4 курс / Акушерство и гинекология / Косова_А_С_Преэклампсия_современные_подходы_к_прогнозированию_и

2

Содержание

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Преэклампсия (ПЭ) и в XXI веке остается одной из нерешенных акушерских проблем и лидирующей причиной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Согласно недавнему сообщению ВОЗ за 14% случаев материнской смертности ответственна ПЭ. Кроме того, ПЭ предрасполагает к таким тяжелейшим осложнениям как ПОНРП, инсульт, HELLP-синдром, ТЭЛА; при ПЭ возрастает частота оперативного родоразрешения; перенесшие ПЭ женщины имеют повышенный риск ИБС, гипертензии, диабета в последующей жизни

[133,202,218].

Примерно у 30% пораженных ПЭ матерей формируется плацентарная недостаточность, в результате чего нередки нарушения роста плода, мертворождение, неонатальная смертность и заболеваемость. У каждого 5-го ребенка, рожденного матерью, пораженной ПЭ, нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, а частота неонатальной смертности чрезмерно высока - 18 – 30% [152,209,217].

В России частота ПЭ в разные годы колеблется в пределах 7 – 22%, а в 2009 г. уровень тяжелых клинических форм вырос на 22,7%. Однако до настоящего времени не созданы четкие стандарты обследования и лечения больных ПЭ женщин, соответствующие критериям доказательной медицины. Этиотропного лечения ПЭ по-прежнему не существует. Единственным видом терапии, предотвращающей прогрессирование ПЭ в эклампсию, остается быстрое родоразрешение (преимущественно кесаревым сечением). Но кесарево сечение при беременности <34 недель сопряжено с повышением риска неонатальной заболеваемости и смертности вследствие незрелости органов и систем недоношенного новорожденного [14,18,22].

По-видимому, к решению проблемы ПЭ требуется иной стратегический подход, а именно прогнозирование возможного развития ПЭ задолго до клинической манифестации осложнения и оптимальнее всего в ранние сроки

5

беременности потому, что ПЭ «зарождается» и стартует с неадекватной инвазии цитотрофобласта и неполноценного ремоделирования спиральных артерий матки. Затем следуют ухудшение перфузии плаценты, её патологическая ишемия и гипоксия. Недостаточно перфузируемая плацента освобождает в материнскую циркуляцию антиангиогенные и другие факторы, повреждающие эндотелий материнских сосудов (эндотелиоз), в итоге разворачивается клиническая картина ПЭ. С учетом того, что ПЭ является «болезнью имплантации», именно в ранние сроки беременности необходимо предсказывать развитие ПЭ. Однако в настоящее время доклиническое прогнозирование манифестации ПЭ акушерами не проводится [9,211].

Конечно, предсказать ПЭ и затем вылечить пациентку на стадии отсутствия клинической картины болезни невозможно. К тому же в некоторых случаях происходит мгновенное прогрессирование легкой клинической формы ПЭ в эклампсию. Поэтому прогнозирование и предупреждение гипертензивных расстройств у беременной сегодня - главная клиническая цель акушерства [23].

Наиболее перспективными в настоящее время являются превентивные технологии, включающие селекцию беременных в группу высокого риска идентификацией у них в начале беременности социально-биологических, анамнестических характеристик, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний; биохимических и биофизических предикторов ПЭ с последующей разработкой индивидуальной стратегии профилактики, предусматривающей воздействие на управляемые факторы риска (психоседативные средства, физкультура, редуцирование в диете соли, лечение экстрагенитальных и гинекологичеких заболеваний); назначение в I-м начале II триместра лекарственных средств, предупреждающих микротромбирование и нарушения микроциркуляции в маточно-плацентарном кровообращении [29].

Цель исследования:

уменьшение осложнений беременности и родов в результате профилактики ПЭ в I триместре беременности с учетом факторов риска, биохимических и биофизических маркеров.

6

Задачи исследования:

1.Изучить у женщин в I триместре беременности социально-биологические

ианамнестические характеристики, ассоциированные с повышенным риском ПЭ,

иопределить их прогностическую ценность.

2.Выявить допплерометрическим скринингом в I триместре беременности патологические особенности кровотока в маточных артериях (Мар), связанные с развитием ПЭ.

3.Определить величину прогностического потенциала уровня РАРР-А, измеренного до 13 недель гестации, в комбинации с социально-биологическими и анамнестическими факторами риска.

4.Исследовать циркулирующий в крови беременных женщин биомаркер аутоиммунных нарушений волчаночный антикоагулянт (ВА), изучить его значение в прогнозировании ПЭ и оценить эффективность назначения антиагрегантных доз ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола у ВАположительных беременных в профилактике ПЭ.

Научная новизна

В работе впервые доказана возможность прогнозирования ПЭ уже в I триместре гестации оценкой значимости анамнестических, социальнобиологических характеристик матери в комплексе с измерением в крови, взятой не позднее 13 недели гестации, биохимического предиктора РАРР-А.

Результаты исследования убедительно показали необходимость выявления в ранние сроки беременности факторов, тесно ассоциированных с высоким риском ПЭ.

Установлено, что у женщин с манифестировавшей ПЭ допплеросонометрическим скринингом МАр в 11-13 недель гестации выявляются патологические изменения кривых скоростей кровотока (КСК) – двусторонние инцизуры и пульсационный индекс (ПИ) ≥1,84.

7

Результатами исследования доказана тесная связь между снижением концентрации РАРР-А≤0,56 МоМ (multiplе of medians) в ранние сроки беременности и повышением риска развития ПЭ.

Получены новые данные о высокой частоте (49,7%) выявления у женщин ПЭ в анамнезе биомаркера аутоиммунных аберраций ВА. В настоящую беременность у носительниц ВА риск развития ПЭ существенно возрастает, профилактическое назначение им антиагрегантной дозы ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола в ранние сроки беременности значительно снижают частоту ПЭ.

Практическая значимость

Результаты исследования доказали необходимость выявления у беременной при первом же раннем антенатальном визите к врачу таких ассоциированных с риском развития ПЭ факторов, как возраст ≤18 лет и ≥35 лет, первая беременность, интервал между родами >10 лет, ПЭ в предыдущую беременность, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, гипертоническая болезнь, заболевания почек, систолическое АД ≥130 мм рт. ст.; именно эти характеристики матери ответственны за наибольший вклад в повышение уровня риска ПЭ.

Уровни САД ≥90 мм рт. ст. с высокой степенью вероятности прогнозируют риск развития тяжелых форм ПЭ.

Определены при допплеросонометрии кровотока маточных артерий на 11-13-й неделях гестации такие патологические особенности, как двусторонние инцизуры на КСК и величина ПИ ≥1,84, у беременных с развившейся в дальнейшем ПЭ. Маточно-плацентарное кровообращение необходимо оценивать до 13-й недели гестации, что позволит рано выделять группу беременных с высоким риском осложнений.

Выполненные исследования показали, что низкие концентрации (≤0,56 МоМ) в крови биохимического предиктора РАРР-А в I триместре указывают на повышенный риск развития ПЭ.

Результаты исследования позволили уже в I триместре разработать способ прогнозирования ПЭ, представляющий собой модель, комбинирующую

8

прогностические оценки возраста матери, числа родов и ПЭ в анамнезе, хроническую гипертензию, ИМТ с измерением САД и концентраций РАРР-А в крови. Разработанная модель отличается наибольшей предиктивной ценностью по сравнению с использованием отдельных тестов.

В работе показано, что у половины беременных с ПЭ в анамнезе в крови циркулирует биохимический маркер аутоиммунных нарушений ВА, который определяется легковыполнимым в клинической лаборатории коагуляционным тестом РТТ (тест ингибирования коагуляции разведенным в 1000 раз тканевым тромбопластином). Риск развития ПЭ у ВА-положительных беременных чрезвычайно высоки. Беременным с циркулирующим ВА в 8-10 и 18-20 недель (в первую и вторую волны миграции цитотрофобласта) профилактически показано назначение 125 мг/день ацетилсалициловой кислоты и 150 мг/день дипиридамола.

Положения, выносимые на защиту

1.Выявление и оценка в I триместре беременности факторов риска ПЭ – возраст женщины ≤18 лет и ≥35 лет, первая беременность, интервал между родами >10 лет, ПЭ в предыдущую беременность, ИМТ>30 кг/м2, хроническая гипертензия, заболевания почек, систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст, САД ≥ 90 мм рт. ст. – позволяют своевременно формировать группу беременных, требующих проведения профилактических мероприятий.

2.Допплеросонометрический скрининг в 11-13 недель беременности и разработанная модель прогноза ПЭ, включающая оценки анамнестических и биологических характеристик матери, измерение концентрации РАРР-А, с большой степенью вероятности выявляет женщин с высоким риском развития ПЭ.

3.Циркулирующий в крови почти половины (49,7%) пациенток с ПЭ в анамнезе волчаночный антикоагулянт в 4,5 раза увеличивает риск ПЭ по сравнению с ВА-отрицательными женщинами. Назначение ВА-носительницам в ранние сроки беременности в течение 3-х недель 125 мг/день ацетилсалициловой кислоты и 150 мг/день дипиридамола в 2 раза снижает частоту ПЭ.

9

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы БУЗ Орловской области «Родильный дом», используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет». По результатам исследования опубликованы 13 работ в журналах, сборниках и материалах конференций, форумов.

Апробация

Результаты работы изложены на X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2009 г.), на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2010 г.), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2011 г.), на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2012 г.), на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2013 г.), на XV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, сентябрь 2014 г.).

Работа апробирована на межкафедральном заседании медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет» 15 октября 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личное участие автора

Автором проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию 519 беременных женщин, анализу клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования органов малого таза в I триместре беременности и допплерометрия маточных артерий, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

10

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 187 зарубежных авторов. Материал изложен на 125 страницах компьютерного текста, включает 11 таблиц и 6 рисунков.