого дефекта: миелоцеле, менингоцеле и миеломенингоцеле.

Уровень АФП в сыворотке крови матери является одним из маркеров дефекта нервной трубки. Диагностическое значение имеет повышение уровня АФП в сыворотке крови в 2,5 раза относительно среднего значения (МоМ) для данного срока беременности. Как правило, при дефекте нервной трубки одновременно повышается уровень АФП в сыворотке крови и околоплодных водах.

Вкачестве скринингового теста для выявления дефекта нервной трубки уровень АФП в сыворотке крови определяют в 16—19 нед беременности, что позволяет обнаружить более 70% подобных нарушений. Целесообразнее проводить тест на АФП с УЗИ, что повышает вероятность обнаружения дефекта нервной трубки до 90%.

Одной из наиболее важных задач пренатальной диагностики является обнаружение хромосомных аберраций у плода, наиболее значимыми из которых являются трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна) и трисомия 18-й пары хромосом (синдром Эдвардса). Риск рождения ребенка с синдромом Дауна для всей популяции составляет в среднем 1:800, тогда как для женщин в возрасте 35 лет этот риск возрастает до 1:380 и продолжает увеличиваться с возрастом.

Возможность пренатального выявления нарушений развития плода основана на взаимосвязи между изменениями концентрации изучаемых сывороточных маркеров и наличием той или иной аномалии у плода.

ВI триместре беременности (с 8 до 13 нед) комбинированный скрининговый тест включает определение свободной β-субъединицы ХГ, РАРР-А (с 8 до 11 нед) и определение толщины воротникового пространства (NT) с помощью УЗИ в 11—13 нед беременности.

При беременности, осложненной синдромом Дауна, в I триместре уровни РАРР-А в среднем меньше (приблизительно половина от уровня при беременности нормальным плодом), а величина воротникового пространства (NT) и (β-ХГ в среднем увеличены (примерно в 2 раза по сравнению с нормой).

Определение только двух биохимических маркеров без УЗИ позволяет обнаружить около 60% плодов с синдромом Дауна (при уровне ложно-положительных результатов 5%).

Во II триместре беременности для пренатального скрининга синдрома Дауна и трисомии 18-

йпары хромосом целесообразно использовать квадро-тест с определением в материнской сыворотке

четырех маркеров — α-фетопротеина (АФП), неконъюгированного (свободного) Э3, ингибина А и хорионического гонадотропина (общий ХГ). Тест выполняют между 14-й и 18-й неделей беременности.

При наличии у плода синдрома Дауна в крови женщин во II триместре беременности

средний уровень АФП и неконъюгированного Э3 понижен, а средний уровень ХГ и ингибина А в среднем в 2 раза выше значений этих маркеров при здоровом плоде в соответствующий срок

191

беременности.

Полученные в процессе исследования величины уровней сывороточных маркеров используют для расчета вероятности наличия аномалий развития плода. При расчете степени риска обязательно учитывают как возраст пациентки, так и прогностическую ценность каждого из сывороточных маркеров.

Одним из наиболее эффективных лабораторных методов выявления синдрома Дауна и трисомии 18-й пары хромосом, а также spina bifida и анэнцефалии является интегрированный тест, который представляет собой двухэтапный пренатальный скрининг.

На первом этапе в пробе крови оценивают уровень РАРР-А (в 8—11 нед) и определяют величину воротникового пространства (NT) с 11 до 13 нед беременности.

На втором этапе с 16 до 22 нед беременности в пробе крови определяют уровень АФП, неконъюгированного Э3, ингибина А и ХГ.

При скрининг-положительных результатах для уточнения диагноза целесообразно выполнение УЗИ и амниоцентеза с последующим исследованием околоплодных вод.

Результаты интегрального теста не интерпретируются, если нет одного из двух образцов

крови.

Использование серологических тестов в акушерской практике позволяет отнести пациентку в определенную группу риска по той или иной патологии. К сожалению, тесты не дают возможности выявить абсолютно всех беременных, у которых имеются те или иные осложнения, определяемые с помощью этих тестов.

Оба теста позволяют разделить всех обследованных пациенток на две группы согласно их

риску.

1.Скрининг-положительная группа. При использовании интегрированного теста приблизительно 2% всех обследованных женщин попадает в группу скрининг-положительных по возможности наличия синдрома Дауна у плода. Интегральный тест идентифицирует около 90% плодов с синдромом Дауна. Ложноположительным тест будет приблизительно в 2% результатов.

При использовании квадро-теста позитивный результат, как правило, выявляется у 80% пациенток при наличии у плода синдрома Дауна. Ложноположительные результаты при этом будут получены в 7% наблюдений.

Если уровень АФП составляет 2,5 МоМ или выше, результат интерпретируется как скрининг-положительный по возможности наличия дефекта нервной трубки.

Приблизительно 1 из 67 женщин окажется в скрининг-положительной группе. Применение квадро-теста и интегрального теста позволяет выявить 90% плодов со spina bifida и почти 100% — с анэнцефалией.

Ложноположительным тест будет приблизительно в 1,5% результатов для дефекта нервной

трубки.

Высокий риск для трисомии 18-й пары хромосом в рамках применения квадро-теста и интегрального теста может быть оценен с учетом возраста беременной и серологических уровней

АФП, Э3 и ХГ. Только около 0,3% женщин войдет в группу риска по данной патологии. Для трисомии 18-й пары хромосом вероятность ее выявления с помощью квадро-теста составляет 60%, а для интегрального теста — 80%.

При выявлении скрининг-положительных результатов целесообразно провести детальное УЗИ и выполнить цитогенетическое исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза.

В частности, при подозрении на наличие синдрома Дауна с помощью УЗИ проводят поиск характерных морфологических дефектов (врожденные пороки сердца), а также ряда вспомогательных эхографических маркеров, к которым относят укорочение длины конечностей. Могут также определяться такие маркеры, как повышенная эхогенность петель кишечника, пиелэктазия и др.

В том случае если результаты обследования подтверждают наличие осложнения, за женщиной всегда остается право выбора дальнейшего характера ведения данной беременности.

2.Скрининг-отрицательная группа. Скрининг-отрицательный результат означает, что риск беременности плодом с синдромом Дауна, дефектом нервной трубки или трисомии 18-й пары хромосом ниже определенной границы риска. Это не исключает возможность беременности с патологией плода.

На результаты тестов оказывают влияние целый ряд факторов, который необходимо

192

учитывать при интерпретации результатов диагностики.

Риск возникновения осложнений при беременности с возрастом увеличивается. Следовательно, женщина старшего возраста с большей вероятностью будет иметь положительный результат скрининга. Этот фактор учитывается в расчетах. Но независимо от возраста риск должен быть все равно оценен в совокупности с сывороточными маркерами. Серологические уровни маркеров имеют тенденцию к снижению у женщин с избыточной массой тела и тенденцию к увеличению у хрупких женщин.

Уровень ХГ приблизительно на 10% выше, а уровень Э3 примерно на 10% ниже у женщин, забеременевших в результате ЭКО, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила естественным образом.

ВI и II триместрах серологические уровни изучаемых маркеров повышены при многоплодной беременности.

У женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом уровень АФП снижен приблизительно

на 18%, а уровни Э3 и ингибина А уменьшены соответственно на 6 и 12%.

Следовательно, вклад каждого маркера в оценку риска при сахарном диабете и многоплодной беременности точно рассчитать невозможно. Таким образом, оба эти состояния являются противопоказаниями для скрининга беременности плодом с синдромом Дауна.

Вслучае кровотечения, которое возникло перед взятием пробы крови, возможно увеличение

всыворотке содержания изучаемых маркеров. В этом случае целесообразно отложить исследование на 1 нед после остановки кровотечения.

Чрезмерное повышение уровней АФП и ХГ в сыворотке крови, зафиксированное во II триместре беременности, увеличивает риск возможных осложнений в ходе III триместра.

Вчастности, повышение уровня АФП взаимосвязано с повышенным риском последующего возникновения гестоза, задержки развития плода, отслойки плаценты и преждевременных родов.

Увеличение содержания ХГ в сыворотке крови во II триместре беременности сопряжено с высоким риском развития гестоза и смерти плода, отслойки плаценты.

Вначале беременности развитие ФПН часто сопровождается недостаточной функцией желтого тела, что в первую очередь характеризуется снижением ХГЧ и прогестерона.

Одним из наиболее частых проявлений ФПН является угроза прерывания беременности.

ВI триместре беременности диагностическое значение имеют гормоны белкового происхождения. Определение ХГ и ПЛ является информативным при эндокринном генезе невынашивания беременности с первичным нарушением функции трофобласта. При начавшемся выкидыше снижение уровня плацентарных гормонов происходит уже независимо от причины невынашивания.

Во II и III триместрах беременности развитие ФПН чаще всего сопровождается патологическими морфофункциональными изменениями плаценты, что приводит к снижению синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы. При этом функциональное состояние плаценты в большей степени влияет на уровень ПЛ и прогестерона, а состояние плода отражается на выработке эстриола.

Характер морфофункциональных нарушений фетоплацентарного комплекса в первую очередь зависит от степени выраженности ФПН и этиологических факторов ее развития.

При легкой степени гестоза нарушения синтеза гормонов встречаются редко. Для гестоза

средней и особенно тяжелой степени характерно более частое и выраженное снижение ПЛ, Э3 и прогестерона.

При наличии пиелонефрита, протекающего у беременных без артериальной гипертензии и почечной недостаточности, средний уровень гормонов находится в пределах допустимых колебаний (крайние значения нормальных показателей), характерных для здоровых беременных. У больных с хроническим пиелонефритом, который сопровождается почечной гипертензией, гестозом,

задержкой развития плода, имеет место сниженное содержание ПЛ, Э3 и прогестерона. При тяжелой форме пиелонефрита и почечной недостаточности концентрация указанных гормонов возрастает на 50—100% вследствие снижения выделительной функции почек.

У беременных с хроническим гломерулонефритом снижение гормональных показателей наблюдается особенно часто, начиная уже с 24—25 нед. При этом концентрация гормонов продолжает оставаться на низком уровне до окончания беременности.

При изосерологической несовместимости крови матери и плода без явлений изосенсибилизации уровень гормонов не отличается от нормативных показателей.

193

Течение тяжелых форм сенсибилизации с нарушением функции фетоплацентарной системы сопровождается возрастанием уровня ПЛ в 1,5— 2 раза в соответствии с патологическим увеличением массы плаценты и снижением концентрации Э3 вследствие страдания плода.

Повышение уровня ПЛ более чем на 30% по сравнению с нормативным показателем, характерным для данного срока беременности, является неблагоприятным признаком, указывающим на тяжелую форму гемолитической болезни.

Сходная динамика изменения уровня гормонов имеет место у беременных с сахарным диабетом.

Результаты гормональных исследований в совокупности с данными других методов диагностики используются для выработки тактики ведения беременной.

При снижении на 50% содержания одного из гормонов по сравнению с нормативными показателями следует госпитализировать беременную, провести углубленное исследование состояния фетоплацентарной системы и соответствующую терапию.

Досрочное родоразрешение в интересах плода целесообразно при наличии низкого уровня гормона во время повторного исследования или при одновременном снижении на 50% двух-трех показателей.

Уменьшение концентрации гормонов на 70— 80%, как правило, является признаком тяжелого состояния плода или его смерти.

4.8. Инвазивные методы исследования

Для оценки характера течения беременности и состояния плода в целом ряде случаев используют методы инвазивной диагностики, ряд из которых выполняют при эхографическом контроле.

Значительную часть пренатальных инвазивных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. В этих случаях показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; подозрение на наличие у плода врожденных пороков развития; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров.

Выбор метода инвазивной диагностики определяется соответствующими показаниями, сроком беременности, состоянием беременной женщины, учитывают также согласие ее.

В I триместре беременности чаще всего проводят трансцервикальную или трансабдоминальную аспирацию ворсин хориона. Во II триместре выполняют амниоцентез, трансабдоминальную аспирацию ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция сосудов пуповины).

Инвазивные вмешательства проводят при наличии результатов гинекологического обследования беременной и данных лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ мазка влагалищного отделяемого и др. — по показаниям).

4.8.1. Исследование околоплодных вод

Определение таких характеристик околоплодных вод, как количество, цвет, прозрачность, цитологический и биохимический состав, содержание гормонов, в ряде случаев имеет важное диагностическое значение для оценки характера течения беременности и состояния плода.

Определить объем околоплодных вод можно с помощью как клинических методов исследования (измерение длины окружности живота и высоты стояния дна матки, пальпация), так и с помощью ультразвуковой диагностики. При использовании этих методов наиболее точные результаты, свидетельствующие об аномальном количестве околоплодных вод, могут быть получены при выраженном маловодий или многоводии.

При пограничных ситуациях, проявляющихся относительным или умеренным маловодием или многоводием, оценка объема околоплодных вод в значительной степени субъективизирована.

194

Даже при УЗИ с вычислением индекса амниотической жидкости диагностическая ценность метода является низкой.

При подозрении на аномальное количество околоплодных вод важным диагностическим критерием является динамический контроль за темпами изменения их количества.

С помощью амниоскопии проводят трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, что дает возможность определить цвет околоплодных вод, их консистенцию, выявить примесь мекония или крови, наличие хлопьев сыровидной смазки. Показаниями для этой диагностической процедуры являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. К противопоказаниям относятся воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, предлежание плаценты.

Получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического или генетического исследования можно с помощью амниоцентеза.

Рис. 4.42. Амниоцентез. Трансабдоминальный доступ.

1 — шейка матки; 2 — влагалище; 3 — амниотическая жидкость; 4 — матка; 5 — плацента.

Показаниями для данной диагностической процедуры чаще всего является необходимость цитогенетической диагностики хромосомных болезней. В более редких случаях амниоцентез выполняют при гипоксии плода, изосерологической несовместимости крови матери и плода, для оценки степени зрелости плода (по соотношению концентрации лецитина и сфингомиелина или по количеству безъядерных липидосодержащих «оранжевых» клеток), необходимости микробиологического исследования околоплодных вод. Противопоказания — угроза прерывания беременности и инфицирование половых путей. Процедуру выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая доступ в зависимости от расположения плаценты и плода. При этом проводят как трансабдоминальный (рис. 4.42), так и трансцервикальный амниоцентез.

Среди осложнений этой манипуляции отмечаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, ранение плода, отслойка плаценты, повреждение пуповины, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит.

4.8.2. Исследование крови плода

Результаты исследования крови плода, полученной из пуповины или из сосудов кожи головки, дают достоверную и важную информацию о его состоянии.

Кровь из сосудов пуповины получают путем трансабдоминального кордоцентеза, который

195

заключается в пункции сосудов пуповины под эхографическим контролем.

Показаниями для выполнения этой диагностической процедуры являются необходимость диагностики хромосомных болезней у плода путем кариотипирования, подозрение на внутриутробную инфекцию, гипоксия плода, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Кордоцентез проводят после 18 нед беременности. Противопоказания те же, что и при выполнении амниоцентеза.

Среди осложнений наиболее частыми являются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности, кровотечение из пунктируемого сосуда.

Во время родов для исследования капиллярной крови плода ее получают из сосудов кожи головки с помощью амниоскопа. В полученной пробе крови оценивают величину рН (концентрация свободных ионов водорода). При величине рН более 7,25 считают, что плод не страдает от гипоксии и состояние его квалифицируется как нормальное. Если величина рН находится в пределах от 7,20 до 7,24, то считают, что плод испытывает умеренную гипоксию и необходимо предпринять меры для повышения степени его оксигенации. Величина рН ниже 7,20 свидетельствует о выраженной гипоксии плода, сопровождающейся метаболическим ацидозом, что требует экстренного родоразрешения.

4.8.3. Кислородная сатурация плода в родах

Одним из современных объективных и безопасных методов оценки функционального состояния плода во время родов является пульсоксиметрия, представляющая собой неинвазивный метод непрерывного определения кислородной сатурации плода (SpO2), отражающей насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.

Величина сатурации выражается в процентном отношении уровня оксигемоглобина к сумме концентраций оксигемоглобина и дезоксигенированного гемоглобина (за исключением карбоксигемоглобина и метгемоглобина):

Всовременных приборах методика определения величины сатурации основана на двух принципах. Во-первых, оксигемоглобин и дезоксигенированный гемоглобин обладают различной способностью поглощать и отражать свет в зависимости от его длины волны. В используемых датчиках светодиоды излучают поочередно красный и инфракрасный свет, которые имеют различную длину волны.

Во-вторых, объем артериальной крови в тканях и соответственно способность поглощения света кровью меняется вследствие ее пульсации, обусловленной сердцебиениями. Во время систолы вследствие увеличения объема крови в ткани поглощение света усиливается, а в диастолу соответственно уменьшается. При этом обратно пропорционально изменяется и количество отраженного света.

Вприменяемых для исследования приборах датчик пульсоксиметра должен находиться в прямом контакте с кожей плода. Фотодетектор датчика, располагающийся в одной плоскости со светоизлучающими элементами, измеряет отраженный свет, величина которого находится в обратной зависимости от количества поглощенного света.

Анализируя характеристики красного и инфракрасного света, отраженного от располагающегося под датчиком потока крови, пульсоксиметр оценивает величину сатурации в процессе исследования.

Современные пульсоксиметры откалиброваны в соответствии со стандартами величин сатурации, измеренных в образцах крови плода в процессе родов, которые достоверно отражают гипоксию плода.

Пульсоксиметрию используют в родах при головном предлежании плода, отсутствии плодного пузыря и открытии шейки матки не менее чем на 3 см. Противопоказаниями к применению методики являются кровяные выделения из половых путей, предлежание плаценты, многоплодная беременность, наличие инфекций, рубец на матке.

196

Перед началом исследования датчик пульсоксиметра, введенный в полость матки, располагают на щеке плода или в височной части, свободной от волос, что исключает искажение отраженного светового сигнала.

Изогнутая форма рабочей поверхности датчика и давление со стороны стенок матки позволяют плотно фиксировать его на головке плода в месте приложения. При этом датчик не травмирует ткани родовых путей матери" и ткани плода. Время регистрации SpO2 составляет 60 мин и более. В ряде случаев датчик может плохо удерживаться между головкой плода и внутренней поверхностью стенки матки при неправильном вставлении головки плода.

При нормальном течении родов величина сатурации варьирует в среднем от 45 до 65% и постепенно снижается на 5—10% от их начала до завершения.

При этом происходят определенные изменения величины сатурации в зависимости от фаз сокращения матки. Самые высокие значения SpO2 регистрируются в паузу между сокращениями матки. В начале схватки отмечается некоторое снижение величины сатурации с последующим увеличением на пике схватки (сопоставимым с величиной SpO2 между схватками) и достоверным снижением в конце схватки.

Характер изменений величины сатурации во время схваток обусловлен целым рядом факторов: изменениями гемодинамики в маточных артериях и в артериях пуповины, изменением величины внутриматочного давления, изменениями сердечного ритма плода.

При гипоксии плода показатели сатурации в среднем снижаются на 15—20% по сравнению с нормой. Степень снижения сатурации плода в родах находится в прямой зависимости от тяжести гипоксии.

При нарушении состояния плода также прослеживается закономерность изменения величины SpO2 в зависимости от фаз сокращения матки. Снижение величины SpO2, отмечающееся в начале схватки, приобретает наиболее выраженный характер на пике сокращения матки с последующим повышением по мере расслабления матки. Чем в большей степени выражена гипоксия, тем ниже величина SpO2 на пике схватке. Подобные изменения являются неблагоприятным прогностическим признаком, сопряженным с высоким риском развития у плода осложнений гипоксического генеза.

Метод фетальной пульсоксиметрии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами оценки состояния плода в родах, так как быстрее реагирует на изменение содержания кислорода в крови плода. Однако пульсоксиметрию наиболее целесообразно использовать в том случае, если по данным КТГ отмечаются признаки, указывающие на выраженные нарушения со стороны плода. Сатурация менее 30% является критической величиной для плода.

Быстрое снижение величины сатурации до уровня менее 30%, особенно в сочетании с неблагоприятными признаками КТГ (брадикардия, снижение вариабельности базального ритма, глубокие поздние децелерации), является показанием к абдоминальному родоразрешению в экстренном порядке. Однако если имеется возможность, то целесообразно провести оценку величины рН крови из сосудов кожи головки плода. Если при этом величина рН более 7,25, то можно продолжить ведение родов через естественные родовые пути. При рН от 7,24—7,20 и ниже необходимо экстренное абдоминальное родоразрешение.

Если на фоне неблагоприятных признаков КТГ величина сатурации более 30%, то на самом деле имеет место адекватное снабжение плода кислородом и он не испытывает гипоксии.

Прослеживается четкая взаимосвязь между степенью насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови плода в родах и состоянием новорожденных. Низкие показатели FSpO2 (менее 30%) коррелируют и с низкими уровнями рН крови новорожденных (рН < 7,20) и Ро2, повышением у них Рсо2> увеличением дефицита оснований (BE) и снижением количества буферных оснований (ВВ), что в совокупности указывает на гипоксию у новорожденных, сопровождающуюся метаболическим ацидозом. Показатели КОС и газовый состав крови у новорожденных свидетельствуют о степени перенесенной гипоксии в интранатальном периоде, что подтверждается низкой оценкой по шкале Апгар при рождении и клиническими проявлениями осложнений гипоксического генеза.

Следовательно, результаты фетальной пульсоксиметрии позволяют не только своевременно решить вопрос о тактике ведения родов и выбрать оптимальный способ родоразрешения, но и прогнозировать перинатальные исходы.

Метод пульсоксиметрии прост в применении и может быть использован в родовспомогательных учреждениях любого уровня. Применение фетальной пульсоксиметрии не

197

увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода и не увеличивает частоту послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц.

4.8.4.Биопсия ворсин хориона

Спомощью этой диагностической процедуры получают клетки ворсинчатого хориона для кариотипирования плода при необходимости цитогенетической диагностики хромосомных заболеваний, а также для определения пола плода. Манипуляцию проводят как трансцервикально, так и трансабдоминально в ранние сроки беременности (10—14 нед) или трансабдоминально в 20— 24 нед под эхографическим контролем. Взятие хориальной ткани осуществляют путем аспирации. Противопоказаниями являются угроза прерывания беременности и инфекционное поражение половых путей.

Среди осложнений отмечаются кровотечения, формирование субхориальных гематом, прерывание беременности, внутриутробное инфицирование.

4.8.5.Фетоскопия

Для уточнения наличия аномалии развития плода путем непосредственного его осмотра используют фетоскопию. С помощью этого метода через эндоскоп, трансабдоминально введенный в

амниотическую полость, осматривают части плода и при необходимости берут образцы околоплодных вод, крови или тканей плода. Противопоказания — угроза прерывания беременности и внутриутробное инфицирование.

Среди осложнений фетоскопии встречаются несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности, реже бывают кровотечения и внутриутробное инфицирование.

198

Глава 5. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности возникает новая функциональная система мать — плацента — плод, обусловливающая множество изменений в организме женщины.

Мать и плод взаимно влияют друг на друга через плаценту, которая, с одной стороны, объединяет их, с другой — обеспечивает определенную автономность плоду.

Чаще всего здоровые молодые женщины рождают здоровых детей. Но нельзя окончательно утверждать, что больная женщина может родить только больного ребенка. Полноценная генетическая программа, заложенная в яйцеклетке и сперматозоиде, нормальное развитие плодного яйца, плода и плаценты обеспечивают необходимые условия для рождения здорового ребенка.

Важное значение для нормального развития беременности имеют образ жизни, питание, психологический настрой, отказ от вредных привычек.

5.1. Роль плаценты. Гормональнаяи белково образующая функция плаценты

Все изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, носят адаптационный характер и направлены на создание оптимальных условий для развития плода.

С первых недель наступления беременности вплоть до ее окончания формируется структурное и функциональное единство — система мать — плацента — плод. Основой этого единства является плацента, точнее — послед. Послед — это система жизнеобеспечения плода, комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань и сосуды матки.

Плацента выполняет целый ряд важнейших функций, направленных на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся дыхательная, трофическая, выделительная, защитная, эндокринная.

На протяжении 10 лунных месяцев (280 дней) послед проходит весь жизненный цикл развития: зарождение, развитие, функциональный расцвет и старение. При этом все составные компоненты последа неуклонно связаны с развитием и потребностями плода.

Плацента — комплексный провизорный орган, в образовании которого принимают участие ткани матери и плода. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. И хотя кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является виллезное дерево, представленное стволовыми ворсинами, незрелыми промежуточными ворсинами, мезенхимальными ворсинами (I—II триместры беременности), а также зрелыми промежуточными и терминальными ворсинами (III триместр беременности).

Следует подчеркнуть, что не только мать и плацента обеспечивают жизнедеятельность плода, но и плод на протяжении всей беременности выделяет факторы роста для развития виллезного дерева плаценты. В начале формирования беременности (эмбриональный период) происходит разрастание и дифференцировка эмбриональных, фетальных сосудов, а потом мезенхимальных ворсин трофобласта. Возрастает перфузионное давление в капиллярах ворсин хориона, что стимулирует плацентарный ангиогенез.

При нормальном развитии беременности имеется корреляционная зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты.

До момента образования синцитиокапиллярных мембран (16 нед беременности) развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости (38—40 нед беременности), в плаценте прекращаются процессы неоангиогенеза, новообразования и созревания ворсин хориона.

Высокая гормональная насыщенность организма матери эстрогенами и прогестероном размягчает соединения костей таза; обеспечивает процессы гипертрофии, гиперплазии, растяжения

199

и сокращения матки; снижает тонус мочеточников и мочевого пузыря.

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на существование раздельных систем кровообращения в матке и в плаценте, которые отделены друг от друга плацентарной мембраной, гемодинамика матки теснейшим образом связана с плодово-плацентарным кровотоком. Поэтому повышение тонуса матки или ухудшение состояния плода вследствие снижения кровотока неизменно влияют друг на друга, что выражается в клинической картине угрожающего преждевременного прерывания беременности. Капилляры хориона пульсируют соответственно сердцебиению плода, оказывая влияние на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство.

Гормональной функции плаценты принадлежит ведущая роль в регуляции обменных процессов и специфических изменений в системе мать — плацента — плод для обеспечения адекватных условий сохранения и нормального прогрессирования беременности.

Представление о физиологических механизмах регуляции гестационного процесса является основой для понимания генеза многих форм акушерской патологии и выработки патогенетически обоснованной терапии различных осложнений беременности.

В процессе развития беременности плацента синтезирует практически все известные гормоны женского организма, используя материнские и плодовые предшественники.

Каждый из гормонов, которые продуцируются плацентой, соответствует гипофизарному или гипоталамическому гормону по биологическим и иммунологическим свойствам, а также известным стероидным половым гормонам.

Среди гормонов, аналогичных гипофизарным, плацента вырабатывает:

•хорионический гонадотропин (ХГ);

•плацентарный лактоген (ПЛ);

•хорионический тиреотропин;

•предполагается существование плацентарного кортикотропина.

Кроме того, плацента продуцирует родственные АКТГ пептиды, включая β-эндорфины и α-меланостимулирующий гормон.

К гормонам, которые аналогичны гипоталамическим, относятся:

•гонадотропин-рилизинг-гормон;

•тиреотропин-рилизинг-гормон;

•соматостатин.

Отличие плаценты от других эндокринных органов заключается также и в том, что она продуцирует одновременно различные по своей структуре гормоны — белковой и стероидной природы.

Гормонами белковой природы, которые синтезируются плацентой, являются:

•хорионический гонадотропин;

•плацентарный лактоген;

•пролактин;

•хорионический тиреотропин.

Из стероидных гормонов плацента синтезирует прогестерон и эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол).

Плацентарные гормоны вырабатываются децидуальной тканью, синцитио- и цитотрофобластом.

До недавнего времени децидуальная и фетальные оболочки не рассматривались как активные эндокринные образования. В настоящее время получены данные о том, что эти структурные элементы синтезируют и метаболизируют ряд гормонов, а также отвечают на гормональные воздействия (судя по наличию в них соответствующих рецепторов). Децидуальная оболочка имеет тесный контакт с плодом через амниотическую полость и подлежащий миометрий и считается зоной взаимного влияния матери и плода посредством гормонов и рецепторов.

Следует подчеркнуть, что плацента в определенной степени является автономным, саморегулирующимся органом, независимым от гипоталамо-гипофизарных регуляторных воздействий. Секреция плацентарных гормонов не управляется механизмами, контролирующими выработку гормонов эндокринными железами.

Хорионический гонадотропин является гликопротеидом, имеет определенное структурное

200