4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

дна обеспечивается нормальное анатомическое положение моче­ испускательного канала и мочевого пузыря, сохраняются урет­ ровезикальный угол, угол отклонения мочеиспускательного ка­ нала от лобковых костей, анатомическая длина уретры, что важно для правильного мочеиспускания.

Зарубежные авторы в понятие «внутренняя фасция» вкла­ дывают значительно более широкий смысл, объединяя в нем практически весь связочный аппарат внутренних половых, мо­ чевых органов и прямой кишки, залегающий между брюшиной, покрывающей малый таз и нижней фасцией диафрагмы таза.

Рассматривая анатомию, кровоснабжение, иннервацию и лимфоциркуляцию органов, расположенных в области тазового дна, можно определить не только тесную взаимосвязь мышечно-фас­ циальных образований, но и общность кровоснабжения и иннер­ вации. Кровоснабжение осуществляется от a. pudenda, которая отдает ветви к различным органам и образованиям тазового дна. Венозный отток осуществляется через одноименные вены.

Основным чувствительным нервом, принимающим участие в иннервации органов и образований тазового дна, является поло­ вой нерв (п. pudendus), начинающийся или из крестцового сплетения, или крестцовых нервов. Он выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и через малое седалищное отверстие проникает в седалищно-прямокишечную ямку. Далее он направляется кпереди и, проходя около седалищного бугра, снабжает двигательными волокнами поверхностные мышцы промежности и мочеполовую диафрагму. Чувствительные во­ локна полового нерва заканчиваются в коже промежности и на­ ружных половых органов. Кроме того, в иннервации указанной области принимают участие поясничный нерв и подчревные сплетения.

Мочеиспускательный канал. Касаясь анатомии наружных половых органов и тазового дна, нельзя не упомянуть мочеи­ спускательный канал, который находится в тесной взаимосвязи с перечисленными выше органами.

Мочеиспускательный канал по форме напоминает цилиндр, слегка изогнутый кпереди. Внутреннее отверстие уретры распо­ ложено на расстоянии 2 — 2,5 см кзади от середины лобкового симфиза. Наружное отверстие мочеиспускательного канала от­ крывается на 2 см кзади от основания клитора. Длина уретры варьирует от 25 до 40 мм. По данным Д.В. Кан (1986), средняя его длина составляет 38 мм, а диаметр канала у наружного от­ верстия — 5 мм. Топографически уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Стенка мочеиспускательного ка­ нала состоит из слизистой оболочки, покрытой уротелием, и мышечной оболочки. Мышечная оболочка представлена тремя слоями гладких мышц: внутреннего и наружного продольных слоев и среднего циркулярного, являющихся продолжением мышечной стенки мочевого пузыря. Ориентация среднего цир-

10

кулярного слоя мышц уретры сложная (сзади наперед и не­ сколько в косом направлении). Его расценивают как внутрен­ ний сфинктер. Правда, в настоящее время существование внут­ реннего сфинктера уретры отвергается, а гладкомышечные об­ разования мочеиспускательного канала рассматриваются как морфологически и функционально единая структурная единица, особенно в зоне пузырно-уретрального соустья [Пытель Ю.А. и др., 1986].

Уретра фиксируется к нижней ветви лобковой и к ветви се­ далищной костей фасциально-мышечной пластинкой — мочепо­ ловой диафрагмой и лобково-уретральными (передними и зад­ ними) связками. Указанные образования, фиксируя уретру, ог­ раничивают подвижность последней при повышении внутрибрюшного давления и принимают участие в формировании одного из сфинктерных механизмов. Поперечнополосатые мы­ шечные волокна, окружающие уретру, связаны с мочеполовой диафрагмой, а также с задней и латеральными стенками влага­ лища. Мочевые и половые органы разделены лобково-шеечной фасцией, которая, будучи связана с фасцией мышцы, подни­ мающей задний проход, прикрепляется к внутренней поверх­ ности симфиза. Указанная фасция окружает мочеиспускатель­ ный канал вблизи его основания. Кровоснабжение мочеиспуска­ тельного канала осуществляется наружной и внутренней поло­ выми артериями, нижней пузырной и влагалищными ветвями. Венозный отток осуществляется в пузырное сплетение

Иннервация мочеиспускательного канала, так же как и ниж­ них мочевыводящих путей, сложная. В основном она обеспече­ на половым нервным сплетением,' тазовым нервом, подчревным сплетением (симпатические и парасимпатические нервные во­ локна).

Влагалище. С тазовым дном и наружными половыми органа­ ми анатомически и физиологически взаимосвязано влагалище.

Влагалище представляет собой утолщенную спереди и сзади трубку, имеющую на поперечном разрезе вид буквы Н, причем передняя и задняя стенка соприкасаются друг с другом. Длина влагалища в среднем 7 — 8 см, ширина — 2 — 3 см. Передняя стенка влагалища короче задней. Проксимальный конец влага­ лища в виде свода окружает вдающуюся в его просвет шейку матки (ее влагалищная часть) так, что образуются передний и задний, а также два боковых влагалищных свода. Влагалище несколько изогнуто с выпуклостью, обращенной назад. Про­ дольная его ось с осью матки образует угол, открытый кпереди.

Вход во влагалище отграничен от наружных половых орга­ нов девственной плевой. Слизистая оболочка передней и задней стенок влагалища образует ряд поперечных складок, причем пе­ редняя стенка влагалища в своей дистальной трети слегка выпя­ чивается в просвет влагалища. В этом участке располагается мо­ чеиспускательный канал.

11

Стенка влагалища состоит из нескольких слоев. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в котором различают базальный, промежуточный и поверхностный слои, изменяющиеся на протяжении менструального цикла и с возрас­ том. Подэпителиальная соединительная ткань содержит боль­ шое количество эластичных волокон. Мышечная система влага­ лища представлена гладкомышечными волокнами, формирую­ щими 3 слоя: внутренний (продольный), средний (кольцевид­ ный) и наружный (продольный). Мышечный слой задней стен­ ки влагалища связан с таковым нижней трети прямой кишки. Снаружи влагалище окружено рыхлой соединительнотканной оболочкой с венозными сплетениями и нервными волокнами, которую некоторые анатомы считают отдельным слоем.

Кровоснабжение влагалища осуществляется за счет ветвей внутренней подвздошной артерии. Наибольшая из них — влага­ лищная артерия — является нисходящей ветвью маточной арте­ рии. Проходя по боковым стенкам влагалища, она осуществляет кровоснабжение в основном ее верхней трети. Нижняя пузыр­ ная артерия кровоснабжает среднюю треть, а средняя прямоки­ шечная и внутренняя половая — нижнюю треть влагалища. Вены образуют сплетения, ветви которых способствуют оттоку крови во внутреннюю подвздошную вену. Венозные сплетения влагалища связаны с такими же сплетениями матки, мочевого пузыря и прямой кишки (геморроидальные венозные сплете­ ния). Лимфатические щели из верхней половины влагалища осуществляют дренаж во внутренние подвздошные узлы, пре­ имущественно обтураторные, гипогастральные и иногда в рек­ тальные узлы, из нижней половины влагалища в паховые лим­ фатические сосуды и отчасти в наружные подвздошные узлы. Анастомозы существуют между верхней и нижней частями и правой и левой половинами влагалища.

Влагалище иннервируется ветвями маточно-влагалищного сплетения, чувствительная иннервация осуществляется за счет крестцовых спинальных узлов.

Шейка матки. Шейка матки вместе с маткой образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12 — 16-й неделе внутри­ утробного развития. В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части: надвлагалищную и влага­ лищную. Шейка матки у женщин репродуктивного возраста имеет цилиндрическую форму, у девочек и инфантильных жен­ щин — коническую. Длина влагалищной щели 2 — 3 см, толщи­ на стенки 1 — 1,2 см. Канал шейки матки имеет веретенообраз­ ную форму, длина его от наружного зева до перешейка не более 4 см, ширина — не более 4 мм; наружный зев — круглый или в виде поперечной щели.

Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно расположенными мы­ шечными волокнами с прослойками эластических и коллагено-

12

вых волокон, функциональную активность которых обеспечива­ ет двойная симпатическая и парасимпатическая иннервация. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки вне овуляции и в течение беременности, при родах она формирует нижний отрезок родового канала.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием толщиной 150 — 200 мкм.

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, как и слизистой оболочки влагалища, на протяжении мен­ струального цикла под влиянием гормонов подвергается цикли­ ческим изменениям. Под воздействием эстрогенов наблюдается усиление пролиферативных процессов, созревание клеток с на­ коплением в них гликогена (промежуточный слой) и кератина (поверхностный слой). Продолжительность цикла созревания клеток плоского эпителия эктоцервикса (слизистая оболочка вла­ галищной части шейки матки) составляет около 4 дней.

Результаты исследований с использованием иммуноцитохи­ мических методов свидетельствуют о содержании в цитоплазме клеток многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки большого числа различных цитокератинов.

Вмногослойном плоском эпителии эктоцервикса различают 4 слоя клеток: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный. Базальный слой располагается на базальной мембране и представлен одним рядом мелких клеток с крупным ядром. Ядро, занимающее большую часть клетки, базофильное, богато хроматином. Цитоплазма лишена гликогена. Клеточная мембрана содержит специфические белковые рецепторы, реаги­ рующие на концентрацию эстрогенов и гестагенов в крови.

Базальные клетки обеспечивают рост и регенерацию много­ слойного эпителия в физиологических условиях, в условиях па­ тологии являются источником патологической пролиферации (базально клеточная гиперактивность).

Вмазках с шейки матки у здоровых женщин базальные клет­ ки появляются только в период постменопаузы. Наличие этих клеток у молодых является следствием эндокринных заболева­ ний или местных воспалительных процессов.

Парабазальный слой представлен 2 — 3 рядами более круп­ ных клеток с крупными ядрами базофильной цитоплазмы, практически не содержащей гликогена. Парабазальные клетки обладают достаточно высокой митотической активностью и также обеспечивают рост, регенерацию многослойного плоского эпителия, участвуют в его дифференцировке и созревании.

Парабазальные клетки в физиологических условиях встреча­ ются в мазках с шейки матки у женщин в период постменопаузы и в незначительном количестве у женщин репродуктивного воз­ раста во время менструации.

Промежуточный слой состоит из 6—12 рядов крупных поли­ гональных клеток с небольшим, содержащим мелкозернистые

13

структуры хроматина, ядром. Цитоплазма содержит большое количество гликогена, в клеточных элементах верхних рядов начинает появляться кератин.

Поверхностный слой хорошо определяется в пролифератив­ ной фазе менструального цикла и состоит из 12—18 рядов круп­ ных клеток, располагающихся раздельно или небольшими груп­ пами. Ядра этих клеток маленькие, пикнотичные, не содержат хроматина (митотическая инертность), цитоплазма богата гли­ когеном и кератином. Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в I фазу менструального цикла, макси­ мальное их количество наблюдается во время овуляции, во II фазе верхние ряды самостоятельно слущивается.

Строма под многослойным плоским эпителием состоит из рыхлой сети коллагеновых и эластических волокон, среди кото­ рых располагаются фибропласты, гистиоциты, лимфоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные структуры. Между стромой и многослойным плоским эпителием имеется базальная мембрана, осуществляющая демаркацию этих тканей.

Кровоснабжение многослойного плоского эпителия осущест­ вляется тонкими и незначительно извитыми кровеносными сосу­ дами, которые под базальной мембраной образуют простые и сложные аркады, сплетения и капиллярные петли. Образование терминальных петель капилляров находится в прямой зависи­ мости от циркулирующих в крови половых гормонов.

Основная функция многослойного плоского эпителия эктоцервикса, как и любого эпителия, расположенного на границе с внешней средой, — защитная. Это его назначение определяется наличием кератина в клетках (обеспечивает прочность слизи­ стой оболочки) и гликогена (продукция кислоты во влагалище обусловлена метаболизмом гликогена с участием влагалищных лактобактерий).

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенным ядром. Слизистая оболочка цервикаль­ ного канала представляет собой щели и углубления, выстлан­ ные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикаль­ ными железами (в отличие от трубчатых и гроздьевидных желез).

На базальной мембране под цилиндрическим эпителием могут располагаться недифференцированные кубические клет­ ки — так называемые субцилиндрические (субэпителпальные), или резервные, клетки (рис. 1), представляющие большой инте­ рес. Ядра этих клеток округлые, относительно крупные, с чет­ кими ровными контурами, хроматин распределен равномерно и окрашивается диффузно. В физиологических условиях мен­ струального цикла резервные клетки обеспечивают процесс ре­ генерации цилиндрического эпителия, под влиянием же гормо­ нальных сдвигов или воспаления они могут превращаться в

14

сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства которой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи спо­ собствуют ионы калия и хлорид натрия.

Ультраструктура клеток эндоцервикса представляет собой на­ личие большого числа светлых вакуолей, связанных с секрецией слизи, и филаментозных структур с недостаточно ясной функцией.

Основная функция цилиндрического эпителия — секретор­ ная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемо­ го слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции.

Наружный зев — область стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. У большинства женщин он имеет характер переходной зоны (зоны превращения); это место наи­ более частой локализации рака. Средняя ширина зоны состав­ ляет 6 мм (от 1 до 10 мм), основной элемент переходной зо­ ны — «последние железы», устья протоков которых хорошо видны при кольпоскопии.

Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием находится у недоношенных новорожденных за пре­ делами наружного зева; у доношенных новорожденных и у детей до 8—11 лет — внутри цервикального канала (75 %); в период полового созревания граница смещается кнаружи (внутрь цервикального канала лишь в 25 % случаев, часто — эктопии); в репродуктивном возрасте у здоровых граница рас­ положена на уровне наружного зева; в период менопаузы сме­ щается в наружную треть цервикального канала в 80 — 90 % слу­ чаев. Ввиду изменения расположения границы между цилинд­ рическим и многослойным плоским эпителием, а также возрас­ тных изменений последнего патологические процессы в области шейки матки также имеют возрастные особенности: у девочек

— склонность к распространенности воспалительного процесса (вульвовагиниты); у женщин репродуктивного возраста — ог­ раничение воспалительного процесса (эндоцервициты), воспа­ лительно-пролиферативные изменения, локализация рака на эктоцервиксе; у женщин в менопаузе — атрофически-дегенератив­ ные изменения, локализация рака в цервикальном канале.

Между шейкой и телом матки имеется недостаточно выра­ женное фиброзно-мышечное формирование — истмическая часть матки, в которой располагается так называемый анатоми­ ческий внутренний зев, представляющий собой наиболее узкую часть канала и отделяющий последний от полости матки. Об­ ласть между слизистой оболочкой цервикального канала и эндо­ метрием называют гистологическим внутренним зевом [Петро­ ва Е.Н., 1959]. Другими словами, в истмической части матки имеется сфинктер, ослабление которого (врожденного, травма­ тического или иного характера) может способствовать невына­ шиванию беременности, приводя к выкидышу во II триместре.

16

Функциональные особенности. В физиологическом аспекте тазовое дно, внутренности, заключенные в половой щели, вла­ галище и шейка матки — весьма сложная, многогранная, взаи­ мосвязанная система, объединенная общностью анатомических структур, кровоснабжения, иннервации, особенностями топо­ графии. Система одновременно выполняет опорную, экскретор­ ную, барьерную функции.

Наружные половые органы, кроме того, что относятся к ор­ ганам чувств, служат мощным биологическим фактором защиты от инфекционных процессов. Сюда относится сомкнутое состоя­ ние половой щели, обеспечиваемое тонусом мышц промежнос­ ти, суживающих вульварное кольцо и соприкосновения боль­ ших и малых половых губ. Секрет бартолиновых желез и влага­ лища под воздействием молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) становится кислым за счет образования молочной кислоты. Последняя обеспечивает бактерицидные свойства со­ держимого влагалища.

Мощным фактором защиты является шейка матки. Содержа­ щаяся в ее канале слизистая пробка обладает бактерицидной, про­ теолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима, компонента лактоферрина [Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987].

Кроме того, во влагалищном содержимом и в слизи церви­ кального канала выявлены иммуноглобулины всех классов, ко­ торые, по-видимому, играют важную роль в местной защите от инфекции. Однако до настоящего времени в литературе продол­ жается полемика о месте продуцирования иммуноглобулинов. Одни авторы [Ainti V. et al., 1975] предполагают, что основным местом их синтеза является слизистая оболочка тела матки, другие [Fox G. et al., 1975] — слизистая оболочка цервикально­ го канала.

Условно выделенная мочеполовая часть (мочеполовая диа­ фрагма) тазового дна с мышечно-фасциальными образованиями обеспечивает поддержание мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища. (Эта область, особенно ее фасциальная часть, наиболее легко повреждается во время родов.)

Лобково-уретральные связки и другие структуры мочеполо­ вого треугольника осуществляют фиксацию уретры как при по­ вышенном внутрибрюшном давлении, так и при повышении давления внутри уретры и в мочевом пузыре во время физичес­ кой работы, напряжения, кашле, предупреждая тем самым под­ текание мочи. Их функциональная адекватность препятствует воронкообразному расширению шейки мочевого пузыря, раз­ дражению сенсорной области сфинктера и возникновению крестцово-пузырного рефлекса с последующей неадекватной ре­ акцией мочевого пузыря.

Задняя треугольная область (заднепроходная область) тазо­ вого дна обеспечивает прежде всего опору передней стенки пря-

17

Глава II

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Осмотр наружных половых органов начинают с лобка. Отмечают его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер ово­ лосения (женский, мужской или смешанный тип). Попутно ос­ матривают внутреннюю поверхность бедер (гиперемия, пигмента­ ция, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен и др.). Затем осматривают большие и малые половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, сте­ пень смыкания половой щели), промежность (разрывы, рубцы), область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кон­ диломы, язвы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки).

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обра­ щают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигмен­ тация, изъязвление). Проводят осмотр клитора (форма, величи­ на, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускатель­ ного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов (нали­ чие воспаления, гнойные пробки), внутренней поверхности больших и малых половых губ (состояние слизистой оболочки, пигментация, наличие язв), девственной плевы (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют признаки инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность).

В преддверии влагалища спереди и снаружи от девственной плевы открывается выводной проток большой железы преддве­ рия. Область отверстия выводного протока тщательно осматри­ вают, обращая внимание на характер выделений, наличие пятен, припухлостей, гиперемии вокруг отверстия.

Осматривая слизистую оболочку преддверия влагалища, об­ ращают внимание на наличие цианоза, что может указывать на беременность или застойные явления в малом тазу, обусловлен­ ные опухолью, неправильным положением матки и т.п.

Для определения опущения или выпадения стенок влагали­ ща или матки просят больную потужиться или покашлять.

19