4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Ветряная оспа — широко распространенная детская инфекция, обычно имеющая благоприятный исход. Первичная инфекция у взрослых встречается довольно редко. Серологические исследования показали, что в странах с умеренным климатом иммунитет к ветряной оспе имеется более чем у 90% взрослого населения. Более тяжелое течение заболевания наблюдается при инфицировании во взрослом возрасте и у некоторых групп детей (например, страдающих лейкозом или разными видами иммунодефицита). В США смертность среди детей составляет 1 на 100 тысяч, а среди взрослых — 31 на 100 тысяч.

Частота случаев ветряной оспы у беременных составляет 7 на 10 000 беременностей. Следует отметить, что у беременных женщин высок риск развития осложнений данной инфекции и возникает угроза инфицирования плода. Если инфицирование происходит в течение первых 5 месяцев беременности, то в некоторых случаях это приводит к характерной патологии — синдрому врожденной ветряной оспы. В случае инфицирования беременной накануне родов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фатальной инфекции.

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактивации вируса Varicella-Zoster. Приблизительно у 10-20% населения отмечается эпизод опоясывающего лишая в течение жизни, причем его частота неуклонно увеличивается с возрастом. Опоясывающий лишай является болезнью пожилых и иммуноскомпроме-тированных людей. Частота развития опоясывающего лишая при беременности составляет приблизительно 0,5 на 10 000 беременных. Убедительные доказательства того, что опоясывающий лишай у беременной женщины создает опасность для плода, в настоящее время отсутствуют.

Этиология

Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая является Varicella-Zoster virus, который принадлежит к группе ДНК-герпес- вирусов. Вирусологические исследования показали идентичность инфекционных агентов при Varicella-Zoster и Herpes-Zoster, Вирус нестоек, во внешней среде погибает через несколько минут, но длительно сохраняется при низких температурах. Как было указано выше, ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом и сопровождается вире-мией.

162

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактивации вируса Varicella-Zoster, находившегося в латентной стадии в ганглиях нервных окончаний. Заболевание Varicella-Zoster протекает без фазы виремии и не связано с повышенным риском заболевания для ребенка.

Патогенез

Вирус ветряной оспы передается либо путем прямого контакта с везикулярной жидкостью, либо воздушно-капельным путем. Контакт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмиссии при его проживании в том же доме или при контакте «лицом к лицу» более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Транзиторные контакты не составляют большого риска. Около 20% инфицированных индивидуумов не подозревают о перенесенной инфекции.

Репликация вируса происходит в локальных лимфатических узлах, а затем, после короткой фазы виремии (через несколько дней), — в отдаленных узлах. После этого наступает стадия вторичной виремии, в результате которой через 10-21 день после экспозиции появляются характерные везикулы на коже и слизистых оболочках. Проникая в нервную систему, вирус не только локализуется в пределах периферического нейрона, но и распространяется на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина миотро-фического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингоради-кулоневрита или серозного менингита.

Патоморфологические и вирусологические исследования свидетельствуют о том, что вирус Varicella-Zoster широко диссеминиру-ет по организму. Слабая репликация происходит одновременно и в других тканях, но это редко приводит к появлению серьезных осложнений. Если осложнения все же развиваются, то чаще всего поражаются такие органы, как легкие и головной мозг.

Клиническая картина

Ветряная оспа

После 1-2 виремии и инкубационного периода (3 недели) появляется характерная симптоматика с повышением температуры тела, тошнотой и типичной папуло-везикулярной сыпью, которая

163

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

появляется без какой-либо последовательности на различных частях тела, включая волосистую часть головы и слизистые оболочки, и сопровождается зудом. Сыпь проходит следующую метаморфозу: розовые пятна диаметром 2-4 мм превращаются в папулы в течение нескольких часов, а затем в везикулы, наполненные прозрачным содержимым. Везикулы имеют различную величину и однокамерное строение. В течение этой стадии вирус присутствует в везикулярной жидкости, на коже, частично — в на-зофарингиальной слизи. После вскрытия везикулы подсыхают и образуют коричневые корочки, которые отпадают через 1-3 недели. Рубцы остаются редко.

Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер, т. к. высыпания появляются неодновременно, и на теле сразу можно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. Чем обильнее высыпания, тем тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна и т. д.). Тяжелые формы болезни с обильными высыпаниями, наличием гангренозных, геморрагических элементов сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых людей и детей с ослабленным иммунитетом, в том числе и у новорожденных. Вероятность тяжелых осложнений возрастает также в тех случаях, когда инфицирование происходит во взрослом возрасте.

Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонеф-рит, артрит, надпочечниковую недостаточность, дисфункцию печени, тромбоцитопеническую пурпуру. Серьезным осложнением является пневмония, которая представляет значительный риск в развитии угрожающих жизни осложнений (дистресс-синдром у взрослых).

Для беременной в большинстве случаев опасность представляет не сама инфекция, а вызываемые специфические осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%. Поэтому важно вовремя диагностировать пневмонию и быстро начать этиологическую терапию.

Респираторный тракт в инфекционный процесс вовлекается:

•транстрахеальным путем — при миграции воздуха в нижние отделы дыхательных путей;

•гематогенным путем — при диссеминации из мест кожных поражений.

Первые симптомы пневмонии: кашель, одышка, тахипноэ появляются через 1-7 дней после появления генерализованных высыпаний. Мокрота вначале белого цвета, а затем она приобретает

164

красноватый оттенок. При этом отмечается болезненность в области грудной клетки, что связано с плевритом. В плевральных полостях может скапливаться геморрагическая жидкость.

Аускультативно и при рентгенографии определяется картина пневмонии, плеврита. При варицельной пневмонии происходит деструкция эпителия трахей и бронхов. Толстостеночные фибриновые гнойные пробки выстилают внутреннюю поверхность глотки, гортани, трахеи, что может привести к дыхательной недостаточности, и возникает опасность гипоксемии.

Разрешение пневмонии наступает через 7 дней. Летальный исход наступает при развитии дыхательной недостаточности, пневмоторакса, бактериальной суперинфекции, прогрессирующего фиброза легких.

Опоясывающий лишай

Заболеванию обычно предшествует ветряная оспа в анамнезе. Клинически по ходу нервов появляются высыпания, очень бо-

лезненные. Среди признаков генерализации инфекции: головная боль, тошнота, вялость, лихорадка, региональная лимфоаденопа-тия. Сыпь появляется постадийно: розеола, макула, папула, через 12-24 часа — везикула, прогрессирующая через 72 часа в пустулы. Опустошение пустул происходит через 7-8 дней, на месте их образуются язвочки, которые исчезают через 2-3 недели. Кожа поражается по ходу нервных окончаний сегментарно, в основном с одной стороны, реже — с двух. Одним из ведущих симптомов заболевания являются неврологические расстройства, как правило, в виде болевого синдрома, который чаще всего возникает за 1-2 дня до появления высыпаний. Боли обычно носят интенсивно жгучий характер, зона их распространения соответствует корешкам пораженного ганглия. Болевой синдром усиливается в ночной период времени и под влиянием самых различных раздражителей (холодо-вых, тактильных, барометрических) и нередко сопровождается ве-гето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу. Кроме того, у пациентов отмечаются объективные расстройства чувствительности: гиперестезии, гипостезии, анестезии.

Не всегда у пациентов интенсивность болевого синдрома соответствует тяжести кожных проявлений. У некоторых, несмотря на тяжелую гангренозную форму заболевания, боли бывают незначительными и кратковременными. В противоположность этому у ряда больных наблюдают длительный и интенсивный болевой синдром при минимальных кожных проявлениях. Возможно при-

165

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

соединение явлений кератита, ирита, эндокардита, менингоэнце-фалита. При беременности Herpes-zoster возникает вследствие нарушения механизма иммунного ответа и протекает типично. Исход опоясывающего лишая у беременных женщин сходен с таковым у

небеременных.

Врожденная инфекция

Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от срока инфицирования и тяжести инфекции у матери. Основной путь передачи инфекции — трансплацентарный. Антитела к вирусу ветряной оспы обнаруживаются у матери на 4-5-й день после появления сыпи. Антитела класса IgG проникают через плаценту и обеспечивают защиту новорожденного. Чем больше промежуток времени с момента инфицирования беременной до родов, тем менее серьезными являются клинические проявления у новорожденных.

В настоящее время нет данных о том, что неосложненная ветряная оспа во время беременности обусловливает повышенный риск выкидыша или мертворождения. Однако спонтанный аборт может возникать при развитии пневмонии или какого-либо лихорадочного состояния у беременной. Если женщина болеет ветряной оспой в течение первых 20 недель беременности, это может привести к развитию патологии плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы.

Если инфицирование матери произошло во второй половине беременности, за месяц до родов, дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-зостера в первые дни жизни. Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребенок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случаях дети рождаются здоровыми.

Серьезные повреждения возникают у детей, матери которых инфицировались за 4 дня (или менее) до родов. Этого времени недостаточно для того, чтобы в крови матери выработались антитела, несущие защиту плоду. В случае инфицирования матери в период родов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фатальной инфекции.

Синдром врожденной ветряной оспы, был впервые описан в 1947

году. Это заболевание встречается редко. Согласно имеющимся данным, риск его развития в первые 20 недель беременности составляет 3,5%. К дефектам, выявляемым при синдроме врожденной ветряной оспы, относятся:

166

—кожные повреждения (участки рубцевания кожи с четким распределением дерматомы);

—гипоплазия костей и мышц конечностей, где имеются рубцо-вые изменения кожи;

—неврологические поражения, в том числе микроцефалия, умственная отсталость и дисфункция сфинктеров кишечника и мочевого пузыря;

—поражения глаз (хориоретинит, катаракта, микрофтальмия).

В отличие от ветряной оспы при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается, так как у матери имеются специфические антитела IgG и нет виремии. Прогноз для плода хороший.

Инфекция у новорожденного

Ветряная оспа у новорожденного встречается редко. Инфицирование ребенка в большинстве случаев происходит от матери либо при трансплацентарной передаче вируса незадолго до родов, либо в послеродовом периоде. Ветряная оспа развивается у 45% новорожденных при инфицировании матери, у 13% инфицирование не приводит

кпоявлению симптомов.

Уноворожденного ветряная оспа проявляется типичной сыпью. Если мать болеет ветряной оспой на последнем месяце беременности, младенец может родиться с везикулами или у него появляется сыпь через несколько дней после рождения. Интервал между появлением сыпи у матери и у младенца может составлять 1-2 дня. Это позволяет предположить, что в некоторых случаях происходит трансплацентарная передача инфекции во время первичной виремии у беременной. Однако подобные случаи встречаются редко; и в большинстве случаев сыпь у младенца появляется через 8 и более дней после того, как она появилась

уматери. Минимальный инкубационный период при постнатальной инфекции равен 8 дням, поэтому появление сыпи в течение первых 7 дней указывает на врожденную инфекцию.

Исход для новорожденного, инфицированного вирусом Herpes-zoster от матери, в значительной мере зависит от того, насколько велик промежуток времени между появлением сыпи у матери и родами. Заболевание у младенцев наиболее тяжело протекает в тех случаях, когда сыпь у матери появляется в период от 5 дней до родов и в течение двух дней после родов. При тяжелом течении ветряной оспы у младенцев появляются высокая температура, пневмония и геморрагические высыпания на коже. Летальный исход

167

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

обычно является следствием тяжелой пневмонии. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются признаки обширного поражения внутренних органов. Показатель летальности у младенцев, заболевших ветряной оспой в период наибольшего риска, согласно имеющимся данным, равен 30%.

Проявление материнской инфекции более чем за 5 дней до родов является доброкачественной формой заболевания у новорожденного. У инфицированных младенцев в этот период болезнь обычно протекает в легкой форме со слабовыраженными кожными проявлениями и симптомами общего характера. Инфекция может протекать абсолютно бессимптомно, хотя у матери обнаруживаются высокие титры антител.

Если новорожденный перенес ветряную оспу (независимо от пути инфицирования — трансплацентарно или в постнатальном периоде), то в детском возрасте он может заболеть опоясывающим лишаем. Такой рецидив возможен в течение нескольких месяцев после первичной инфекции. Клиническое течение опоясывающего лишая после ветряной оспы у новорожденного сходен с таковым у взрослых, хотя боль в этих случаях не является преобладающим симптомом.

Данные о том, что опоясывающий лишай у матери в перинатальный период может вызвать передачу вируса младенцу, отсутствуют.

Диагностика у беременной

Диагностика ветряной оспы и опоясывающего лишая основывается на типичной клинической картине заболевания и данных лабораторной диагностики. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определением специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы. IgG- и IgMантитела появляются через 2-5 дней после возникновения сыпи, их уровни достигают пика через 3-5 дней, затем титры IgM-антител снижаются, и через несколько месяцев эти антитела уже не обнаруживаются; IgG-антитела персистируют в течение всей жизни. Уровни антител можно достоверно определить с помощью реакции связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментными методиками (ИФА). Нарастание титров IgGантител может быть у пациентов с первичными поражениями, вызванными вирусом простого герпеса, а также у пациентов с опоясывающим лишаем.

168

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Лабораторное подтверждение наличия ветряной оспы можно осуществлять путем идентификации вируса ветряной оспы в жидкости везикул и в культуре ткани. Частицы вируса эффективно выявляются путем электронной микроскопии. Обнаружение специфических антигенов в везикулярной жидкости методом меченных флюоресцином антител (РИФ) осуществляется гораздо быстрее. Выделять вирус в биологических жидкостях и тканях возможно с помощью ПЦР.

Диагностика врожденной инфекции

Инфекция плода подтверждается обнаружением вирусной ДНК при помощи ПЦР в околоплодных водах, крови плода или ворсинах хориона, или определением антител класса IgM в крови плода. Однако эти тесты могут иметь ложноотрицательные результаты. Сообщения об антенатальной диагностике врожденной инфекции ветряной оспы путем выявления специфических IgM-антител в крови плода отсутствуют.

В отличие от краснухи, пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. Диагностическую значимость приобретает УЗИ-диагностика путем выявления признаков врожденных аномалий плода при материнской инфекции ветряной оспы.

Диагностика у новорожденного

Для подтверждения неонатальной инфекции используют определение специфических IgM-антител. У некоторых IgM-негативных больных ретроспективные доказательства врожденной инфекции были получены путем выявления персистенции специфических IgG-антител в течение первого года жизни. Попытки выделить вирус у младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы обычно оказываются безуспешными.

Лечение

За беременными женщинами, болеющими ветряной оспой, должно быть установлено тщательное наблюдение с тем, чтобы в случае выявления поражения легких можно было начать раннее лечение ацикловиром.

Применение антивирусных препаратов во время беременности основано на оценке риска и пользы. Ацикловир проникает через

169

------------------------------- — Глава 5 -------------------------------------

плаценту в неизмененном виде путем пассивной диффузии и концентрируется в околоплодных водах. Выводится он через почки плода. Концентрация этого препарата в грудном молоке в три раза выше, чем в плазме. При назначении ацикловира во время беременности нельзя исключить возможность нежелательных последствий для плода, хотя на опытах с животными и в исследованиях на людях не обнаружено доказательств токсического воздействия. Предпочтительно внутривенное введение препарата, так как всасывание при пероральном применении является недостаточным. Валацикловир лучше всасывается при пероральном назначении препарата. Его токсического воздействия на плод не обнаружено, хотя число исследованных беременных женщин меньше, чем в случаях назначения ацикловира. Имеется меньше всего информации о назначении фамцикловира беременным женщинам.

Взвешивая степени риска и пользы антивирусного лечения, важным фактором является наличие или риск развития пневмонии. При наличии осложнений ветряной оспы рекомендуется назначение ацикловира. Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение ацикловира (400-500 мг или 10 мг/кг или 500 мг каждые 8 часов), хотя назначаются и схемы перорального введения (от 200 мг каждые 5 часов до 800 мг 5 раз в день). Часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при наличии факторов риска развития пневмонии. Эффективность применения гипериммунного глобулина и кортикостероидов не доказана. При подтвержденной материнской инфекции ни гипериммунный глобулин, ни лечение ацикловиром не предотвращают внутриматочной трансмиссии и не исключают инфицирование плода.

При резко выраженном болевом синдроме назначают анальгетики. При неонатальной инфекции показано внутривенное введение

ацикловира (10-15 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней).

Профилактика у беременных

Для профилактики заболевания всем беременным, не болевшим в анамнезе, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. При контакте с такими больными у беременной необходимо исследовать наличие специфических антител в сыворотке крови. При отсутствии иммунитета и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомендуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу-

170

----------------------------------Глава 5 -------------------------------------------

лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта, хотя эффект наблюдается при назначении до 10 дней. Кроме снижения риска инфицирования матери существуют доказательства снижения риска инфицирования плода. Считается, что введение иммуноглобулина если не предотвращает ветряную оспу, то хотя бы снижает риск развития осложнения.

При уже имеющейся экзантеме пассивная профилактика в I—II триместре не обоснована. Она рекомендуется женщинам с экзантемой за 4-5 дней до родов.

Всем женщинам, переболевшим ветряной оспой во время беременности, рекомендуется целенаправленный сонографический контроль на 21-23-й неделе беременности. При обнаружении типичных симптомов синдрома врожденной ветряной оспы (гипоплазии конечностей, отек кожи и т. д.) во время УЗИ показано проведение пренатальной диагностики. При этом необходимо исследовать фетальную кровь и околоплодные воды путем использования ПЦР.

К прерыванию беременности прибегают только в крайних случаях. Вопрос о прерывании беременности решается при обнаружении вируса.

Существует также мнение о профилактическом введении ацикловира беременной женщине накануне родов, поскольку препарат проходит через плаценту и, следовательно, может подавлять репликацию вируса.

До сих пор не установлены эффективность и безопасность проведения профилактики антивирусными препаратами (такими как ацикловир) после контакта во время беременности. Имеются данные об эффективности назначения вакцины детям после контакта с инфицированными ветряной оспой, но так как вакцина содержит живой атенуированный вирус, ее применение во время беременности невозможно. Однако иммунизация членов семьи, имевших контакт с ветряной оспой, является важной для предотвращения инфицирования беременной женщины.

Профилактика у новорожденных

При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и 2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен гипериммунный varicella zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как можно раньше после рождения, так как это может предотвратить или ослабить инфекцию. Младенец должен находиться в течение 14 дней под тщательным наблюдением и при появлении первых признаков инфекции получать внутривенно ацикловир.

171