4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

ток. Полип цервикального канала обнаружен у 8 ( 1,6 %) паци­ енток.

Таким образом, эктопия с доброкачественной или атипичной зоной трансформации обнаружена у 77,3 % пациенток, что гово­ рит о преобладании псевдоэрозии шейки матки с плоскоклеточ­ ной метаплазией или без нее в структуре доброкачественных по­ ражений шейки матки; 87 % псевдоэрозий в структуре доброка­ чественных заболеваний у молодых нерожавших женщин отме­ чает и М.Н. Костава (1994). Особо следует отметить высокую инфицированность вирусом папилломы человека, который часто поражает эктоцервикс (53,8 %), что совпадает с результатами многих зарубежных исследователей. В то же время даже в пос­ ледних работах отечественных авторов по исследованию патоло­ гии шейки матки или вообще не упоминаются заболевания эктоцервикса, связанные с папилломовирусной инфекцией, или учи­ тываются только остроконечные кондиломы, хотя намного чаще при цервикальной патологии встречаются плоские кондиломы.

Остроконечные кондиломы вульвы, влагалища, аногениталь­ ной области выявлены при осмотре и вульвоскопии у 19,6 % паци­ енток с эктопией и неосложненным кондиломатозом шейки матки. Наличие остроконечных кондилом характерно для более моло­ дых, сексуально активных женщин. Эти результаты совпадают с исследованиями многих авторов. Аналогичное состояние микро­ биоценоза влагалища наблюдается у больных с предраковыми со­ стояниями шейки матки, хотя имеются и некоторые отличия, осо­ бенно в ассоциации с папилломовирусной инфекцией.

Отмечается еще больший дефицит лакто- и бифидобактерий, количество которых было в 110 раз ниже, чем у здоровых жен­ щин, pH влагалищного содержимого повышается до 6,5.

Энтерококки при CIN в сочетании с папилломовирусной ин­ фекцией выделены у 99 %, энтеробактерии — у 47,7 %. Частота выделения стафилококков превышала таковую у женщин более чем в 2 раза. Содержание дрожжеподобных грибов рода Candida

иGardnerella vaginalis несколько уменьшалось, но все равно они обнаруживались со значительной частотой, соответственно у 13

и48 %. Клостридии выявлены в 17,3 % случаев, бактероиды — в 19,2 %. Во влагалищном содержимом значительно увеличива­ лось содержание пептострептококков, частота обнаружения ко­

торых возросла в 6 раз по сравнению с контрольной группой. Актиномицеты выявлены у 13 % больных. Герпетический церви­ цит наблюдался одинаково часто как при доброкачественных за­ болеваниях, так и предраковых состояниях шейки матки.

Сравнивая наличие сопутствующей инфекции у больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, можно отметить следующее: герпетическая инфекция оп­ ределяется одинаково часто, хламидии обнаруживались у боль­ ных с эктопиями, а при кондиломах и дисплазиях бактериаль­ ный вагиноз был более выражен. И наконец, для больных с эк-

180

топиями и изолированными признаками папилломовируснои инфекции, а также при сочетании последних с цервикальной интраэпителиальной неоплазией характерна высокая частота обнаружения и концентрации Gardnerella vaginalis (соответст­ венно 58,2 и 44,1 %).

Результаты проведенных бактериологических исследований у больных с патологией шейки матки указывают на необходи­ мость проведения этиотропной (антибактериальной) терапии с последующей нормализацией дисбиотических нарушений мик­ робиоценоза влагалища биопрепаратами (препараты лакто- и бифидобактерий).

В настоящее время как в эксперименте, так и в клинических условиях установлены различные механизмы развития доброка­ чественных и предраковых заболеваний шейки матки. Убеди­ тельно доказана роль иммунных механизмов в возникновении и развитии новообразований, в том числе и рака. Между тем им­ мунологические аспекты заболеваний шейки матки изучены мало, в то время как иммунные дисфункции во многом опреде­ ляют противовирусную резистентность, тяжесть течения и исход заболевания.

Как оказалось, у больных с эктопией шейки матки и здоро­ вых женщин отсутствуют различия в состоянии местного гумо­ рального иммунитета. Концентрация же иммуноглобулинов при неосложненных папилломовирусных поражениях шейки матки значительно отличается от уровня их в цервикальной слизи здо­ ровых женщин. Так, уровень IgA при данной патологии снижа­ ется (по сравнению с контролем) почти в 2 раза (3,46 ±

± 0,31 г/л, контроль — 6,08 ± 0,86 г/л, р < 0,05). Содержание IgM достигает 3,05 ± 0,66 г/л (в контрольной группе IgM не определяется). IgG снижается, и его уровень составляет 10,27 ± 1,11 г/л (контроль — 15,42 ± 1,32 г/л, р < 0,05). Уро­ вень IgG у данного контингента больных так же, как и у здоро­ вых женщин, имеет большой размах и достоверных различий содержания его в контрольной группе не выявлено. И наконец, уровень специфичного местного IgA резко снижен по сравнению с его концентрацией у здоровых женщин (4,01 ± 0,63 г/л), контроль — 7,19 ± 0,62 г/л, р < 0,01).

В группе больных с цервикальной интраэпителиальной неоп­ лазией наблюдается тенденция к снижению уровня IgA (5,95 ±

± 0,88 г/л), появление IgM (0,46 ± 0,14 г/л), незначительное повышение уровня IgG (17,66 ± 1,42 г/л).

Наибольшие нарушения в системе местного иммунитета об­ наружены у больных с осложненной папилломовирусной ин­ фекцией шейки матки, а именно уровень IgA резко снижен и со­ ставляет 3,01 ± 0,49 г/л (р < 0,001), концентрация IgM повы­ шается и достигает 3,61 ±0,7 г/л, содержание IgG в слизи цер­ викального канала снижается более чем в 2 раза и составляет 7,03 ± 1,28 г/л.

181

Таким образом, согласно полученным данным, местный им­ мунитет не изменен при эктопиях шейки матки, невыраженные нарушения имеются при цервикальной интраэпителиальной не­ оплазии, резкое же снижение местного иммунитета характерно для больных с папилломовирусной инфекцией шейки матки (особенно осложненной). Эти данные объясняют высокую час­ тоту рецидивов папилломовирусных поражений шейки матки после ее радикального лечения и дают основание для назначе­ ния иммуномодуляторов этой категории больных, кроме того, они должны быть включены в группу повышенного онкологи­ ческого риска и обследованы на наличие ВИЧ-инфекции.

Лечение больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки

Лечение больных с доброкачественными заболеваниями влага­ лищной части шейки матки является одной из основных задач гинекологии.

Перед началом лечения необходимо провести комплексное обследование больной (осмотр при помощи зеркал, кольпоско­ пия, при необходимости кольпоцервикоскопия, кольпомикроскопия, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования) и на основании получен­ ных результатов поставить четкий диагноз и обосновать лечеб­ ную тактику.

При выявлении хронических воспалительных заболеваний шейки матки необходимо провести соответствующее лечение. Одно из обязательных условий при лечении фоновых заболева­ ний влагалищной части шейки матки — определение гормональ­ ной активности яичников. При недостаточности эндокринной функции яичников, определенной с помощью тестов функцио­ нальной диагностики и гормональных исследований, необходи­ мо провести соответствующее гормональное лечение.

До сравнительно недавнего времени основным методом лече­ ния был медикаментозный. Это было обусловлено тем, что псев­ доэрозию (наиболее часто встречающееся поражение шейки матки) относили к группе воспалительных процессов. Широко использовались мазевые и жировые тампоны, улучшающие реге­ нерацию, прижигающие или коагулирующие средства. Данная те­ рапия в большинстве случаев малоэффективна. Обычно лечение мазевыми и жировыми тампонами не должно продолжаться более 2 — 3 нед. Этот срок явно недостаточен для получения полного клинического эффекта, а более длительная терапия стимулирует пролиферативные процессы. Коагулирующие средства воздейст­ вуют только на поверхностный слой эпителия, не затрагивая всю глубину пораженных тканей, это является одной из причин час­ тых рецидивов. Поэтому данный метод не следует рекомендовать для применения в клинической практике.

182

В настоящее время наиболее эффективными методами лече­ ния являются диатермохирургический, термокоагуляция, крио­ хирургический, лазерная терапия. К каждому из этих методов имеются свои показания.

Диатермокоагуляция. Традиционно распространенным ме­ тодом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки яв­ лялась диатермокоагуляция. При биполярном моноактивном методе пользуются двумя электродами. Неактивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 150 — 200 см2 подкладыва­ ют под крестец или фиксируют к бедру больной, а активный (в виде ножа, пуговицы, иглы, петли) является рабочим. При этом методе отмечается значительная дисперсия с последующей кон­ центрацией таковых линий в участках, обладающих малым со­ противлением и расположенных в пространстве между пассив­ ным и активным электродами. Под действием тока высокой час­ тоты в тканях образуется эндогенное тепло с повышением тем­ пературы до 60 — 100 °C, что обусловливает необратимую коагу­ ляцию протеинов и тканевых жидкостей.

При использовании биполярных биактивных электродов, расположенных рядом и дающих одинаковую плотность тако­ вых линий, этого не происходит. Поэтому при биактивном электрохирургическом методе требуется значительно меньшая сила тока, чем при моноактивном (70 — 80 А). Целесообразно использовать биактивный электрод, у которого оба электрода активные и расположены на одном стержне.

Методика диатермокоагуляции. После об­ нажения и обработки операционного поля пуговчатый электрод плотно прикладывают к различным участкам пораженной по­ верхности вначале передней, а затем задней губы влагалищной части шейки матки. Затем круговыми движения коагулируют нижнюю треть канала шейки матки. На поверхности влагалищ­ ной части шейки матки образуется белый струп, который оттор­ гается на 10—12-й день после диатермокоагуляции. Эпителиза­ ция раневой поверхности заканчивается через 1,5 — 2 мес.

Недостатки данного метода: болезненность процедуры, обильные выделения из влагалища, возможность кровотечений, частые рецидивы заболевания, а также вероятность эндометрио­ за шейки матки. Для профилактики эндометриоза диатермокоа­ гуляцию следует проводить за 5 —7 дней до менструации. При­ менение монополярных электродов позволяет значительно уменьшить частоту возникновения подслизистого эндометриоза шейки матки.

Раньше показанием к применению диатермокоагуляции яв­ лялось наличие доброкачественных фоновых процессов без рез­ кой деформации и гипертрофии шейки, которые при гистологи­ ческом исследовании трактуются как железисто-папиллярные псевдоэрозии, дисплазии легкой и средней степени, субэпители­ альный эндометриоз.

183

Частые осложнения (до 30 %) — кровотечения, нарушение менструальной функции, обострение воспаления придатков, стенозирование цервикального канала, возникновение эндомет­ риоза, рубцовые изменения ограничивают его применение. Кроме того, после диатермокоагуляции сохраняется пролифера­ тивная активность, возможны рецидивы.

Диатермоконизация. Этот метод может и должен приме­ няться при сочетании патологии эктоцервикса с гипертрофией и деформацией шейки матки.

Диатермоконизация заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву. Операцию осуществляют с помощью аппаратов УДЛ-200 и УДЛ-350. В качестве электрода используют конизатор Гейлиса, усовершенствованный С.С. Роговенко (1960).

Показанием к диатермоконизации служат деформация шейки матки, гипертрофия с дисплазией средней и тяжелой сте­ пени. Осложнением диатермоконизации иногда является стеноз или сращение цервикального канала, поэтому проведение дан­ ного хирургического вмешательства должно быть строго обо­ сновано и технически правильно выполнено. Обычно операция производится на 6 —8-й день менструального цикла в условиях стационара одного дня. Дляобезболивания манипуляции ис­ пользуется раствор сомбревина или калипсола.

Методика электроэксцизии. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами Куско и захватывают пулевыми щипцами за пределами участка, который предполага­ ется иссечь. После обработки операционного поля этиловым спиртом и уточнения границ поражения с помощью пробы Шиллера в канал шейки матки на глубину 5—15 мм вводят на­ правляющий стержень электрода. Коагулирующий режим плот­ ности тока меняют на режущий. Индивидуально подбирают оп­ тимальное напряжение, позволяющее без усилий и глубокой ко­ агуляции рассечь шейку матки на нужную глубину и режущей проволокой проводят круговой разрез такой величины, чтобы охватить все измененные ткани. После включения тока электрод медленно вращают по часовой стрелке со скоростью, необходимой для рассечения тканей и образования струпа. Обычно удаляют более 2/3 канала шейки матки. При необходи­ мости удалить более широкий конус, чем позволяет электрод, последний ведут до оси канала по направлению иссечения ткани. После иссечения ток выключают и конус извлекают на­

ружуПосле диатермохирургических вмешательств обычно не тре­

буется дополнительной обработки тканей. При обильных сероз­ но-кровянистых выделениях влагалищную часть шейки матки ежедневно смазывают 7 % раствором перманганата калия в тече­ ние 3 — 5 дней. После отторжения струпа рекомендуются смазы-

184

вание шейки маслом облепихи, шиповника или обработка аэро­ зольным препаратом «Олазоль». В последние годы для ускоре­ ния эпителизации после отторжения струпа применяют хонсурид и локакортен.

Диатермохирургические операции отличаются почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермохи­ рургического лечения отмечается у 93 —97 % больных. Однако одним из недостатков этого лечения является трудноопределяе­ мая глубина воздействия.

Преимуществом данного метода является возможность се­ рийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей и выявление интраэпителиального рака.

Ближайшими осложнениями этого метода являются крово­ течения, нарушения менструального цикла и обострение воспа­ лительного процесса в придатках матки. Отдаленные осложне­ ния — «синдром коагулированной шейки», эндометриоз, нару­ шение менструального цикла, стеноз или сращение канала шей­ ки матки.

Криохирургический метод. Это один из современных мето­ дов лечения при патологических состояниях шейки матки.

Низкотемпературное воздействие обладает очень широким спектром биологического эффекта — от криоконсервации до криодеструкции тканей. Под влиянием охлаждения происходит сложный комплекс различных физико-химических, биофизиче­ ских и биохимических превращений, которые в свою очередь вы­ зывают в тканях структурные и функциональные, различные по характеру и интенсивности изменения [Лозико-Лоринская Л.К., 1972]. Влияние низких температур различно и зависит от крио­ чувствительности клеток, тканей и их локализации.

Различают 5 основных механизмов криоповреждения тка­ ней: 1) образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающееся дегидратацией биомакромолекул и биологи­ ческих мембран; 2) повышение концентрации электролитов и pH, вызывающее денатурацию липидно-протеиновых комплек­ сов; 3) кристаллизация воды в органоидах клетки — биомем­ бранах, митохондриях, лизосомах; 4) механические поврежде­ ния клеток хладагентом; 5) нарушения микроциркуляции в за­ мороженной ткани, ишемия и развитие невроза [Лозико-Лорин­ ская Л.К., 1972; Пушкарь Н.С. и др., 1977].

Криохирургический метод имеет следующие преимущества: rfe повреждается здоровая окружающая ткань, отсутствует кро­ вотечение из места крионекроза, не образуется стеноз канала шейки матки, не нарушаются менструальная и детородная функции. Очаги криодеструкции быстро заживают.

Криодеструкция не сопровождается немедленным удалением из организма некротизированных тканей. Через сутки начинает­ ся демаркация, зона некроза окружена узким венчиком воспа-

185

лительной гиперемии. В это время закрывается просвет сосудов по линии отторжения тканей, поэтому кровотечение отсутству­ ет, а образовавшийся мощный грануляционный вал является преградой для инфекции. На 3 —5-й неделе происходит оттор­ жение некротических масс и постепенная эпителизация. Зажив­ ление заканчивается образованием нежных рубцов и эпители­ альных слоев.

После криохирургического вмешательства отмечается по­ вышение титра различных противоопухолевых антител — инду­ цированный иммунобиологический эффект.

Для криовоздействия в гинекологии используют криохирур­ гическую установку « Криоэлектроника-2», которая характери­ зуется высокой холодопроизводительностью, регулируемой в широких пределах (10 — 50 Вт/см2), широким температурным диапазоном криовоздействия (до -196 °C), высокой точностью поддержания любой температуры этого диапазона, хорошей воспроизводимостью режимов замораживания и отогрева в диа­ пазоне 10— 100 °С/мин. В качестве криоагента используют жид­ кий азот. Для криодеструкции разработан набор сменных ап­ пликаторов различной формы.

Криогенный метод применяют для лечения больных с эндо­ метриозом и фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки (эктропион, длительно существующие рецидивирующие или не поддающиеся другим методам лечения псевдоэрозии, лейкоплакии, эритроплакии, папилломы, дисплазии) и раком.

Зону некроза фиксируют визуально или с помощью специ­ альных датчиков температуры.

Противопоказаниями к криохирургическому методу лечения являются острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов, интеркуррентные инфекционные заболевания, специфические процессы на шейке матки.

При легкой и умеренной формах дисплазии применяют одно­ кратное замораживание до -125...-170 °C со скоростью охлаж­ дения рабочей части аппликатора 75—100 °С/мин. Заморажи­ вание продолжают до расширения фронта льда примерно на 3 мм за пределы поражения, что соответствует температуре око­ ло -20 °C на границе пораженной области. Зону некроза фикси­ руют визуально или с помощью датчиков температуры. Отогрев происходит самопроизвольно. Такой режим обеспечивает на­ дежную криодеструкцию пораженных тканей.

При тяжелых формах цервикальной интраэпителиальной не­ оплазии используют многократное замораживание. Между за­ мораживаниями шейку матки осматривают с помощью кольпоскопа для определения неохваченной части поражения. Остров­ ковые поражения шейки матки замораживают по участкам, ис­ пользуя аппликатор требуемой формы, обеспечивающей равно­

186

3 класса: 1) повторяющие форму шейки матки с заходом в канал шейки матки — для деструкции поражений по всей по­ верхности органа; 2) цилиндрические разных диаметров, пред­ назначенные для криодеструкции островковых поражений; 3) различной конусной формы, применяемые для криоконизации. Аппликаторы бывают полые, медные, с мелкодисперсной медной набивкой, со стенками. Такая конструкция обеспечивает равномерное охлаждение по всей рабочей поверхности апплика­ тора независимо от его формы, максимально увеличивает актив­ ную поверхность теплообмена, значительно повышает холодо­ производительность установки.

Криохирургические операции проводят амбулаторно без обезболивания: криотерапия не отражается на трудоспособнос­ ти больных, не возникает необходимости медикаментозной об­ работки очага крионекроза.

Методика криогенного воздействия. Ви­ зуально с помощью пробы Шиллера уточняется граница патоло­ гического очага. Затем рабочая поверхность наконечника вплот­ ную подводится к патологическому очагу шейки матки. Нако­ нечник фиксируется к шейке не сразу, а спустя 10—15 с после начала циркуляции жидкого азота. Экспозиция замораживания при 1-м и 2-м циклах равна 3 — 4 мин. Зона охлаждения при этом распространяется на 12 — 14 мм вокруг рабочей поверхнос­ ти наконечника, что выявляется визуально. Зона некроза всегда меньше зоны промерзания. Глубина некроза при одноцикловом воздействии 1 — 2 мм, а при двухцикловом до 3 мм. Расстояние между границами зоны промерзания и зоны некроза по поверх­ ности и в глубину составляет 2,5 + 0,5 мм, а потому участок промерзания должен выходить за пределы патологически изме­ ненной ткани на эту величину.

После окончания криогенного воздействия наконечник на­ гревается до температуры +50 °C, оттаивает и извлекается.

Пулевые щипцы для подтягивания шейки матки не использу­ ются, так как между наконечниками криозонда и тканью шейки матки возникает выраженная адгезия.

Как правило, при доброкачественных опухолевых заболева­ ниях криовоздействие производят однократно. Однако при об­ ширном патологическом процессе применяются множественные циклы, когда различные участки шейки матки последовательно подвергаются криогенному воздействию.

При эктопии экспозиция криовоздействия равняется 3 — 4 мин, при неосложненном кондиломатозе — 4 — 5 мин.

После процедуры на шейке матки виден четко отграничен­ ный белый участок, через 24 ч намечается демаркационная линия. На 7 —10-й день наблюдается размягчение некротичес­ ких участков вследствие фагоцитоза и аутолиза под влиянием ферментных систем. На 3 —7-й неделе происходит отторжение некротических тканей. Параллельно процессу деструкции уже

187

через несколько дней начинается регенерация, которая у боль­ шинства больных заканчивается через 4 — 8 нед. После криовоз­ действия появляется экссудат, что связано с истечением лимфы, которое может продолжаться несколько дней. Редко отмечают­ ся тянущие боли, проходящие через 1 —2 дня.

Определенного внимания заслуживают методы потенцирова­ ния криовоздействия физическими факторами: электромагнит­ ным облучением, ультразвуком, радиоактивными изотопами, которые стимулируют процессы деструкции и последующей ре­ генерации тканей.

После комбинированного воздействия полностью восстанав­ ливается морфологическая и функциональная целостность орга­ на [Хаит О.В., 1981].

Применяются и другие (в том числе комбинированные) мето­ ды криовоздействия при патологических состояниях шейки матки: криоэксцизия, криовакуумное лечение, криоэлектрохи­ рургическое, двухзондовое с опрыскиванием [Запорожан В.Н., 1981].

Сравнивая криохирургический метод с электрокоагуляцией, следует отметить, что в первом случае послеоперационный пе­ риод протекает легче, без кровотечений (или они крайне незна­ чительны), образуется нежный рубец без деформации тканей, рецидивирование патологического процесса наблюдается значи­ тельно реже.

В отличие от диатермокоагуляции при криогенном лечении регенерация происходит под эластичным струпом и не создают­ ся условия для имплантации эндометрия во время менструации и возникновения эндометриоза шейки матки, что позволяет про­ водить криогенное лечение в любой фазе менструального цикла.

Цитологические и кольпоскопические исследования прово­ дят через 4 — 8 нед и через б мес после криотерапии, а затем ежегодно. Критерием оценки эффективности лечения служат два последовательно полученных отрицательных результата ци­ тологического исследования.

Криохирургическое вмешательство и послеоперационный пе­ риод при предраковых состояниях протекают без осложнений. Криохирургическая конизация при предраковых состояниях и преинвазивной карциноме шейки матки является высокоэффек­ тивным методом лечения.

Лазерная терапия. Воздействие на патологически изменен­ ный участок шейки матки лучом лазера — современный и эф­ фективный метод лечения при фоновых и предраковых заболе­ ваниях шейки матки.

Для воздействия на пораженный участок используют излуче­ ние лазерной установки непрерывного действия «Саяны», вхо­ дящей в состав лазерного комплекса «Эффект-MT». Нефокусированный пучок излучения направляют на патологически изме-

188

ненную поверхность зеркально-призменным световодом, обес­ печивающим свободное движение в трех плоскостях. Лазер включают на минимальную генерацию, так что воздействие на поверхность ткани проводится излучением мощностью 2 — 6 Вт. Время облучения зависит от величины поверхности дисплазии и составляет в среднем 2 — 7 мин.

Кроме облучения пораженных тканей шейки матки, обяза­ тельно облучение 1—2 мм пограничной здоровой ткани. Облу­ ченная поверхность становится белесоватой. Некоторые иссле­ дователи в течение 10—15 дней рекомендуют вводить влагалищ­ ные шарики, содержащие 0,1 г борной кислоты, 0,3 г глюкозы, по 0,5 г стрептоцида и сульфадимезина, 0,01 г хонсурида или 0,25 г ронидазы, или 10 ЕД лидазы, масло какао.

Облучение не сопровождается болевыми ощущениями, не об­ разуется струп, нет кровотечений из облученной поверхности как во время облучения, так и после него, эпителизация завер­ шается в течение ближайших 3 — 4 нед. У некоторых больных с эктропионами после воздействия лучами СО2-лазера произво­ дят электроконизацию шейки матки. До лечения, после облуче­ ния и через месяц после лечения из пораженных участков и ка­ нала шейки матки берут мазки для цитологического исследова­ ния.

Для проведения лазерных операций нами использовалась СО2-лазерная установка фирмы «Limmer» (Германия). При лазердеструкции шейки матки использовались специальные мато­ вые или черные зеркала с системой газоотвода, куда прикреп­ лялся дымоотсосный шланг. Второй конец шланга присоеди­ нялся к дымоотсосному аппарату через специальный сменный фильтр и производилось отсасывание продуктов распада, обра­ зованных при воздействии луча лазера на ткань шейки матки. В результате создавалась максимальная видимость и освещен­ ность операционного поля. Луч лазера от источника излучения попадает в плоскость Патологического очага Через подвижный шарнирный световод, систему изменения диаметра луча лазера, устройство управления лучом, расположенное на корпусе кольпоскопа. Перемещение лазерного луча в пределах поля зрения кольпоскопа осуществляется перемещением рукоятки наведения устройства управления лучом. Лазердеструкцию удобнее всего осуществлять при 7-кратном увеличении кольпоскопа.

Метод лечения. Лазерная вапоризация шейки матки производилась в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Шейка матки обнажалась в специальных матовых зеркалах, проводилась расширенная кольпоскопия для уточне­ ния и выделения границ патологического очага. Лазердеструкция производилась при 7-кратном увеличении кольпоскопа. Вначале лазерным лучом «очерчивается» измененная ткань шейки матки с обязательным захватом 1 — 2 мм пограничной здоровой ткани. Выпаривание начинают от цервикального кана-

189