4 курс / Акушерство и гинекология / Косова_А_С_Преэклампсия_современные_подходы_к_прогнозированию_и

41

Допплеросонографические измерения в первом триместре (11-13 недель)

проводили на ультразвуковых аппаратах ALOKA 3500 (Япония) и SonoAce 6000C (Medison, Корея) конвексными датчиками 3,5 МГц в положении женщины на спине. Для визуализации МАр использовали импульсный режим и ЦДК, при этом окно ЦДК размещали на боковых стенках матки на уровне внутреннего зева в области проекции a.uterinae. После идентификации МАр контрольный допплеровский объем 2 мм помещали в просвет каждой артерии и регистрировали на КСК в МАр наличие/отсутствие диастолической выемки, при получении трех одинаковых КСК рассчитывали среднее значение ПИ для левой и правой МАр.

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик эхографии трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в МАр.

Для беременных из группы высокого риска развития ПЭ в I триместре разрабатывали индивидуальную превентивную стратегию, включающую оптимизацию антенатальной помощи, назначение психоседативных средств растительного происхождения, физкультуру, модификацию стиля жизни, лечение ЭГЗ и гинекологической патологии, а также назначение в 8-10 и 18-20 недель ацетилсалициловой кислоты 125 мг/сутки и дипиридамола 150 мг/сутки.

Статистический анализ

С учетом оценки воздействия фактора на исход беременности и родов выполнялись исследования типа: «случай-контроль» и проспективное (продольное). В работе проводился анализ качественных и количественных данных. При описании взаимоотношений качественных переменных использовали определение относительного риска (обозначаемого RR - Relative Risk) и соотношение шансов (обозначение Odds Ratio – OR); для анализа связей количественных переменных использовали регрессионный анализ.

42

Основные расчеты велись по таблице сопряженности дихотомических

В таблице: a – число женщин, имеющих факторы риска и заболевших ПЭ, b – число женщин без факторов риска, заболевших ПЭ;

с – число женщин, имеющих факторы риска и не заболевших ПЭ; d - число женщин без факторов риска, не заболевших ПЭ;

q – общее число исследованных женщин.

В продольных исследованиях для определения отношения вероятности наступления ПЭ в одной группе беременных к аналогичной вероятности в другой рассчитывали RR= (a/(a+b))/(c/(c+d)).

При использовании дизайна по типу случай-контроль оценивали также шансы - количество раз, когда женщина останется здоровой к числу раз, когда она заболеет. Шансы заболеть в группе, подвергшейся воздействию фактора риска, составляют a/b, а в группе без этих факторов - c/d. Чтобы оценить, во сколько раз шансы заболеть в группе риска выше, чем шансы заболеть в группе без факторов риска вычисляли OR= a×d/b×c.

Для определения возможного диапазона значений, в котором может находиться популяционное, а не выборочное значение RR или OR, рассчитывался 95% доверительный интервал (95% CI). При RR (OR)>>1 отмечается сильная положительная связь фактора риска с развитием ПЭ, при RR (OR) = 1 – отсутствие связи, при RR (OR) << 1 – сильная отрицательная связь.

Кроме того, для факторов риска определяли чувствительность предсказания (Ч), специфичность (С), положительную прогностическую ценность (ППЦ) и отрицательную прогностическую ценность (ОПЦ) по формулам: Ч= a/(a+с), С= b/b+d, ППЦ= а/(а+b), ОПЦ= d/(c+d).

43

Чтобы выяснить, на сколько процентов фактор риска увеличивает вероятность возникновения ПЭ у беременной, рассчитывали атрибутивный риск AR= a/(a+b)- c/(c+d). AR представляет собой часть риска развития болезни, которая связана с данным фактором риска, объясняется им и может быть устранена при устранении фактора риска.

Для характеристики популяционной составляющей риска ПЭ использовали популяционный атрибутивный риск PAR=(a+c)/q-c/(c+d). PAR зависит от того, насколько широко распространен фактор риска в данной популяции.

Оценка достоверности различий между показателями в двух выборках (пациентки с ПЭ и женщины с физиологически протекающей беременностью) проводилась на основании критерия χ2, критериев Фишера, Стьюдента, МаннУитни, Мак-Нимара. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Анализ значений ПИ и концентраций РАРР-А у беременных женщин проводился с использованием центилей, медианы и межквартильного интервала.

Регрессионным анализом выявляли взаимосвязь среднего ПИ a.a.utrinae с гестационным возрастом плода. Для определения вида и силы согласованности между независимыми переменными оценивали коэффициент детерминации r2, коэффициенты a и b регрессионной прямой, а также достоверность (значение р) отклонения наклона регрессионной прямой от 0. С помощью логистической регрессии описывали зависимость презентации ПЭ от концентрации РАРР-А в сыворотке беременной. Множественный логистический регрессионный анализ позволил построить уравнения и создать прогностическую модель ПЭ, комбинирующую соматические и анамнестические данные матери.

Для выявления точных предикторов ПЭ и оптимальной дискриминационной точки с наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности использовали логистический регрессионный анализ и метод операционной характеристики приемника (ROC-анализ). Количественную оценку характеристических кривых проводили, рассчитывая площадь под кривой (AUC) и 95% CI для всех независимых переменных. Использовали также попарное сравнение ROC кривых для определения приоритетности предикторов в каждой модели [20].

44

Для статистического анализа полученных в исследовании результатов использовали программы Microsoft Excell 2007 и MedCalc для Windows XP/Vista/7, version 12.7.0.0 (MedCalc Software bvba, Mariakerke, Belgium).

Таким образом, при выполнении настоящей работы проведен ретроспективный анализ 3598 историй родов, 855 индивидуальных карт беременной и родильницы, 866 историй развития новорожденных. Проведено 4385 различных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

45

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК И ОПТИМИЗИРУЮЩИЕ ПРОГНОЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ

3.1. Материнские факторы риска (возраст, уровень образования, акушерский анамнез, ИМТ, артериальное давление, хроническая гипертензия, заболевания почек, табакокурение)

Этиологического лечения ПЭ не существует, однако патогенетически это осложнение беременности обусловлено наличием плаценты, поэтому единственным этиотропным видом терапии в наше время является родоразрешение кесаревым сечением и удаление плаценты. В связи с этим, повидимому, необходимо уже в ранние сроки беременности изыскать способы прогноза ПЭ и других осложнений гестации и их предупреждения. В настоящее время наиболее перспективными признаются превентивные технологии, включающие отбор беременных в группу высокого риска ПЭ с последующей разработкой индивидуальной стратегии профилактики, предусматривающей воздействие на управляемые факторы риска.

С целью оценки величины прогностического факторов повышенного риска ПЭ проведен ретроспективный анализ 855 историй родов, 855 индивидуальных карт развития беременности и 866 историй развития новорожденного.

Для выявления факторов высокого риска развития ПЭ изучили 13 показателей, характеризующих социально-биологические и анамнестические данные матери: возраст, образование, число родов, интервал между родами, ПЭ в предыдущую беременность, многоплодная беременность, ИМТ, гипертоническая болезнь, заболевания почек, табакокурение, а также величину систолического артериальног давления (СД), ДАД и САД, регистрированного не менее трех раз на врачебном приеме при сроке гестации 20 недель.

Среди исследованных беременных у 353 (41,29%) гестация осложнилась следующими клиническими формами ПЭ: у 317 (37,08%) – водянкой, у 36

49

выше почти в 2 раза по сравнению с повторнобеременными и повторнородящими (р 0,0001).

У 74 (8,65%) матерей интервал между родами был более 10 лет, из них процент заболевших ПЭ составил 60,81, а OR – 2,38 (р=0,0005), что подчеркивает тесную взаимосвязь данного фактора риска с развитием ПЭ.

Среди исследованных женщин 5 перенесли ПЭ в предыдущую беременность. Из них у 4-х (80%) заболевание повторилось, свидетельствуя о том, что шанс повторного развития ПЭ в настоящую беременность чрезвычайно высок – 8,77 по сравнению с матерями без отягощенного анамнеза (р=0,0432). Таким образом, этот фактор риска повышает заболеваемость в популяции на 10%.

Многоплодная беременность. У 11 (1,29%) женщин диагностирована многоплодная беременность (двойня). Как показал анализ, шансы развития ПЭ у таких матерей в 14 раз выше, чем при одноплодной беременности (р=0,0107).

Индекс массы тела. ИМТ исследованных колебался в пределах 16,4 - 37,2 кг/м2; средний ИМТ – 24,5 кг/м2; среди них с дефицитом массы тела (ИМТ 18,5 кг/м2) оказалось 60 (7,02%) женщин, с нормальной массой тела (ИМТ 18,5 – 24,9

кг/м2) – 573 (67,02%), с избыточной массой тела (ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м2) – 103 (12,05%), с ожирением (ИМТ 30,0 – 39,9 кг/м2) – 119 (13,91%), матерей с морбидным ожирением (ИМТ 40,0 кг/м2) не было. При изучении связи между развитием у матери ПЭ и величиной ИМТ в начале беременности установлено, что при ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м2 шансы развития осложнения возрастает в 6 раз (р 0,0001), а при ИМТ больше 30 кг/м2 – почти в 22 раза (р 0,0001). Судя по величине PAR, наличие фактора риска ИМТ > 30 кг/м2 приводит к увеличению заболеваемости во всей популяции на 8,14%.

Экстрагенитальные заболевания. Из всех исследованных беременных 31 (3,63%) пациентка страдала гипертонической болезнью, 213 (24,91%) – заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, оперированная почка), 52 (6,08%) – хроническим тонзиллитом, заболеваниями щитовидной железы и дыхательной системы – 59 (6,9%) и 26 (3,04%), соответственно; миопией – 75 (8,77%).