4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

ла, концентрическими движениями продвигаясь к периферии. Применялись следующие параметры лазерного излучения: мощ­ ность 6 — 20 Вт, глубина деструкции тканей 1,0 —8,0 мм. Лазер­ ная вапоризация остроконечных кондилом влагалища и вульвы производилась с предварительной инфильтрационной анесте­ зией области воздействия 0,5 % раствором новокаина.

У большинства больных дополнительной обработки шейки матки лекарственными веществами после лазерной вапоризации не производилось. Лазердеструкцию шейки матки выполняли, как правило, однократно. Но при большой площади поражения и невозможности произвести лазердеструкцию в один этап про­ водили вапоризацию в несколько приемов через 4 — 6 нед.

Хирургическое лечение. Хирургический метод применяют при длительно существующих псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки, выраженных послеродовых разрывов и эктропионов.

Патологически измененные участки шейки матки удаляют хирургическим путем, производя клиновидную ампутацию пе­ редней, задней или обеих губ. Заслуживают внимания рекомен­ дации по проведению реконструктивно-пластической операции при подобных доброкачественных изменениях влагалищной части шейки матки, предложенной В.И. Ельцовым-Стрелковым (1980). Операцию производят методом расслоения и восстанов­ ления анатомических взаимоотношений структур шейки матки. Подобное оперативное вмешательство позволяет нормализовать функцию шейки матки, создает физиологические условия и ще­ лочную среду для слизистой оболочки цервикального канала. После операции образуется слизистая пробка канала шейки матки.

При выраженных деформациях шейки матки прибегают к различным модификациям операции Штурмдорфа.

При обнаружении полипа цервикального канала его удаляют независимо от того, тонкая ножка или толстая, обязательно ис­ секают основание полипа и выскабливают слизистую церви­ кального канала. Обязательно производят гистологическое ис­ следование полипа.

Итак, перечисленные методы лечения считаются эффектив­ ными при строгом соблюдении показаний, противопоказаний к их применению, а также строгом соблюдении методики их вы­ полнения. Однако нужно заметить, что применение только одного из этих методов нередко приводит к рецидиву заболева­ ния. Необходимо помнить, что основным принципом лечения больных с заболеваниями шейки матки наряду с ликвидацией патологического процесса должно быть воздействие на те изме­ нения в организме, которые послужили причиной их возникно­ вения и поддерживают длительное течение заболевания.

Проведенные комплексные исследования и опыт лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями

190

шейки матки позволили научно обосновать рациональную пос­ ледовательность лечебных мероприятий:

I этап — этиотропная и иммуномодулирующая терапия.

II этап — радикальное воздействие на патологически изме­ ненный участок.

III этап — коррекция микробиоценоза с помощью биопре­ паратов.

IV этап — повторный курс иммуностимулирующей терапии. Восстановление чистоты влагалищной флоры у пациенток имеет важное значение в процессе предоперационной подготовки, по­ скольку, как известно, улучшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения за счет нормализации репара­ тивных процессов в эпителии шейки матки.

При урогенитальных инфекциях необходимо соблюдать сле­ дующие принципы лечения: 1) одновременно проводить лече­ ние больной и ее полового партнера; 2) половая жизнь в период лечения запрещается; 3) устранять факторы, снижающие сопро­ тивляемость организма (сопутствующие заболевания), гипови­ таминоз и др.; 4) применять этиотропные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур; 5) антибактериаль­ ную терапию начинать с 1-го дня цикла; 6) на 7—11-й день цикла проводить радикальное лечение, применяемое при дан­ ной патологии шейки матки (на фоне антибактериальной и им­ муностимулирующей терапии). Одновременно с антибактери­ альным лечением проводится иммуностимулирующее.

При доброкачественных опухолевых заболеваниях шейки матки хорошо зарекомендовал себя интерлейкин (препарат че­ ловеческого интерферона), обладающий противовирусным свойством и иммуномодулирующей активностью. Применяют по 10 000 ME (10 ампул): 5 инъекций через день, 5 инъекций через 3 дня. При папилломовирусной инфекции (неосложненной и ос­ ложненной) и цервикальной интраэпителиальной неоплазии назначается внутрь глюкозомурамилдепептид (гликопин) по 0,01 г в течение 10 дней. У больных с папилломовирусной ин­ фекцией и предраковым состоянием иммуномодулирующую те­ рапию необходимо повторить через 6 мес после радикального воздействия на патологически измененный эпителий (уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета в этот пери­ од равен таковым до лечения).

Нами использовалась также магнитолазерная терапия как в предоперационном периоде, так и после операции (10 процедур по 4 мин при частоте 80 Гц).

Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в магнитном поле (магнитолазерная терапия) за счет усиления процессов метабо­ лизма. Эффект сочетанного воздействия лазерного излучения и постоянного магнитного поля на биологические объекты являет­ ся не обычной суммой воздействия двух этих факторов, а носит

191

характер синергического резонансного действия. Наиболее ра­ ционально и эффективно применение лазерной и магнитолазер­ ной терапии в комплексе лечебных мероприятий.

Взаимодействие постоянного магнитного поля и биологичес­ кого объекта сводится к следующим основным моментам. Маг­ нитное поле (терапевтические дозировки) влияет на индукцион­ ные и дисперсионные связи. Следовательно, постоянное магнит­ ное поле придает определенное направление оптической оси биоткани, влияет на дифракцию и рассеивание света в ней.

Сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излу­ чения и постоянного магнитного поля является более энергоем­ ким, чем изолированное низкоинтенсивное лазерное излучение, а расщепление спектральных линий вещества под действием по­ стоянного магнитного поля расширяет диапазон восприятия квантов света.

Рассмотренные моменты механизма действия сочетанного магнитолазерного излучения на живой организм могут служить основой понимания направленности этой терапии.

Основным показанием к магнитолазерной терапии явилась клиническая целесообразность стимуляции местных и общих реакций организма с целью нормализации их гомеостатических характеристик на различных структурно-функциональных уровнях организации. В частности, к таким показаниям отнесли нарушение процессов эпителизации тканей; повышение репара­ тивных способностей тканей в послеоперационном периоде; на­ рушение иммунного статуса (иммунокоррекция).

Лечение больных проводилось в амбулаторных условиях ап­ паратом АЛБ-011. Для лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки применялся спе­ циальный влагалищный датчик.

Для хирургического лечения при поражениях шейки матки применяются в зависимости от нозологической формы заболева­ ния криодеструкция, СОг-лазеровапоризация, диатермоэксцизия.

При папилломовирусной инфекции и цервикальной интра­ эпителиальной неоплазии I степени тяжести применяется крио­ деструкция. Вероятно, вирус папилломы человека после замо­ раживания остается «жизнеспособным» и иногда поражает ок­ ружающие и подлежащие ткани. При лазерной вапоризации все ткани, пораженные вирусом папилломы человека, выпаривают­ ся и удаляются с помощью дымоотсоса. Вапоризация осущест­ вляется на глубину 3 — 8 мм + 3 мм здоровой (непораженной) ткани. Сочетание патологически измененного эпителия с гипер­ трофией и деформацией шейки матки диктует необходимость применения диатермоэкспозиции.

Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища в послеоперационном периоде по окончании выделений из поло­ вых путей местно применяются эубиотики (препараты лакто- и бифидобактерий). Нами использовался новый отечественный

192

препарат «Жмелик», представляющий собой взвесь живых лио­ филизированных лактобацилл.

При таком комплексном подходе к лечению больных с доброкачественными заболеваниями и предраковыми состоя­ ниями нам удалось практически ликвидировать рецидивы забо­ леваний. Предложенная схема лечения оказалась высокоэффек­ тивной и ее необходимо рекомендовать для применения в широ­ кой клинической практике, хотя она может детализироваться и дополняться.

Своевременное выявление и лечение предраковых заболева­ ний шейки матки является действенной профилактикой рака шейки матки.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Среди первичных эпителиальных опухолей шейки матки наибо­ лее часто наблюдается плоскоклеточный рак (94 — 95 % боль­ ных) и аденокарцинома (4 — 6 %) [Василевская Л.Н., 1986]. К редким опухолям шейки матки относятся светлоклеточная аденокарцинома, аденоплоскоклеточная, аденокистозная, не­ дифференцированная резервноклеточная карциномы и некото­ рые другие типы раковых поражений.

Степень распространения рака шейки матки определяется в соответствии с клинической классификацией (1985):

Стадия 0 — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак. Стадия 1а — опухоль ограничена шейкой матки с инва­ зией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен пре­

вышать 1 см) — микроинвазивный рак.

Стадия 16 — опухоль ограничена шейкой матки с инва­ зией более 3 мм.

Стадия II — рак инфильтрирует своды, верхнюю и сред­ нюю треть влагалища (влагалищный вариант) и(или) распро­ страняется на тело матки (маточный вариант).

Стадия Ша — рак инфильтрирует нижнюю треть влага­ лища и(или) имеются метастазы в придатках матки, регионар­ ные метастазы отсутствуют.

Стадия Шб — рак инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон до стенки таза и(или), имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза.

Стадия IVa — рак прорастает в мочевой пузырь и(или) прямую кишку.

Стадия IV6 — имеются отдаленные метастазы вне преде­ лов малого таза. Согласно Международной классификации ра­ ка шейки матки по системе TNM (1985), рекомендованной для клинического использования, стадию заболевания оценивают по 3 критериям: степени распространения первичной опухоли (Т — tumor), состоянию регионарных лимфатических узлов (N — no­ des) и наличию отдаленных метастазов (М — metastases).

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1985 г.)

Т— первичная опухоль

Tis — преинвазивный рак (cancer in situ) Ti — рак, ограниченный шейкой матки

Tu — микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм) Тн> — инвазивная карцинома

Т2 — рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза

Т2а — рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без ин­ фильтрации параметрия)

Тгь — рак, инфильтрирующий параметрий Тз — рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и(или) параметрий

до стенок таза (отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза)

Тза — карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища Тзь — карцинома распространяется до стенок таза и(или) вызывает гидро­

нефроз Тд — рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизис­

тую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки

N — регионарные лимфатические узлы таза

No — метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются Ni — выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах

N2 — пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью

Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

М — отдаленные метастазы

Mo — нет признаков отдаленных метастазов

Mi — имеются отдаленные метастазы, включая поражения поясничных и па­ ховых лимфатических узлов

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

При оценке выраженности патологического процесса на шейке матки символы T, N и М группируются с данными кли­ нической классификации по стадиям.

Стадия О — Tis Стадия 1а — Tla N() Mo Стадия lb — Th, No Mo Стадия 2 — Tüa N0 Mo

Стадия 3 — Тз No Mo! Ti 3N1 Mo; T2 - 3N2 Mo

Стадия 4 — Ta и/или Mi при любых значениях символов Т и N

Состояние первичной опухоли и степени инфильтрации ок­ ружающих тканей определяются клиническими методами с при­ менением радиоизотопной и прямой рентгеноконтрастной лимфографии в сочетании с экскреторной эхографией. В настоящее время для уточнения стадии распространения применяются УЗИ органов таза, компьютерная томография, магнитно-ядер­ ный резонанс.

Инвазивный плоскоклеточный и железистый рак шейки матки преимущественно развивается в зоне трансформации. На­ чальные стадии развития раковых поражений шейки матки, как

194

и предраковые состояния, протекают без клинической симпто­ матики или с незначительными проявлениями, которые не всег­ да заставляют женщину обратиться за помощью к врачу. Диа­ гностика рака шейки матки при распространенном процессе обычно не представляет трудностей благодаря наличию харак­ терных жалоб на бели, кровянистые выделения и боли, а также визуальному осмотру шейки матки, кольпоскопическому иссле­ дованию, прицельной биопсии патологически измененного участка.

Клиническая картина. Симптоматика ракового поражения шейки матки существенно обусловлена формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная, язвенно­ инфильтративная), стадией и вариантом распространения забо­ левания (влагалищный, маточный, параметральный, метастати­ ческий).

Внутриэпителиальный рак не имеет четких специфических признаков, у половины больных вообще отсутствуют какие-ли­ бо жалобы. Важно отметить, что в начале своего развития рак шейки матки не отражается на общем состоянии больной, как это бывает при других локализациях рака. Больные не жалуют­ ся на потерю массы тела, ограничение трудоспособности, нару­ шение питания. Поэтому не случайно онкогинекологи выделяют «преклинический» рак, к которому относят cancer in situ, микроинвазивный рак шейки матки. Первым симптомом (но не ран­ ним) следует считать появление водянистых белей. Сукрович­ ные бели цвета мясных помоев с гнилостным запахом свиде­ тельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе на шейке матки, обычно такие бели бывают при распаде и инфици­ ровании опухоли. Одновременно вследствие разрушения стенок кровеносных сосудов появляется контактное кровотечение, вна­ чале в виде небольших кровянистых пятен на белье, затем кро­ вотечение усиливается. Кровотечения возникают при физичес­ ком напряжении, половом сношении, влагалищном исследова­ нии, иногда при дефекации.

Последующие симптомы — боли, нарушения функции внут­ ренних органов, ухудшение общего состояния больной. Боли, обусловленные сдавлением нервных сплетений и раздражением болевых рецепторов, вначале носят непостоянный характер. В дальнейшем с прогрессированием процесса на шейке матки они усиливаются, не прекращаются ни днем, ни ночью, больная лишается сна и отдыха, что отражается на общем состоянии. При прорастании опухоли в соседние органы возникают яркие и выразительные симптомы. Так, при поражении мочевого пузы­ ря возникают дизурия, чувство давления на мочевой пузырь. Сдавление мочеточников ведет к развитию гидронефроза, вос­ ходящей инфекции. При распаде опухоли в стенке мочевого пу­ зыря возникает пузырно-влагалищная фистула. Если опухоль распространяется на параректальную клетчатку, появляется за-

труднение акта дефекации. При распаде опухоли возникает прямокишечно-влагалищная фистула. Длительность заболева­ ния без лечения не превышает двух лет. Больные обычно поги­ бают от уремии, перитонита, сепсиса, кровотечения, кахексии.

Развитие рака шейки матки у молодых женщин несколько отличается от такового у женщин пожилого возраста. У моло­ дых он возникает на фоне длительной патологической пролифе­ рации эпителиальных клеток, связанной с процессом метапла­ зии. Этот процесс сопровождается появлением атипической зоны превращения и атипией сосудов, что четко определяется при кольпоскопическом исследовании. У женщин старшего воз­ раста рак чаще проявляется в виде истинной эрозии, изъязвле­ ний различной формы.

Выявление начальных форм рака (внутриэпителиальная карцинома, микрокарцинома) имеет большое значение в профи­ лактике запущенных форм рака. Клиническая картина началь­ ной формы рака шейки матки неспецифична: при осмотре с по­ мощью зеркал отмечаются неравномерная окраска, легкая рани­ мость и кровоточивость слизистой оболочки, иногда небольшие участки разрастания ткани.

Различают 5 видов кольпоскопической картины ранних ста­ дий рака шейки матки:

1.Пролиферирующая лейкоплакия: определяются белые, желтые, серые с перламутровым блеском пятна с бугристым ре­ льефом и дефектами эпителиального покрова. Гистологическое исследование: тяжелая дисплазия с выраженным ороговением поверхностных слоев (гиперкератоз, паракератоз), преинвазивная карцинома, микроинвазивный рак.

2.Поля атипического эпителия: определяются белые, серые или с красным оттенком полиморфные, полигональные участки, разделенные розовыми или красными границами.

Гистологическое исследование: преинвазивная карцинома, микроинвазивный рак, резко выраженная дисплазия с явления­ ми гипер- и паракератоза.

3.Папиллярная зона атипического эпителия: на фоне бело­ го, желтого, красного пятен видны ярко-красные полиморфные вкрапления. Гистологическое исследование: тяжелая диспла­ зия, преинвазивный или микроинвазивный рак.

4.Зона трансформации атипического эпителия: видны белые, серые, желтые с перламутровым блеском и стекловидной прозрачностью полиморфные ободки вокруг отверстий прото­ ков желез. Гистологическое исследование: внутриэпителиаль­ ный рак, микрокарцинома или резко выраженная дисплазия с подозрением на рак.

5.Стекловидный отек с атипичными сосудами: гладкий, отечный полупрозрачный эпителий, на фоне которого определя­ ются полиморфные сосуды в виде штопора, запятых, барабан­ ных палочек и т.д. Сосуды не анастомозируют друг с другом.

196

Под воздействием 3 % раствора уксусной кислоты эти сосуды не исчезают. Гистологическое исследование: начальный рак или резко выраженная дисплазия.

Кольпоскопическая картина при внутриэпителиальной кар­ циноме и начальной форме рака сходная и характеризуется на­ личием атипического эпителия, чаще активно пролиферирую­ щего (капиллярная основа лейкоплакии, выпуклые поля, ати­ пическая зона превращения), а также атипией сосудов. На фоне патологически измененной слизистой оболочки выявляются ха­ отически расположенные сосуды, расширенные, в виде шпилек, грубые, толстые, короткие, как бы обрубленные, варикозно­ расширенные сосудистые фрагменты, располагающиеся на по­ верхности патологически измененного эпителия. Под действием 3 % раствора уксусной кислоты эти сосуды не сокращаются, легко травмируются, кровоточат, что отличает их от сосудов при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки. Чем атипичнее сосудистая сеть, выявляемая при кольпоскопическом исследовании, тем более подозрителен эпителий в смысле зло­ качественного превращения [Коллер П. и др., 1963, и др.].

Структура атипического эпителия: 1) лейкоплакия; 2) белый (уксуснобелый) эпителий; 3) основа лейкоплакии; 4) поля; 5) варианты сочетаний лейкоплакии, белого эпителия, основы лейкоплакии и полей; 6) немые йоднегативные участки.

Атипический эпителий невооруженным глазом не распозна­ ется (за исключением крупных лейкоплакий). Все участки ати­ пического эпителия — четко йоднегативны. Атипический эпите­ лий может обнаруживаться в виде однородных картин и различ­ ных вариантов сочетаний. Атипический эпителий может быть самостоятельным проявлением патологического процесса, но чаще возникает в зоне превращения; в этих случаях зону пре­ вращения называют атипической.

Воснове кольпоскопических видов атипического эпителия лежат изменения, соответствующие диспластическому процессу, однако строгое соответствие кольпоскопической и гистологичес­ кой картин отсутствует.

Под любой кольпоскопической картиной атипического эпите­ лия может скрываться вся гамма гистоморфологических при­ знаков эпителиальных дисплазий и преклинического рака. Ин­ декс злокачественности — 1:10. Таким образом, биопсия обяза­ тельна в каждом случае.

Врезультате пролиферации атипического эпителия возраста­ ет его потребность в энергетическом и пластическом материале, что приводит к адаптивной, а затем и деформирующей гипер­ трофии сосудов.

Выявление сосудистой, атипии имеет важнейшее значение при диагностике ранних форм рака шейки матки. При доброка­ чественной пролиферации эпителия количество подэпителиаль­ ных сосудов увеличивается, возникает так называемая адаптив-

197

ная сосудистая гипертрофия. При бурном неравномерном росте эпителия, характерном для рака, развитие кровоснабжения не соответствует ему. Отмечаются увеличение количества сосудов, изменение их формы и функциональных особенностей.

Наблюдая и изучая состояние сосудов в процессе регенера­ ции и пролиферации, Р. Ганзе (1986) выделил 12 типов крове­ носных сосудов, которые можно разделить на 3 группы.

I.Сосуды, возникающие в процессе регенерации и воспаления: I. Сетевидные тонкие, лежащие под многослойным плоским эпителием. 2. Разветвляющиеся: а) древовидно; б) в виде ме­ телки; в) в виде кустиков или пучков; г) варикозно-расширен­ ные с тонкими ответвлениями. 3. Тонкие замкнутые петли ка­ пилляров, покрытые цилиндрическим эпителием. 4 и 5. Уме­

ренно расширенные и слегка извитые петли капилляров.

II. Сосуды, возникающие в процессе пролиферации атипи­ ческого эпителия: 6 и 7. Отдельные расширенные верхушки пе­ тель капилляров, выявляемые на участках атипического эпите­ лия (в виде точек или полосок-петель).

III. Адаптивная гипертрофия сосудов (рак): 8. Шпильки, не­ законченные восьмерки. 9. Штопоры, клубочки. 10. Гигантские капилляры. И. Короткие, толстые, обрывающиеся или булаво­ видные. 12. Длинные гигантские капилляры грануляционной ткани (эпителиальный покров отсутствует).

Атипические сосуды являются патогномоничным симптомом карциномы шейки матки в ранних стадиях ее развития. Индекс злокачественности 1:1. На VIII Противораковом конгрессе (Москва, 1962) атипичные сосуды признаны 5-м патогномонич­ ным симптомом рака шейки матки наряду с анаплазией, инва­ зией, автономностью роста, метастазированием.

Однако кольпоскопический метод не позволяет отличить преинвазивный рак от микрокарциномы. Только на основании гистологического исследования можно поставить диагноз и оп­ ределить степень распространения рака шейки матки.

Основой цитологической диагностики внутриэпителиального рака служит сочетание характерного фона дисплазии и лимфо­ идной инфильтрации с двумя видами атипических клеток плос­ кого эпителия, встречающихся в различных сочетаниях. Выяв­ ляются округлые клетки среднего и крупного размера базально­ го и парабазального типа. Изменения в клетках характеризуют­ ся неравномерным увеличением ядра, усилением его окрашива­ ния, изменением формы, неправильностью границ и неравно­ мерностью распределения хроматина. Изменения в ядрышках проявляются в увеличении их числа и размеров, изменении формы. В цитоплазме клеток определяются инородные тела и множество вакуолей. Встречаются гигантские клетки с дегене­ ративными изменениями.

В мазках при преинвазивной карциноме обнаруживается полиморфизм эпителиальных клеток, скопления клеток различ-

198

ных размеров с увеличенным соотношением ядра и цитоплазмы. Ядра клеток гиперхромные, темно-фиолетовые, с большим чис­ лом ядрышек. В мазках встречаются многоядерные клетки, а также гигантские клетки с интенсивно окрашенными ядрами. Наряду с патологически измененными клетками имеются от­ дельные клетки нормального эпителия.

Объем ядер злокачественных клеток значительно больше, чем цитоплазмы. Часто в препаратах встречаются эритроциты, лейкоциты, макроциты и множество патогенных микроорганиз­ мов.

Таким образом, важными цитологическими признаками опу­ холевого процесса при преинвазивном и раннем инвазивном раке являются полиморфизм эпителиальных клеток с увеличен­ ными ядрами, большое число ядрышек, потеря ядрами однотип­ ности в строении и окраске, наличие голых ядер и гигантских клеток.

При инвазивных формах отмечается относительно меньший процент дискариотических клеток по сравнению с опухолевы­ ми, наблюдается более высокая степень клеточной дегенерации. В ранних стадиях рака шейки матки при патогистологическом исследовании следует различать внутриэпителиальную карци­ ному, микрокарциному и инвазивный рак. При внутриэпители­ альном раке процесс ограничен базальной мембраной, вся тол­ щина эпителиального пласта состоит из анаплазированных кле­ ток.

Микроинвазивный рак представляет собой опухоль, не имеющую специфического макроскопического вида. Гистологи­ ческая картина характеризуется инвазивным ростом на глубину не более 3 мм.

Запущенные формы рака определяются в виде экзофитных разрастаний либо кратерообразных изъязвлений, возникших на фоне гипертрофии и деформации влагалищной части шейки матки. Подобная клиническая картина обычно не затрудняет диагностики. Цитологически при исследовании мазков, взятых с поверхности раковой опухоли, выявляется большое количест­ во атипических клеток.

Диагноз раковой опухоли устанавливается при комплексном обследовании, что позволяет сделать прогноз и провести лече­ ние.

Условное деление видов атипического эпителия по степени злокачественности: 1) йоднегативные немые участки; 2) лейко­ плакия простая: поля простые; основа лейкоплакии простая; 3) лейкоплакия чешуйчатая: поля ороговевающие; основа лей­ коплакии папиллярная; 4) сочетание вариантов.

Лечение. В настоящее время у больных с преинвазивным раком шейки матки в молодом возрасте общепринятым счи­ тается выполнение органосохраняющих операций путем иониза­ ции шейки матки.

199