4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

может быть инфицирование плода. Однако не исключено, что такие младенцы могут быть поражены в менее тяжелой степени.

Элиминация краснухи и врожденного синдрома краснухи во многих западных странах является прежде всего результатом применения эффективной вакцины. Вакцинация хорошо переносится, а иммунный ответ наблюдается у 95% вакцинированных. Вакцинированные выделяют вирус, но трансмиссия восприимчивым индивидуумам не наблюдается.

Применяется живая атенуированная вакцина, которая противопоказана людям с тяжелой иммуносупрессией и во время беременности. Вакцина краснухи, являясь живой атенуированной вакциной, может безопасно назначаться одновременно с другими вакцинами. В развитых странах вакцина краснухи обычно вводится с вакцинами кори и паротита — тройная MMR-вакцина. Однако, если вакцина краснухи не назначается одновременно, она не должна проводиться сразу после или перед другими вакцинами. Во избежание снижения эффективности других вакцин рекомендуется период выжидания от 2-х недель до 1 месяца. Назначение иммуноглобулина может также влиять на активность вакцины краснухи, поэтому рекомендуется трехмесячный период выжидания после назначения любых иммуноглобулинов перед вакцинацией с целью полного избежания влияния потенциальных антител.

Предоставляются две стратегии вакцинации. Целью универсальной иммунизации в детстве является предотвращение циркуляции и трансмиссии вируса краснухи среди детей дошкольного возраста. Это поможет уменьшить резервуар вируса и снизить риск заражения всех беременных женщин. Для осуществления необходим высокий процент вакцинации (не < 85%) среди дошкольников.

Целью селективной вакцинации является защита популяции риска,

важной частью которого являются девочки препубертатного возраста. Эта тактика наиболее применима для стран, в которых высокий процент вакцинации среди дошкольников не может быть достигнут. В этом случае продолжается циркуляция дикого типа вируса краснухи.

Главным противопоказанием для вакцинации является беременность.

Нередко возникает вопрос о случайном назначении вакцины на ранних стадиях беременности. Исследования эмбрионов после прерывания беременности показывают, что вирус вакцины краснухи все-таки проникает через плаценту и инфицирует развивающийся плод. Однако нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода. В мире были рассмотрены несколько регистров и исследованы несколько ты-

121

----------------------------------Глава 5 -------------------------------------------

сяч случаев — ни в одном из них не наблюдалось патологического воздействия вируса вакцины. Более того, в результате случайной вакцинации на ранних сроках беременности не должен вставать вопрос о прерывании беременности. Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Нет причин для непроведения вакцинации членам семьи или другим работникам дома, контактирующим с беременной женщиной. Также рекомендуется вакцинация детей беременной женщины, если они до сих пор не были вакцинированы, для предотвращения интродукции вируса в дом. Хотя существуют гипериммунные препараты иммуноглобулина, но доказательств их эффективности для профилактики инфекции после контакта с краснухой нет. Аналогично не существует доказательств эффективности вакцины при ее назначении в качестве профилактики инфекции после контакта с краснухой.

Выводы

1.Вирус краснухи в организме беременных женщин может инфицировать плаценту, приводя к инфекции плода с различной степенью его повреждения.

2.Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от периода беременности, в который инфицируется мать. Наиболее серьезную опасность для плода представляет материнская первичная инфекция во время 2-11-й недели гестации.

3.Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — показание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациенток более целесообразно сохранять беременность.

4.Классическая триада дефектов, связанная с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную глухоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной краснухоэмбриопатии.

о. Серологические тесты являются основой диагностики краснухи. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбент-ный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

122

----------------------------------Глава 5-------------------------------------------------

6.Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если установлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными.

7.Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендуется повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

8.Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные неспецифические IgM нередки во время беременности.

Убеременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфек-ции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду.

9.Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода. Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител плода.

10.Постнатальная краснуха диагностируется на основе определения специфических IgM новорожденного и выделении вируса.

11.Профилактика краснухи осуществляется путем применения высокоэффективной и действенной вакцины, назначаемой детям и взрослым в большинстве развитых стран.

12.Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу

краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологичес кого обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если женщина сероотрицательна, должна быть назначена вакцинация.

13.Нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода, поэтому не должен вставать вопрос о прерывании беременности при вакцинации на ранних сроках беременности.

14.Вирус вакцины краснухи может быть выделен из молока лактирующих женщин, если до этого проводилась их вакцинация. Однако кормление грудью не является противопоказанием после вакцинации, так как нет доказательств, что вирус вакцины вреден для новорожденного.

15.Не существует доказательств того, что вирус вакцины краснухи передается от вакцинированных, даже если обнаруживается в выделениях дыхательных путей после вакцинации. Поэтому нет причин для непроведения вакцинации членам семьи беременной женщины.

123

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

53. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ЦМВ-инфекция — широко распространена во всем мире, и большинство людей инфицируются ею на каком-либо этапе своей жизни. Частота ЦМВ зависит от возраста, географического положения и социально-экономических условий. Распространенность ЦМВ повышается с возрастом и ее частота колеблется в зависимости от популяции. В возрастной группе женщин 20-40 лет в западных странах со средним и высоким уровнем жизни этот показатель составляет 4050%. В этих же странах с низким уровнем жизни — 70-90%, в восточных и южных странах, а также развивающихся — 90%.

Во всем мире большинство людей переносят ЦМВ-инфекцию в детстве. Частота приобретения ЦМВ в первые годы жизни является высокой, особенно в неиндустриальных странах и определенных группах развитых стран. По данным исследования, проведенного в США, у 14% детей ЦМВ-антитела обнаруживаются до 1 года жизни, у 12% — на втором году жизни, от 1,5 до 5% — в последующие годы. К 10 годам жизни у 33% детей обнаружены ЦМВ-антитела, но инфекция более распространена среди детей цветной расы и низкого социальноэкономического статуса. В развитых странах, несмотря на то, что инфекция довольно часто встречается в младенческом возрасте, многим людям удается избежать ее до вполне взрослого возраста, и более важную роль играет передача ее половым путем.

У здоровых людей ЦМВ-инфекция, как правило, имеет слабо выраженную клиническую картину и редко вызывает тяжелое заболевание. Однако она может представлять угрозу для жизни у иммунодефицитных индивидуумов, а также глубоко недоношенных новорожденных. ЦМВ-инфекция во время беременности может вызывать различные повреждения плода (схема 5.2).

ЦМВ-инфекция является лидирующей среди инфекций, передающихся трансплацентарно, а частота врожденной инфекции колеблется от 0,5 до 2% всех живорожденных в зависимости от преобладания первичной или рекуррентной инфекции у матери. Новорожденные сероположительных матерей могут инфицироваться во время родов или в раннем послеродовом периоде через грудное молоко или вследствие контакта с инфицированными индивидуумами. В Великобритании к 12 месяцам жизни около 20% детей становятся инфицированными, но инфекция, приобретенная после рождения, редко вызывает тяжелые последствия за исключением глубоко недоношенных новорожденных.

124

Глава 5

Схема 5.2. Последствия материнской ЦМВ-инфекции

Этиология

Цитомегаловирус (ЦМВ) является ДНК-содержащим и крупнейшим по размерам вирусом из семейства герпес-вируса, которое включает также вирус герпеса простого, вирус Эпштейн-Барра и вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая. Хотя ЦМВ-инфекция обнаруживается также среди других млекопитающих, человеческий ЦМВ специфичен для людей. Данный вирус не отличается высокой контагиозностью, и для его передачи требуется близкий контакт. После первичного инфицирования, которое происходит только при тесном контакте с биологическими жидкостями организма (моча, слезы, кровь, сперма, вагинальный и цервикальный секреты), вирус персистирует в организме в течение жизни в латентной форме. При ослаблении иммунных сил организма инфекция может реактивироваться. Реинфекция может вызываться также другими штаммами ЦМВ.

125

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Резервуаром и источником возбудителя является больной человек в острой или реактивной латентной форме заболевания. Пути передачи инфекции:

1.Воздушно-капельный — например, при уходе за инфицированными новорожденными и маленькими детьми (играет незначительную роль).

2.Контаминационный (при контакте со слизистыми оболочками, но не через поврежденный кожный покров).

3.Достоверно установлена возможность передачи инфекции половым путем.

4.При переливании серопозитивной крови или при трансплантации органов от серопозитивного донора.

5.Трансплацентарно во время фазы виремии.

6.Через молоко матери в первые месяцы после родов. Новорожденные с симптомами ЦМВ-инфекции выделяют ЦМВ

во внешнюю среду в течение первых месяцев жизни значительно больше, чем новорожденные с бессимптомной ЦМВ-инфекцией. Дети, инфицированные во время продвижения по родовому каналу или после родов (при поцелуях матери или через ее молоко), не выделяют вирус в течение 36 месяцев после рождения.

Клиническая картина

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВ-инфекция у здоровых неиммунокомпетентных женщин, как правило, имеет бессимптомное течение. В редких случаях может развиться моно-нуклеозоподобный синдром, характеризующийся лихорадкой, миалгией. Эти явления исчезают к 1-2 неделе без серьезных осложнений. Более частые проявления ЦМВ-инфекции у женщин: эритематозная, макулопапулезная петехиальная сыпь.

Болезнь может длиться более месяца после первичного инфицирования, иногда — до года, при этом может периодически повышаться температура тела.

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации клинических форм ЦМВИ. Группа ученых предлагает выделить следующие клинические формы:

А. Приобретенная цитомегалия:

1)латентная(локализованная);

2)острая мононуклеозная форма;

3)генерализованная форма цитомегалии. Б.

Врожденная цитомегалия:

1)острая форма;

2)хроническая цитомегалия.

126

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом.

Латентная цитомегаловирусная инфекция присутствует пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин может активизироваться и переходить в манифестные формы. Чаще наблюдается первично-латентная цитомегаловирусная инфекция, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая форма, которая переходит во вторично-латентную цитомегалию.

Острая (мононуклеозная) форма приобретенной ЦМВ-инфек-ции клинически напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными серологическими реакциями. Эта форма может развиться после переливания крови, у сексуально активных молодых людей или у беременных. Длительность инкубационного периода довольно велика — от 20 до 60 дней. Заболевание длится от 2-х до 6 недель. Болезнь проявляется повышением температуры тела и появлением признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются озноб, слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При обследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитов, количество атипичных мононуклеаров более 10% . Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и (реже) несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононукле-оза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфадено-патия.

Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет (новообразования, лейкемия, ВИЧ-инфекция). Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко.

Наиболее частыми осложнениями ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных людей являются: интерстициальная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Наиболее грозные осложнения при ЦМВ у лиц с иммуно-супрессией — пневмония, которая в 80-90% случаев имеет фатальный исход. В 90100% ЦМВ сопровождает СПИД.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Как уже упоминалось выше, ЦМВ представляет особую опасность для беременных. Нет ни одной стадии беременности, вне кото-

127

рой ЦМВ не несет особого риска для плода: повреждения, вызываемые инфекцией, могут возникать в течение всех трех триместров.

В отличие от краснухи, при которой материнские антитела представляют собой защиту от внутриматочной инфекции, при ЦМВинфекции плод даже серопозитивной женщины подвергается пре- и перинатальному инфицированию.

Частота развития врожденной инфекции в различных странах варьирует и, согласно имеющимся данным, составляет от 0,3 до 3% числа живорожденных.

Врожденная ЦМВ-инфекция может быть следствием первичной или рецидивирующей инфекции у матери.

Трансмиссия ЦМВ может произойти in utero, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери.

При первичной инфекции возникает виремия и вирус может проникнуть через плаценту. У 40% женщин с первичной инфекцией во время беременности может произойти трансмиссия инфекции плоду на любом сроке беременности. Предположительно, что трансмиссия новорожденным наиболее вероятна у матерей, у которых в слизи шейки матки или влагалища обнаруживается вирус ближе к сроку родов. Около 50% таких новорожденных приобретают ЦМВ-инфекцию (схема 5.3).

У 10-30% сероположительных женщин наблюдается реактивация инфекции во время беременности; и хотя трансмиссия в этих случаях является редкой, но все же возможной: 1-3% новорожденных от сероположительных матерей инфицируются in utero, и около 10% — во время родов.

Как первичная, так и рекуррентная инфекция во время беременности могут быть причинами инфицирования плода, но риск повреждения в результате материнской рекуррентной инфекции является низким, хотя обнаруживаются дефекты, связанные с врожденной инфекцией (схема

5.4).

ЦМВ может находиться в грудном молоке — у 25-70% сероположительных женщин. При выделении ЦМВ в молоке риск трансмиссии инфекции очень высок и связан с продолжительностью кормления. В молозиве ЦМВ обнаруживается редко.

Клиническими проявлениями ЦМВ являются: гепатомегалия, спленомегалия, тромбоцитопения, продолжительная желтуха, пневмония, нарушение умственного развития, хориоретинит, микроцефалия, церебральные кальцификаты, сенсороневральная глухота.

128

Глава 5

Примечание. * — врожденный порок развития.

Схема 5.3. Последствия первичной ЦМВ у матери для новорожденного/плода

129

---------------------------------- Глава 5 ---------------------------------

По Штангу, наиболее частым проявлением ЦМВ-инфекции (в 79%) являются петехиальные кровотечения (кровоизлияния). Далее следуют:

•желтуха — 50%;

•малый вес новорожденного — 41% ;

•преждевременные роды — 34%;

•грыжа пахового канала у мальчиков — 25%;

•хорионит — 12% .

Прогноз сильно различается у новорожденных с врожденной инфекцией без симптомов и у новорожденных с симптомами.

У большинства младенцев с врожденной инфекцией при рождении отсутствуют какие-либо симптомы. Большинство из них развиваются нормально, без каких-либо неблагоприятных последствий, которые можно было бы связать с врожденной инфекцией.

Около 10% врожденно инфицированных новорожденных имеют симптомы после рождения, но у половины из них болезнь носит легкий характер. Большинство детей с признаками инфекции после рождения страдают от продолжительных осложнений, которые часто являются множественными, включая церебральный паралич, умственную отсталость, атрофию зрительного нерва и сенсо-роневральную глухоту. Тяжесть этих осложнений варьирует, но около 10% инфицированных симптоматических детей умирают. В то время как 90% асимптоматических новорожденных развиваются нормально, у малого процента (около 5-15%) наблюдаются поздние неврологические нарушения, а сенсороневральная потеря слуха является наиболее частой проблемой. Однако более серьезные неврологические нарушения, такие как микроцефалия и спастический тетрапарез, наблюдаются редко.

Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмония и поражения почек, значительно реже поражается сердечнососудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомегало-вирусная инфекция сопровождается поражением слюнных желез и имеет генерализованный характер. В то время как гепатосплено-мегалия и тромбоцитопения могут спонтанно самоизлечиваться, постэнцефалические нарушения остаются необратимыми.

Следует отметить, что передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает клинические симптомы, (такие как гепатоспленомегалия, анемия или недостаточный прирост веса). Однако недоношенные новорожденные подвержены по-вышенныму риску трансмиссии ЦМВ через грудное молоко ЦМВ-положительных женщин, что может быть причиной развития пневмонии.

130