4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

ПАТОЛОГИЯ

ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

под редакцией В.И. Краснопольского

Москва "Медицина"

ББК 57.1 П20

УДК 618.146. +618.15

шерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова

ред. Красно­ П20 польского. - М.: Медицина, 1997. - 272 с.: ил.

5-225-02805-5

В юнографии рассмотрены особенности патологии влагалища и шейки матки, представлены новые сведения о патогенезе, диагностике и лечении с исrюл ,зованием совре 1енных, в том числе впервые разработанных и ап­ робированных консервативных и хирургических методов.

Для гинекологов, онкологов, патоморфологов.

© Коллектив авторов, 1997

ВВЕДЕНИЕ

ные с аномалиями развития наружных половых органов, в пер­ вую очередь с аплазиями влагалища. Важно постоянно повы­ шать квалификацию врачей-специалистов по основным вопро­ сам диагностики и организации врачебной помощи больным го­ нореей, сифилисом, СПИДом.

Принципи: льным отличием данной монографии является систематизация современных данных, полученных самими авто­ рами, а также материалы отечественных и зарубежных специа­ листов по диагностике и оптимизации консервативного и хирур­ гического лечения наиболее распространенных гинекологичес­ ких заболеваний.

Представленные в монографии новые технологии консерватив­ ном и хирургическом лечении помогут практическим врачам ус­ пешном ведении больных с патологией влагалища и шейки матки.

Член-корреспондент РАМН, профессор

з

Гла ва 1

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ТАЗОВОГО ДНА, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Нормальная анатомия наружных и внутренних половых орга­ нов женщины достаточно полно и хорошо изучена и освещена в литературе, однако различные аспекты, касающиеся как анато­ мических, так и физиологических особенностей, продолжают уточняться и до настоящего времени. Поэтому, не претендуя на новаторство, в данной главе наряду с уже известными фактами представлены и новые данные.

Наружные половые органы располагаются в условно выде­

ленной мочеполовой области дна малого таза. Последняя имеет форму ромба, простираясь спереди от нижнего края лобкового сочленения до верхушки копчиковой кости сзади, и по сторонам ограничена лобковыми и седалищными костями, а также крест­ цово-бугорными связками.

Условно проведенная линия между правым и левым седа­ лищными буграми разделяет дно малого таза на мочеполовую и

заднепроходную области, имеющие форму треугольников, вер­ шины которых направлены к лобковому сочленению или к коп­ чику. В мочеполовой области расположены наружные половые органы, мочеиспускательный канал и мочеполовая диафрагма. Через мочеполовую диафрагму проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

Заднепроходная область включает в себя промежностный отдел прямой кишки, заднепроходное отверстие и его сфинктер. Ее основу, так же как и основу тазового дна, представляет так называемая тазовая диафрагма, о которой будет подробнее ска­ зано далее.

Наружные половыеорrаны. Наружные женские половые органы состоят из больших и малых половых губ, клитора, больших желез преддверия (бартолиновы железы) и луковицы преддверия. Большие половые губы -- сагиттально располо­ женные кожные складки, идущие по обеим сторонам половой щели: спереди и сзади они соединяются между собой передней и задней спайками губ. Наружная поверхность губ покрыта воло­ сами, большие половые губы содержат большое количество жи­ ровой ткани, а также потовые и сальные железы, в основании их заложены пещеристые тела и большие железы преддверия.

4

В толщу передних участков больших губ вплетаются мышечные пучки круглых связок матки. У половозрелой женщины длина больших половых губ обычно не превышает 8 см, ширина 2- 3 см. В пожилом возрасте в связи с атрофическими изменениями они не прикрывают расположенные медиальнее их малые поло­ вые губы. llоследние отделяются от больших половых губ меж­ губной бороздой. В переднем отделе каждая из малых половых губ делится на две ножки, при этом наружные, соединяясь на тыльной стороне клитора, образуют крайнюю плоть его, а внут­ ренние ножки, которые прикрепляются к задней стороне и го­ ловке клитора, образуют уздечку последнего. Малые половые губы постепенно сливаются с внутренней поверхностью бош,­ ших половых губ (на середине или в области задней трети) или, соединяясь друг с другом, образуют уздечку губ. Малые поло­ вые губы лишены волосяного покрова, жировой ткани и nото­ вых желез, но богаты эластическими волокнами и кровеносны­ ми сосудами. Преддверие влагалища, расположенное между внутренними поверхностями малых половых губ, ограничено спереди клитором, сзади - уздечкой малых половых губ и со­ общается с полостью влагалища через отверстие, которое отгра­ ничено девственной плевой (или ее остатками). Между уздеч­ кой малых половых губ и девственной плевой располагается ла­ дьеобразная ямка. Выше преддверия влагалища и ниже клитора находится наружное отверстие мочеиспускательного канала. Рядом с последним расположены устья парауретральных ходов, которые имеют в среднем длину 1-2 см и продуцируют секрет, увлажняющий наружное устье мочеиспускательного канала (может служить местом инфицирования и резервуаром для воз­ будителей инфекционных заболеваний, в том числе и специфи­ ческих). В области преддверия влагалища открываются устья протоков больших и малых желез преддверия. Большая железа преддверия -~ парное образование, относится к сложнотрубча­ тым, имеет округлую форму, величиной с крупную горошину, длина выводного протока составляет 1, 5-2 см. Железистые ацинусы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь, выводной проток - переходным эпите­ лием. Железа граничит спереди с задним полюсом луковицы преддверия и луковично-пещеристой мышцей.

Луковица преддверия - непарное образование, состоящее из двух веретенообразных долек, соединенных между собой промежуточной частью, которая располагается между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала. Каждая доля представляет собой густое венозное сплетение, кровоснаб­ жение ее осуществляется за счет артерии луковицы преддверия влагалища (из внутренней половой артерии), отток венозной крови - через внутреннюю половую вену. Снаружи и снизу каждая из полQJ3ин луковицы прикрыта луковично-пещеристой мышцей.

s

Клитор состоит из 2 небольших пещеристых тел, которые на­ чинаются от нижних ветвей лобковых костей. Соединившись у нижнего края лобкового сочленения, они образуют тело клито­ ра, обращенное книзу. Передний свободный конец образует го­ ловку клитора, над которой находится крайняя плоть клитора, снизу его уздечка. Пещеристые тела клитора разделяются сре­ динной перегородкой и покрыты белочной оболочкой. Отростки белочной оболочки и срединной перегородки внедряются в тело клитора. Снаружи тело клитора заключено в плотную фасцию, которая переходит в подвешивающую связку клитора. Крово­ снабжение клитора осуществляется глубокой артерией клитора (из внутренней половой артерии), которая подходит к каждой его ножке и разветвляется в теле и головке клитора. Каждая ножка клитора сверху и спереди прикрыта седалищно-пещери­ стой мышцей. Отток венозной крови из клитора осуществляется за счет вены, впадающей в мочепузырное венозное сплетение.

Тазовое дно. Опорным аппаратом, обеспечивающим сохра­ нение физиологического положения органов малого таза и имеющим существенное значение в поддержании внутрибрюш­ ного давления, является тазовое дно.

Мы считаем целесообразным и более приемлемым в клини­ ческом отношении промежностью называть область между зад­ ней спайкой половых губ и а альным отверстием, а совокуп­ ность мягких тканей, занимающих пространство выхода та­ за, - тазовым.дном.

Тазовое дно представлено группами мышц и фасциями, включающими поверхностные мышцы, т.е. диафрагмой таза. Поверхностными мышцами мочеполового треугольника являют­ ся следующие: 1) луковично-губчатая мышца, окружающая вход во влагалище (при сокращении суживает последний); 2) седалищно-пещеристая мышца, которая начинается от седа­ лищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу (при со­ кращении опорожняет венозные сосуды клитора); 3) поверх­ ностная поперечная мышца промежности - тонкий мышечный пучок, который идет от седалищного бугра навстречу такому же пучку с противоположной стороны и оканчивается по средней линии в сухожильном центре промежности.

Поверхностный слой мышц заднепроходной области включа­ ет сфинктер заднего прохода, который располагается под кожей вокруг ануса и состоит из трех частей: подкожной, поверхност­ ной и глубокой. Последняя, наиболее мощная, имеет кольцеоб­ разный характер. Наружная мышца может быть связана с вер­ хушкой или задней поверхностью копчика сзади, и с сухожиль­ ным швом луковично-пещеристой мышцы спереди.

К поперечнополосатым волокнам мышцы присоединяются гладкие мышцы прямой кишки.

Средний слой мышц тазового дна (его мочеполовой треуголь­ ник) включает: 1) парную поперечную глубокую мышцу про-

б

межности, которая начинается от седалищных бугров и частично от ветвей седалищной и лобковой костей, идет медиально и не­ много кпереди и оканчивается в сухожильном центре, соединя­ ясь с одноименной мышцей противоположной стороны; 2) пар­ ную мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал, которая лежит кпереди от предыдущей; часть периферических волокон этой мышцы направляется к ветвям лобковых костей и фасции диафрагмы, другая, более глубокая часть мышцы, окружает мо­ чеиспускательный канал. Эти мышцы сжимают мочеиспуска­ тельный канал и большие железы преддверия влагалища.

Следующий, глубокий слой мышц тазового дна представлен основной структурной единицей - парой симметрично располо­ женных мышечных пластин, которая состоит в основном из по­ перечнополосатых мышечных волокон. Их называют мышцами, поднимающими задний проход, или диафрагмой таза.

Большинство авторов при описании анатомии мышц тазового дна, в частности мышцы, поднимающей задний проход, выделя­ ют в ней 3 пучка: лобково-копчиковый, подвздошно-копчико­ вый и седалищно-копчиковый.

Лобково-копчиковая мышца начинается от внутренней по­ верхности ветвей лобковой кости возле верхнемедиального от­ дела запирательного отверстия, а также от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (запирательная фасция). Мышца направляется назад, вниз и медиально и прикрепляется к lig. anococcigeшn и lig. sacrococcigeum. Кроме того, пучки мышцы прикрепляются к передней стенке прямой кишки и час­ тично отдают пучки в m. sphincteг ani exteшus. Из лобково-коп­ чиковой мышцы в настоящее время выделяют лобково-прямоки­ шечную мышцу. Последняя имеет вид петли, которая охватыва­ ет копчиковый изгиб прямой кишки сзадп, обеспечивая образо­ вание и сохранение аноректалыюго угла.

Лобково-копчиковая мышца спереди прилежит к мочеиспус­ кательному каналу, влагалищу, мочевому пузырю, отдавая этим органам пучки фиброзных, эластических, мышечных волокон. Часть мышцы, поднимающей задний проход, главным образом является сжимателем. Она обеспечивает поднятие и подтягива­ ние дистального отдела кишки вместе с дном малого таза, суже­ ние влагалища, определяет положение аноректального угла.

Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги между нижним краем лобкового сочленения и седалищной остью, направляется назад, вниз и медиально, прикрепляется к копчиковой кости. Переплетаясь в области прикрепления с одноименной мышцей противоположной стороны, образует общее сухожилие, расположенное между прямой кишкой и вер­ хушкой копчика. Данная мышца поднимает тазовое дно.

Седалищно-копчиковая мышца начинается от седалищной ости, прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков, мышечная часть принимает участие в

7

формировании сплошного пласта мышцы, поднимающей задний проход, с характерным веерообразным ходом волокон и фор­ мой в виде чаши.

В поддержании нормального анатомо-функционального со­ стояния тазового дна значительная роль отводится фасциям и фасциальным узлам, являющимся одним из важнейших элемен­ тов, обеспечивающих опорную функцию мягкого остова тазово­ го дна.

Сама наружная фасция, покрывающая поверхностные мыш­ цы тазового дна (в частности, мочеполового треугольника), яв­ ляется продолжением общей подкожной фасции тела и образует влагалище для поверхностных мышц тазового дна. Средний слой мышц таза покрыт глубокой фасцией, которая состоит из двух пластинок и образует влагалище для глубокой поперечной мышцы промежности и мышцы, сжимающей уретру. Листки по­ верхностной и глубокой фасции промежности, сливаясь между собой, фиксируются с каждой стороны к нижней ветви лобко­ вой и к ветви седалищной кости. Спереди они не достигают лоб­ кового сочленения и образуют плотную, натянутую поперечную связку промежности. По бокам указанное фасциальное образо­ вание переходит в фасцию таза. Нижняя часть фасциальных пластинок соединяется с влагалищем и достигает луковицы преддверия, а также образует собственную фасцию клитора. Фасциальное образование покрывает поверхностный и средний слой мышц тазового дна, отграничивая указанные образования от вышележащих структур.

Тазовое дно, в частности диафрагма таза, с внутренней сто­ роны покрывается тазовой фасцией, которая называется верх­ ней фасцией диафрагмы таза. В ней различают париетальную и висцеральную части. Париетальная часть фасции выстилает стенки малого таза и далее покрывает с внутренней стороны мышцу, поднимающую задний проход.

Эта же часть фасции переходит на тазовые органы, проходя­ щие через дно таза и обтекает их в виде висцеральной части та­ зовой фасции. Место отхождения висцеральной фасции называ­ ют срединной сухожильной дугой тазовой фасции.

Париетальная (или пристеночная) фасция газа особенно вы­ ражена и уплотнена в местах расположения грушевидных, запи­ рательных и копчиковых мышц. Париетальная фасция плотно соединена с нижним краем лобковых костей, седалищными кос­ тями, пограничной линией. Она особенно уплотнена на протя­ жении от нижней части лобкового сочленения до седалищной ости. Описанное образование называется сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход.

Как указывалось, висцеральная часть тазовой фасции по­ крывает органы, проходящие через тазовое дно. Из них особо выделяют прямокишечно-влагалищную перегородку, которая начинается от дна брюшного кармана, разделяющего эти орга­

8

ны, и заканчивается на тазовом дне. Указанная фасция носит также название брюшно-промежностного апоневроза.

Нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, которая участвует также в формировании сухожильной дуги мышцы, поднимаю­ щей задний проход.

В результате глубокие мышцы тазового дна оказываются ле­ жащими между двумя фасциями, вместе с которыми образуют мощное, отличающееся прочностью, образование — диафрагму таза.

Между фазовой фасцией, ее париетальной пластинкой, по­ крывающей диафрагму таза изнутри, и брюшиной, выстилаю­ щей таз, остаются пространства, выполненные рыхлой соедини­ тельной тканью. Одно из них находится позади лобкового со­ членения и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны (околопузырное пространство), другое распо­ лагается впереди крестца и позади прямой кишки — позадипрямокишечное пространство.

Кроме этого, особая форма тазовой диафрагмы, имеющей вид купола, вдающегося вниз, обусловливает наличие простран­ ства между ней и седалищными буграми (околопрямокишечное пространство).

Фасциальные влагалища и клетчаточные щели в местах стыка образуют фасциальные узлы, которые несут в себе опор­ ную и барьерную функции, обеспечивая условия для сохране­ ния физиологического положения и функции органов малого таза.

При повреждении фасциального узла (рассечение, разрыв) нарушается барьерная функция и при гнойном поражении како­ го-либо отдела тазового дна процесс по фасциальным щелям может распространяться в другие клетчаточные пространства.

Выделяют внутрИтазовые и промежностные фасциальные узлы. К внутритазовым относятся предкрестцовые (парные узлы) и маточно-влагалищная перегородка. В области промеж­ ности выделены следующие фасциальные узлы: 1) срединный передний (подлобковый); 2) срединный центральный (сухо­ жильный центр промежности); 3) срединный задний (прямоки­ шечно-копчиковый); 4) верхний латеральный (латеральная су­ хожильная дуга) и 5) нижний фасциальный узел промежности (сращение мочеполовой диафрагмы с выходным отверстием пу­ дендального канала).

За счет уплотнения участков тазовой фасции, а также мы­ шечных элементов тазового дна образуется связочный аппарат: боковые лобково-пузырные связки, средняя лобково-пузырная связка. Указанные связки начинаются от задней поверхности лобкового сращения и идут назад к мочеиспускательному кана­ лу и к мочевому пузырю. Благодаря наличию этих связок в комплексе с мышечно-фасциальными образованиямии тазового

9