4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жизнеспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаруживается С. albicans.

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых органов включает сапрофитные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспецифической резистентности организма. Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и иммунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойства и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных осложнений.

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базаль-но- расположенными ядрами. Продолжительность созревания клеток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет собой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубчатых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблюдается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной.

Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицеллярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства которой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла.

Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины

21

---------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище.

Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фаллопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инструментальных вмешательствах, других воздействиях.

Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе вагинальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микробиоценоз.

Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Имеют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер заболевания.

Внорме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рождения оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколько дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродуктивном периоде и уменьшается в менопаузе.

Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кислоты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

Вэтот возрастной период видовой состав микрофлоры у новорожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения материнские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тонким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бак-

22

---------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

териями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окислительновосстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни значительно ниже, чем в первый месяц после рождения.

В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверхности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лактобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),повышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представителя патогенной микрофлоры.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или пролиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лютеиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уровень лактобацилл при этом остается постоянным.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках многослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восста- новительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бактерий.

Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элиминации из влагалища основного компонента микрофлоры — лактобацилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофло-

23

----------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

ры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища.

Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчивости) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происходящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и новорожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы

1.Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспечивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах.

2.Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и фа- культативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

3.Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 108 до 1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1.

3.Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место

ввагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродуктивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов.

4.Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация которых в норме колеблется от 103 до 105 КОЕ/мл, составляют нормальную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной воспалительных заболеваний женских половых органов.

5.Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.

Особенности микробиоценоза генитального тракта при беременности

Во время физиологически протекающей беременности рН влагалища остается низким (3,8-4,4). Этому способствует эстрогенная активность, которая приводит к росту клеток влагалищного эпите-

24

-------------------------- Глава 1 -------------------------------------------

лия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для жизнедеятельности лактобактерий, в процессе метаболизма которых происходит образование молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает в норме гомеостаз, при этом рН влагалища соответствует 3,8-4,4 и обеспечивает среду, необходимую для роста лактобактерий. Образуется замкнутый круг поддержки гомеостаза (схема 1.1).

Схема 1.1

Перекись продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и гаплоидными соединениями подавляют размножение патогенных бактерий. Лактобактерии при этом являются фактором неспецифической защиты. Их токсичность по отношению к патогенным микроорганизмам возникает при концентрации Н202-продуцирующих лактобактерии 106 КОЕ/мл.

Невосприимчивость организма беременной к повреждающим факторам и постоянство внутренней среды обеспечиваются микрофлорой, а также нервной, эндокринной и иммунными системами, действующими как единое целое.

Известно, что иммунитет у беременных находится в состоянии супрессии. С другой стороны, увеличение эстрогенного фона поддерживает «систему самоочищения» влагалища, увеличивая его кислотность. Таким образом, возникает динамическое равновесие между состоянием двух систем (схема 1.2).

Схема 1.2

25

На основе сравнительного анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища можно сказать, что в период геста-ции происходит уменьшение количества факультативно-анаэробных, грампозитивных палочек коринебактерий, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамнегативных палочек — энтеробактерий, анаэробных грампозитивных палочек. Количество КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в одном миллилитре увеличивается.

В первом триместре беременности среди факультативных анаэробов в 79% случаев выделяются коринебактерий (103 КОЕ/мл) и стафилококки

— в 53% случаев (102 КОЕ/мл). Стрептококки и энтеробактерии определяются редко и в незначительных количествах. Среди облигатных анаэробов в 96% случаев высеваются лактобактерий (108 КОЕ/мл) и в 80% — бифидобактерий (104 КОЕ/мл). В 35% случаев идентифицируются пептострептококки (102 КОЕ/мл), а бактероиды — в 15% случаев. Грибы рода Candida высеваются в количестве 102 КОЕ/мл только в 9% случаев.

По мере увеличения срока беременности снижается численность некоторых групп микроорганизмов. Наблюдается тенденция к снижению как аэробных, так и анаэробных кокков и грамотрицательных палочек, а количество лактобактерий увеличивается в 10 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин. Вследствие этих изменений формируется микробная среда с низкой вирулентностью, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

Относительное постоянство состава нормальной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов макроорганизма. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорганизма в значительной мере определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета. Гуморальные показатели (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин) в комплексе с клеточными (макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (IgA-антитела) формируют защитные барьеры, которые обеспечивают динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой.

Нарушения микрофлоры родовых путей беременных женщин представляют опасность, так как могут являться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери.

У родильниц в норме существенно изменяется качественный и количественный состав микрофлоры, приблизительно ко вторым

26

суткам после родов, увеличивается количество неспорообразую-щих грамотрицательных анаэробных микроорганизмов и снижается концентрация лакто- и бифидобактерий. На третьи сутки идет 100кратное увеличение числа анаэробов. Микроэкология влагалища в послеродовом периоде характеризуется значительным увеличением численности представителей рода Bacteroides, E. coli, Streptococcus В, D

и снижением количества лактобацилл. Данные изменения, возможно, обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способствовать развитию послеродового эндометрита. Эти изменения микрофлоры являются транзиторными, и восстановление вагинального микробиоценоза отмечается, как правило, к 6-10-й неделе послеродового периода.

Следует отметить, что микрофлора женщины в родах оказывает значительное влияние на формирование микрофлоры у новорожденных.

Первичная контаминация организма ребенка, в норме стерильного до рождения, осуществляется вагинальной микрофлорой в процессе прохождения через родовые пути матери. Состав микрофлоры кожных покровов, конъюнктивы, желудочного аспирата, кишечника новорожденного идентичен микрофлоре родового канала матери. Формирование микробиоценоза кишечника ребенка существенно влияет на течение периода новорожденности. Риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод и родовых путей.

Выводы

1.Микробиоценоз генитального тракта у беременных характеризуется увеличением лакто- и бифидобактерий и уменьшением численности других видов микроорганизмов по мере увеличения срока гестации.

2.Непатогенная и условно-патогенная микрофлора половых путей беременных женщин обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

3.Характер микрофлоры определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета.

4.Нарушения микрофлоры генитального тракта могут являться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери, а также влияют на формирование микрофлоры у новорожденных.

27

-------------------------------- Глава 1 ----------------------------------

ЛИТЕРАТУРА

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзин-ского. —

Ашгабат, 1994. — 102 с.

Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др.

— М., 2001.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк, 1998. — 177 с.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect Dis. Obstet. Gynecol. — 1997 — N5.— 305 p.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — 91 p.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA., et al. Levels of vaginal secretoryleukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections. — Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. — Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — 69 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G.Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

28

нении «чужого» методом деструкции. Под термином иммунитета подразумевается следующее: опознание «чужого» и немедленное его устранение (врожденный иммунитет) или процесс подготовки чужеродного материала для дальнейшей его элиминации (приобретенный иммунитет). Этот процесс эффективно осуществляется иммунной системой, мобильной и гетерогенной популяцией клеток, включая фагоциты и лейкоциты, которые осуществляют как процесс опознания, так и уничтожения чужеродных элементов. Система включает также память, которая обеспечивает быстрый ответ на повторное появление антигена.

У взрослого человека и ребенка старшего возраста благодаря высокой эффективности иммунного ответа значительно чаще наблюдается абортивное или латентное течение инфекции. У детей младшего возраста чаще развивается инфекционная болезнь.

Беременность является уязвимым периодом, способствующим приобретению инфекций и инфекционных заболеваний. Снижение физиологических адаптационных механизмов в период беременности приводит к повышению риска инфицирования. При этом может быть инфицирована не только беременная женщина, но также возможна трансмиссия инфекционных агентов плоду или новорожденному. Риск инфицирования плода зависит от воздействующего микроорганизма, пути передачи, потенциала прохождения плацентарного барьера, времени воздействия и иммунного статуса матери/плода.

Важным звеном в понимании влияния инфекций во время беременности или в неонатальный период, а также обеспечения профилактических мероприятий по предотвращению трансмиссии от матери к ребенку являются пути передачи инфекции плоду или новорожденному. Инфекции плоду/новорожденному могут передаваться in utero (врожденные инфекции), во время родов или в неонатальный период (послеродовая инфекция) (табл. 2.1).

Следует отметить, что большинство инфекций не проходят через плаценту или это происходит крайне редко. Многие микроорганизмы могут инфицировать плод/новорожденного во время родов и после родов (табл. 2.2). Опосредованное влияние на плод могут оказывать инфекции репродуктивного тракта, такие как условно-патогенные микроорганизмы (эндогенные инфекции), а также инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной хориоамнионита, преждевременных родов, инфекционных заболеваний у новорожденного.

Группа инфекций, которые могут проникать через плаценту и непосредственно воздействовать на плод, представлена в таблице 2.3.

30