4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

Железистая гиперплазия эндоцервикса преимущественно на­ блюдается у женщин с ненарушенными менструальной и генера­ тивной функциями, притом нередко сочетается с воспалитель­ ными изменениями шейки матки, возможно, является следстви­ ем последних. Среди женщин, не применявших гормональных препаратов, микрожелезистая гиперплазия слизистой оболочки цервикального канала, которая может быть мультифокальной, отмечается сравнительно редко, в основном она развивается у молодых женщин, страдающих бесплодием и нарушением мен­ струального цикла (ановуляция). Нередко микрожелезистая ги­ перплазия эндоцервикса возникает у больных, для лечения ко­ торых используются гестагенсодержащие гормональные средст­ ва. В развитии кистозной гиперплазии слизистой оболочки цер­ викального канала у больных с миомой матки больших разме­ ров и низким расположением узлов существенное значение имеет усиление коллагенообразования фибробластами стромы в условиях гипоксии, обусловленной хроническим венозным за­ стоем органов малого таза, в частности шейки матки [Могиревская О.А., 1993].

Осмотр шейки матки в зеркалах, применение кольпоскопии, а также цитологическое исследование, как правило, не позволя­ ют высказать подозрение или диагностировать гиперпластичес­ кие изменения эндоцервикса. В этой связи особую значимость имеет гистологическое исследование соскоба слизистой оболоч­ ки цервикального канала и биоптированного участка шейки матки.

Необходимо отметить, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала у больных с разны­ ми формами гиперплазий эндоцервикса одновременно способст­ вует ликвидации патологического процесса.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Диагностика предраковых состояний шейки матки имеет важное значение для предотвращения злокачественных новообразова­ ний и сохранения здоровья женщины. Как известно, в качестве предраковых состояний шейки матки рассматриваются диспластические изменения эпителия, а также лейкоплакия с атипизмом. Несмотря на значительное число исследований, посвящен­ ных изучению цитологических особенностей и гистологической диагностике диспластических изменений, некоторые клинико­ морфологические аспекты предраковых состояний шейки матки и в настоящее время все еще остаются дискутабельными.

Согласно эпидемиологическим данным, развитию дисплазии и преинвазивной карциномы способствует раннее начало половой жизни, смена половых партнеров, ранняя первая беременность.

На протяжении длительного периода времени предраком шейки матки считали псевдоэрозии и дискератозы [Сереб-

172

ров А.И., 1968]. Однако в последующем на основании накопле­ ния фактических данных, касающихся гистогенеза раковых по­ ражений шейки матки и их предшественников, было установле­ но, что истинным предраковым состоянием являются диспластические изменения эпителия, которые у большинства женщин развиваются в зоне трансформации на фоне плоскоклеточной метаплазии.

Термины «carcinoma in situ» и «дисплазия эпителия шейки матки» были приняты на I Международном конгрессе цитоло­ гов (1961). Гистологическое различие между ними было опреде­ лено следующим образом: «Carcinoma in situ должна включать только те случаи, когда во всей толще эпителия наблюдается от­ сутствие дифференцировки без признаков инвазии. В данный процесс может быть вовлечена и выстилка цервикальных же­ лез... Все остальные нарушения дифференцировки эпителия, покрывающего поверхность и выстилающего железы, должны классифицироваться как дисплазия».

Термин «дисплазия» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия различного генеза и биоло­ гической потенции. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя эпителия, в котором сохраняются зрелые ороговевающие клетки. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиаль­ ном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхност­ ных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую диспла­ зии. Следует отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие предположить исход дисплазии эпителия шейки матки, отсутствуют. Несмотря на то что при тяжелой дисплазии по сравнению с остальными формами отмечается более неблаго­ приятный исход в отношении возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм инвазивного рака, последние у отдельных больных могут развиваться при легкой и умерен­ ной дисплазии. Иногда дифференциальная диагностика между тяжелой дисплазией и преинвазивной карциномой связана со значительными трудностями, что отмечается и в Международ­ ной гистологической классификации опухолей женских поло­ вых органов (1975).

На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (1975) вместо наименования «дисплазия и преинвазивная карцинома» был рекомендован термин «цервикаль­ ная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neo­ plasia — CIN) с выделением 3 степеней тяжести: I и II соответ­ ствуют легкой и умеренной дисплазии, III включает одновремен­ но и тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному. Б.И. Же­ лезнов (1984) считает этот термин не совсем удачным и указы­ вает, что его использование не оправдано ни с клинических, ни

173

с патологоанатомических, ни с деонтологических позиций. Вме­ сте с тем термин «цервикальная интраэпителиальная неопла­ зия» получил достаточно широкое распространение за рубежом при описании клинико-морфологических особенностей диспластических изменений и преинвазивной карциномы шейки матки. Объединение с СIN III тяжелой дисплазии и преинвазивной карциномы обусловлено сходством их ультраструктурных и ци­ тогенетических особенностей, биологической потенции, а также лечебных мероприятий.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия наблюдается у женщин различного возраста, однако преимущественно отмеча­ ется в возрасте 25 — 30 лет. У более молодых женщин диспластические изменения шейки матки нередко сочетаются с плоской кондиломой.

В возникновении неоплазии шейки матки большое значение придается вирусной инфекции, особенно вирусу папилломы че­ ловека. Несмотря на то что генитальный штамм (тип 2) вируса простого герпеса является довольно распространенным, переда­ ющимся половым путем инфекционным агентом, а также от­ дельные указания на содержание его в клетках пораженных тканей при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки [Kessler T.I., 1981], этиологическая роль гениталь­ ного герпеса в развитии диспластических изменений и в процес­ се канцерогенеза все еще остается недостаточно ясной. На зави­ симость между инфицированием вирусом папилломы человека и развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии и (реже) инвазивной плоскоклеточной карциномы указывают K.J. Syrianen (1979, 1981), М.Е. Ludwig и соавт. (1981), R. Reid и соавт. (1982) и др. В настоящее время такую связь принято рассматривать как неслучайную, притом злокачествен­ ное перерождение связывают с типом вируса папилломы чело­ века. Согласно данным литературы, среди различных типов папилломовирусов человека типы би И с низким онкогенным по­ тенциалом преимущественно наблюдаются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии I и II степени тяжести, а типы 16 и 18, обладающие высоким онкогенным потенциалом, — при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени тя­ жести. Однако механизмы развития предраковых и раковых по­ ражений шейки матки под воздействием папилломовируса чело­ века неизвестны. Не исключается, что злокачественное пере­ рождение зависит от синергического действия вируса и других канцерогенов, а также может быть обусловлено генетической диспозицией (генетически регулируемыми иммунными механиз­ мами) [Hansen H., Gissman L., 1980].

Клиническая картина. Диспластические измене­ ния эпителия и преинвазивная карцинома не имеют характер­ ной клинической картины. Как правило, развитие патологичес­ кого процесса в эпителии шейки матки протекает бессимптомно,

174

жалобы обычно обусловлены сопутствующими гинекологичес­ кими заболеваниями. При осмотре в зеркалах состояние шейки матки вариабельное. У одних больных можно наблюдать экто­ пию различной величины или белое пятно (преимущественно на передней губе), у других — влагалищная часть шейки матки не изменена, поскольку дисплазия локализуется в слизистой обо­ лочке цервикального канала. Хотя диспластические изменения эпителия могут наблюдаться на визуально неизмененной шейке матки, однако более часто встречаются на фоне различных по­ ражений, которые могут быть обнаружены при комплексном об­ следовании [Козаченко В.П. и др., 1974]. Другими словами, диагноз предракового состояния может быть поставлен на осно­ вании проведения комплексного обследования, включая цитоло­ гическое исследование шеечных мазков, кольпоскопию, при­ цельную биопсию с обязательным диагностическим выскаблива­ нием слизистой оболочки цервикального канала.

Основным методом диагностики предраковых состояний и преинвазивной карциномы остается гистологическое исследова­ ние патологически измененных участков шейки матки. Своевре­ менно проведенные клинические мероприятия позволяют диа­ гностировать патологию на ранних, преклинических этапах раз­ вития неопластического процесса.

Высказать подозрение в отношении дисплазии позволяет ци­ тологическое исследование шеечных мазков в связи с наличием в последних клеток с дискариозом. В зависимости от выражен­ ности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и рас­ пределение хроматина, включения в цитоплазме) различают 3 степени дискариоза — легкую, умеренную и тяжелую, притом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дис­ кариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дис­ плазии, с тяжелым дискариозом — тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме. При исследовании мазков с поверх­ ности влагалищной части шейки матки при легкой дисплазии преимущественно отмечается пролиферация клеток базального и парабазального слоев, клеточные элементы с признаками дис­ кариоза единичные. В связи с этим высказывается сомнение в правомочности диагностирования легкой дисплазии на основа­ нии данных цитологического исследования [Василевская Л.Н., 1986]. Следует отметить, что дифференциальная диагностика тяжелой дисплазии и преинвазивной карциномы на основании цитологического исследования также связана со значительными трудностями. По данным Ф.А. Чабан (1977), среди тяжелой дисплазии, диагностированной с помощью цитологического ме­ тода, в 87 % случаев обнаружены преинвазивная карцинома или инвазивный рак.

Трудности диагностики диспластических изменений шейки матки отмечаются и при кольпоскопии. Принято считать, что

175

для данных изменений характерным является наличие атипи­ ческой зоны превращения. В понятие «атипическая зона пре­ вращения» включаются различные сочетания кольпоскопичес­ ких картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лей­ коплакии с образованием полей, немые йоднегативные участки) [Burghart Е. et al., 1978].

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части шейки матки отмечается очаговая гиперемия, неравномерная окраска, местами белесоватая с шероховатой поверхностью. Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нару­ шением гликогенообразования и возникновения дискератозов. На фоне зоны превращения с открытыми и закрытыми железа­ ми, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков. На фоне атипической зоны превращения могут наблюдаться дисплазия, преинвазивная карцинома и ин­ вазивный рак.

Кольпоскопическая семиотика предраковых состояний шейки матки неоднократно излагалась в специальных моногра­ фиях и атласах. Как известно, кольпоскопия позволяет уточ­ нить топографию патологического процесса и произвести при­ цельную биопсию. К.П. Ганина, Е.В. Коханевич и А.Н. Мель­ ник (1984) на основании сравнительной оценки клинико-эндо­ скопических данных и результатов морфологического исследо­ вания патологически измененной ткани предложили следую­ щую кольпоскопическую классификацию диспластических из­ менений эпителия шейки матки: поле дисплазии (многослойный плоский или высокий цилиндрический эпителий), папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации. По мне­ нию авторов, преинвазивной карциноме и микроинвазивному раку шейки матки свойственны следующие кольпоскопические картины: пролиферирующая лейкоплакия, поле атипического эпителия, зона трансформации атипического эпителия, атипи­ ческая васкуляризация.

Таким образом, кольпоскопическая картина при цервикаль­ ной интраэпителиальной неоплазии весьма разнообразна, при этом может быть обнаружен как простой атипический эпителий (немые йоднегативные участки на фоне зоны превращения, лей­ коплакия в виде тонкой пленки, простая основа лейкоплакии, плоские поля и их сочетания), так и высокоатипический (лейкоплакические наложения в виде бляшек, капиллярная основа лейкоплакии, атипическая зона превращения с эпителизацией желез).

Для диагностирования предраковых состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия. Я.В. Бохман и Н.В. Гарманова (1981) предложили кольпомикроскопическую классификацию предраковых заболеваний и рака шейки матки, основанную на морфологических данных.

176

По мнению Я.В. Бохмана (1989), кольпомикроскопии имеет преимущества перед кольпоскопией, поскольку результаты этого метода более сопоставимы с данными гистологического исследования. Кольпомикроскопии является ценным методом углубленной диагностики у больных с патологическими процес­ сами шейки матки, выявленными при профилактических осмот­ рах и цитологических исследованиях.

Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно отмечаются на влагалищ­ ной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет — в цервикальном канале, притом патологический про­ цесс может быть изолированным или с одновременным пораже­ нием и влагалищной части шейки матки.

При подозрении на цервикальную интраэпителиальную нео­ плазию, основанном на данных цитологического исследования и кольпоскопии, необходимо провести прицельную биопсию шей­ ки матки и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Результаты гистологического исследования участка пораже­ ния позволяют определить степень пролиферативных измене­ ний эпителия шейки матки и наметить характер лечебных меро­ приятий.

При морфологическом исследовании для диспластических поражений характерным является изменение размеров и формы клеток и ядер, их гиперхроматизм, усиление митотической ак­ тивности, включая увеличение числа и расширение спектра па­ тологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрацию лимфоцитами и гистио­ цитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпите­ лиальной строме. Процессы дезорганизации волокнистой соеди­ нительной ткани стромы возникают уже в ранних стадиях неоп­ ластического процесса и прогрессируют по мере усиления тя­ жести патологии: происходит снижение содержания гликопро­ теидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гли­ козаминогликанов, усиление функциональной активности фиб­ робластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угне­ тение синтеза гепарина.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при СIN II (умеренная дисплазия) — в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тя­ желая дисплазия и преинвазивная карцинома) — почти во всем или во всем эпителии (рис. 16).

Необходимо отметить отсутствие параллелизма между дан­ ными цитологического исследования, кольпоскопической карти­ ной и результатами гистологического исследования биоптированной шейки матки. Вместе с тем, как указывает Я.В. Бохман (1989), первичная диагностика нозологической сущности церви­ кальной интраэпителиальной неоплазии обеспечивается пра-

177

эпителиальной неоплазии различной степени тяжести, отсутст­ вуют. Особую значимость имеет правильный выбор метода ле­ чения для обеспечения надежности, предупреждения рецидива заболевания или перехода его в более тяжелую стадию. При этом у женщин молодого возраста желательно применение орга­ носохраняющих и щадящих методов лечения.

При CIN I (слабая дисплазия) допустимо динамическое на­ блюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 3 мес, а также во всех случаях CIN II (умеренная дис­ плазия) и CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карци­ нома) показано лечение, направленное на развитие деструкции, или хирургическое удаление патологически измененной ткани, особенно у женщин молодого возраста, желающих иметь детей. Ножевая ионизация шейки матки, которая выполняется под общим обезболиванием, считается методом выбора. Конусовид­ ная электроэксцизия шейки матки также является методом вы­ бора у большинства больных моложе 50 лет с CIN III и ограни­ ченным распространением опухоли. Однако электрокоагуляция патологического очага шейки матки нередко сопровождается ос­ ложнениями, как непосредственно после манипуляции (боли в нижних отделах живота, кровотечение из-под струпа, обостре­ ние хронического воспалительного процесса в придатках матки), так и в отдаленные сроки (стеноз цервикального кана­ ла, синдром «коагулированной шейки»). В связи с этим не ис­ ключается возможность криогенного лечения при предопухолевых заболеваниях шейки матки, которое может проводиться в амбулаторных условиях.

В настоящее время все более широко применяется ионизация шейки матки с использованием СОг-лазера. Лазерная иониза­ ция имеет преимущества перед лазерным «выпариванием», но­ жевой и электрохирургической конизацией: при ее применении создаются условия для более быстрой эпителизации, снижения кровопотери и осложнений. Еще более быстрая эпителизация происходит при конизации радиохирургическим ножом (фирМа «Ellman», США), разрешенным для применения в России.

Следует отметить, что за последние 10 лет значительно изме­ нилась структура доброкачественных заболеваний, так как ока­ залась высокой частота патологии шейки матки, связанная с па­ пилломовирусной инфекцией, в частности неосложненного и ос­ ложненного кондиломатоза в зоне трансформации и вне ее. В структуре доброкачественных заболеваний шейки матки преоб­ ладали эктопии и(или) зона трансформации (39,8 %). Следую­ щей по частоте оказалась эктопия в сочетании с кондиломой (31,5 %), кондилома вне зоны трансформации наблюдалась в 18,3 % случаев. Эти 3 группы болезней составили 95 % в струк­ туре доброкачественных заболеваний шейки матки у пациенток репродуктивного возраста. Гистологически подтвержденный диагноз лейкоплакии (гиперкератоз) был у 14 (2,8 %) пациен-

179