4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

ника малого таза; д) возможность усугубления нарушений функции соседних органов, в частности мочевого пузыря и т.д.

Все вышеперечисленные операции производятся влагалищ­ ным или брюшностеночным доступом.

Учитывая высокий процент рецидивов заболевания, в пос­ ледние годы стали использовать комбинированное хирургичес­ кое лечение, которому отдают предпочтение большинство гине­ кологов. Эти вмешательства предусматривают укрепление тазо­ вого дна, пластику стенок влагалища и проведение фиксации матки, культи шейки матки или купола влагалища в основном одним из вышеперечисленных методов. Однако и это не способ­ ствует полному выздоровлению больных, так как не всегда уда­ ется ликвидировать, а в ряде случаев предупредить функцио­ нальные нарушения соседних органов, особенно органов моче­ выделительной системы. Следует отметить, что недержание мочи при напряжении само по себе является одним из тех пато­ логических состояний, ликвидация которого до настоящего вре­ мени считается весьма сложной, а способы хирургического ле­ чения так же, как и при ОиВВПО, исчисляются сотнями и до настоящего времени продолжается поиск эффективных методов лечения.

Несмотря на такое разнообразие хирургических способов ле­ чения, как уже указывалось, эффективность вмешательства ос­ тается достаточно низкой. Причина в основном кроется в недо­ статочно полном представлении и оценке тех патологических взаимосвязанных изменений, которые возникают при ОиВВ­ ПО. В ряде случаев вне поля зрения гинекологов остаются мно­ гие стороны дисфункциональных нарушений органов малого таза, в частности мочевыделительной системы, толстой кишки. Больные с указанными изменениями часто становятся пациента­ ми урологов и проктологов, которые в свою очередь не могут достаточно компетентно решить гинекологические аспекты этой проблемы. С другой стороны, отсутствие четкого представления об этиопатогенетических механизмах развития заболевания, не­ дооценка степени функциональных нарушений смежных орга­ нов обусловливают выбор недостаточно рациональной тактики ведения больных, предопределяют возникновение рецидивов за­ болевания и осложнений после хирургической коррекции ОиВВПО, не дают в полной мере осуществить реабилитацию больных.

На современном этапе развития медицины необходимость и целесообразность проведения операций с учетом неукоснитель­ ных принципов сохранять неизменным орган или часть его, не подвергается сомнению. Это обусловлено тем, что при проведе­ нии органосохраняющих операций становится возможным не только восстановление взаимоотношений с соседними органами, но и, что самое главное, создаются условия для нормального функционирования органов и систем, вовлеченных в патологи-

220

ческий процесс, следовательно, реабилитации специфических функций женского организма, а также функции мочевыдели­ тельной системы и кишечника. Следовательно, наиболее пол­ ный эффект от корригирующей операции может быть достигнут в том случае, если в основу выбора вида хирургического посо­ бия входят анатомо-функциональный и патогенетический прин­ ципы.

Как уже упоминалось, основным фиксирующим аппаратом матки, удерживающим ее в правильном физиологическом поло­ жении, является система связок, в которую входят пузырно-ма­ точные, лобково-пузырные, кардинальные и крестцово-маточ­ ные. При развитии несостоятельности связочного аппарата и та­ зовой диафрагмы происходят опущение и выпадение матки.

Нами в МОНИИАГ была разработана и с успехом широко применяется комбинированная двухэтапная операция: I этап за­ ключается в укреплении наиболее мощного и легкодоступного при чревосечении участка — крестцово-маточных связок — апо­ невротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наруж­ ных косых мышц живота, проведенными к ним экстраперитонеально; II этап — кольпоперинеолеваторопластика.

Анатомо-физиологическое обоснование укрепления матки (культи шейки матки или купола влагалища) апоневротическим лоскутом заключается в следующем: при проведении этой опе­ рации создается возможность одновременной фиксации и репо­ зиции матки, позволяющая придать ей физиологическое поло­ жение при сохранении подвижности. Преимущества этой опера­ ции заключаются в следующем:

1.Создаются предпосылки для восстановления гемоциркуля­ ции во всех отделах матки, верхней и средней трети влагалищ­ ной трубки.

2.За счет апоневротических лоскутов, не теряющих связь с основной частью апоневроза, создается дополнительная мощная связочная структура, которая несет в себе одновременно фикси­ рующую, подвешивающую и поддерживающую функцию.

3.В результате операции изменяется не только угол между маткой и осью влагалища, но и везикоуретральный угол за счет смещения матки кпереди, причем изменение этого угла может регулироваться интраоперационно в зависимости от вы­ соты смещения матки и степени перевода ее в положение антеверсии.

4.Операция может быть выполнена как органосохраняю­ щая, если нет прямых показаний к удалению матки, технически проста в исполнении и позволяет не только сохранить менстру­ альную функцию, но и не препятствует наступлению беремен­ ности и ее вынашиванию.

Суть операции заключается в следующем: рассекаются пе­ редняя брюшная стенка поперечным надлобковым разрезом до апоневроза. Из апоневроза косых мышц живота выкраиваются

221

При этом контролируется степень натяжения апоневротичес­ ких лоскутов. Она не должна быть чрезмерной. При правильно выбранной степени натяжения матка сразу же принимает нор­ мальную позицию, дно ее обращается кпереди и под контролем пальцев можно определить угол наклона матки по отношению к шейке, который становится почти прямым. Дефекты брюшины широкой маточной связки восстанавливаются кетгутовыми швами.

После этого производится еще раз контроль за ходом апонев­ ротических лоскутов, т.е. определяется, лежат ли они экстраперитонеально на всем протяжении, ибо в редких случаях в ре­ зультате нарушения техники выполнения операции в области перехода брюшины широкой маточной связки в париетальную брюшину возможно недостаточно полное отслоение брюшины. В результате апоневротические лоскуты могут быть ошибочно проведены не экстра-, а трансперитонеально. В таких случаях возникает тяж в брюшной полости, который необходимо обяза­ тельно закрыть за счет дополнительного захвата париетальной брюшины под ним и подшивания ее к вышележащей париеталь­ ной брюшине с образованием подобия «муфты» над этим отрез­ ком апоневротического лоскута, изолирующей его от брюшной полости. Эта манипуляция необходима в подобных случаях для профилактики любой странгуляции.

Втех случаях, когда возникает необходимость расширения объема операции в силу наличия органической патологии матки до надвлагалищной ампутации или экстирпации матки, прово­ дятся те же этапы, но с той разницей, что нет необходимости до­ полнительно вскрывать параметрий, так как это предусмотрено ходом самой радикальной операции. Апоневротические лоску­ ты, проведенные в параметрий, фиксируются таким же образом

ккрестцово-маточным связкам, но до начала этапа перитониза­ ции (рис. 23).

Впроцессе перитонизации апоневротические лоскуты легко изолируются от брюшной полости листками широкой маточной связки (рис. 24).

Брюшная стенка восстанавливалась послойно наглухо. Па­ риетальная брюшина и мышцы зашиваются непрерывным кетгу­ товым швом. Апоневроз восстанавливался отдельными кетгуто­ выми швами. Края разреза апоневроза в углах раны, где после

завершения абдоминального этапа операции, т.е. фиксации лос­ кутов к крестцово-маточным связкам, образуется кратерробразное углубление, должны быть облитерированы кисетным швом (рис. 25).

На подкожную жировую клетчатку накладываются отдель­ ные кетгутовые швы; на кожу — косметический шов.

Из дополнительных хирургических вмешательств у наших больных были использованы передняя пластика влагалища в модификации Бума с рассечением пузырно-влагалищной фас-

225

ции и последующим ее восстановлением сюртучным швом с формированием дубликатуры этой фасции.

При недержании мочи применялась пластика по Кели. Кольпоперинеолеваторопластика производилась по общепринятой методике. Таким образом, предлагаемая методика проста, не требует специального инструментария и специальной подготов­ ки хирургического персонала, доступна для гинекологического стационара любой мощности.

Хирургическая тактика предусматривает предоперационную подготовку, выбор объема, времени, последовательности выпол­ нения этапов операции, ведения послеоперационного периода.

Характер предоперационной подготовки в первую очередь должен зависеть от бактериальной загрязненности влагалища, состояния половых органов, тяжести экстрагенитальной патоло­ гии.

Поэтому в комплекс предоперационного обследования необ­ ходимо включать, кроме общеклинического, гинекологического методов исследования бактериальной флоры влагалища, церви­ кального канала, уретры, цитологическое исследование мазков, аспирата из полости матки, по показаниям гистероскопию, цис­ тоскопию, кольпоскопию.

В течение 3 — 5 дней до операции целесообразно проводить санацию влагалища 0,5 % водным раствором хлоргексидина, по показаниям проводить лечение трихополом, лактоили бифидумбактерином, клотримазолом. Хорошее бактерицидное дейст­ вие оказывает гелий-неоновый лазер или облучение слизистой влагалища УФ-лучами. С целью санации мочевых путей приме­ няют уросептики (нитрофураны).

Особого внимания заслуживает исследование свертывающей системы крови, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений при влагалищных операциях.

С целью профилактики послеоперационных тромбоэмболи­ ческих осложнений, тромбофлебита перед операцией в течение 3 — 5 дней следует назначать препараты дезагрегирующего и спазмолитического действия (эскузан, трентал, аспирин, троксевазин, но-шпа). При выраженной гиперкоагуляции, наличии хронического тромбофлебита возможно назначение гепарина в небольших дозировках (10 000 ЕД в сутки).

Хирургическое вмешательство проводится в I фазе менстру­ ального цикла. Для обезболивания применяют эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию.

Описанная операция состоит из 2 этапов: I этап — абдоми­ нальный (укрепление матки, ее культи или купола влагалища после экстирпации матки апоневрологическими лоскутами); II этап — влагалищный — кольпоперинеолеваторопластика.

Оба этапа операции могут быть выполнены одномоментно, можно один из этапов (как правило, влагалищный) произвести через 3 — 6 мес. Показаниями для отсроченного выполнения

227

влагалищного этапа операции являются тяжелая зкстрагенитальная патология, представляющая риск для расширения объе­ ма операции и пролонгирования времени операции и наркоза; большой объем основной операции (экстирпации матки).

Наш опыт применения этой операции более чем у 800 боль­ ных показал, что последовательность выполнения этапов опера­ ции не имеет принципиального значения. Тем не менее более просто первым произвести весь объем абдоминального этапа, а затем влагалищный.

Надо отметить, что мы ни в одном случае не наблюдали ин­ траоперационных осложнений, связанных с экстраперитонеальным проведением лоскута, в том числе ранения сосудов, крово­ течения, тогда как при методе вентрофиксации подобные ос­ ложнения встречались у 12,2 — 40,3 % больных [Курбанова А.Г., 1975; Хамлизин М.А., 1980].

Ведение послеоперационного периода не отличается от об­ щепринятого при полостных и влагалищных операциях. По по­ казаниям назначается антибактериальная терапия, дезагреги­ рующая, сосудорасширяющие средства, гепарин 20 000 ЕД в сутки.

С 3-х суток после операции производится спринцевание вла­ галища раствором хлоргексидина. Положительное влияние на процессы регенерации оказывает влагалищное воздействие гелий-неоновым лазером, УФО. Для повышения тонуса мышц тазовой диафрагмы мы широко применяем электростимуляцию, иглорефлексотерапию.

При выполнении только абдоминального этапа операции больные встают и начинают ходить со 2 — 3-х суток после опера­ ции, при 2-этапном вмешательстве — с 4 —5-х суток. Швы с промежности снимаем на 6-е сутки. Сидеть больные могут через 3 нед.

Известно, что частота рецидивов опущения и выпадения мат­ ки и влагалища после различных операций составляет от 12,5 до 33,5 % [Созанский А.М., 1986; Girandselle H. et al., 1985].

Нами стойкий эффект получен у 97,5 % женщин, значитель­ ное улучшение — у 2,5 % больных.

Следует отметить, что ни у одной пациентки не развились послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, не было дискомфорта или стойких болей внизу живота, жалоб на нару­ шение менструального цикла.

Наши исследования показали высокую эффективность пред­ ложенной методики у больных с рецидивирующими формами опущения и выпадения матки и влагалища. При изучении отда­ ленных результатов операции у этих больных в течение 5 лет после операции ни в одном случае не было выявлено рецидивов заболевания. При наблюдении за больными в отдаленном послеоперационном периоде нами оценено влияние операции на генеративную функцию. Беременность наступила у 22 женщин

228

через 6—14 мес после операции. У 18 из них беременность не была запланированной и закончилась артифициальным абортом в сроки 8—11 нед беременности. Особенности операции аборта заключались в ограничении смещения матки книзу. В одном случае в связи с остатками плодного яйца потребовалось по­ вторное выскабливание полости матки, в 17 случаях осложне­ ний не было. При клиническом инструментальном контроле за этими больными в течение последующих 3 лет рецидива опуще­ ния и выпадения, несмотря на насильственное смещение матки книзу во время аборта, отмечено не было. Внутренний зев при УЗИ через 3 года определялся на 2 — 3 см выше верхнего края лобка, смещение при натуживании достигало 0,5 —1,5 см.

У 4 пациенток беременность была желанной и закончилась срочными родами путем операции кесарева сечения. Течение бе­ ременности характеризовалось наличием тянущих болей внизу живота и пояснице с 18—19 нед беременности без клинических и УЗИ-признаков угрозы прерывания, что, видимо, связано с натяжением апоневротических лоскутов при росте матки. Кеса­ рево сечение протекало без осложнений. Отдаленные результа­ ты прослежены у этих 4 женщин в течение 3 лет. Рецидива опу­ щения и выпадения не было ни в одном случае. При УЗИ-кон- троле через 3 года внутренний зев матки регистрировался без натуживания на 1 — 1,5 см выше верхнего края лобка, смещения при натуживании колебались от 1,5 до 2 см.

Наши данные свидетельствуют о том, что, несмотря на кажу­ щиеся сложности, связанные с репозицией анатомических структур (апоневроза передней брюшной стенки, крестцово-ма­ точных связок), предложенная hùmh операция не препятствует наступлению, вынашиванию беременности, прерыванию ее в малом сроке, родоразрешению. Родоразрешение целесообразно производить путем кесарева сечения во избежание отрыва лос­ кутов.

Беременность и роды не приводят к рецидиву опущения по­ ловых органов. В литературе нами не обнаружены аналогичные данные по влиянию пластических операций при опущении и вы­ падении половых органов на течение беременности, родоразре­ шение, а также на отдаленные результаты после беременности.

Таким образом, применение методики укрепления матки, культи шейки или купола влагалища апоневротическим лоску­ том возможно в любом возрасте и при сочетании различной ге­ нитальной патологии. Несмотря на некоторое пролонгирование времени операции, связанное с радикальным или консерватив­ ным вмешательством на матке и придатках, дополнительное ук­ репление крестцово-маточных связок не усложняет операцию и не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. При отсутствии противопоказаний к увеличению времени наркоза и операции в связи с астматическим статусом, целесообразно про­ изводить двухэтапное комбинированное хирургическое вмеша-

229