4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий
.pdfУабсолютного |
большинстваженщинсиндромомпотериплода |
|
анамнезе(96%)былироживыеденыздоровые.Ути20%них |
|
|
родоразрешениепровпутемдилосьперациике аречлечения.Безва |
|
|
у этих100%пациентбылиповторныеплодатерик.После |
|
|
профилактическойте |
раупациентокиисотслойкойплацентывповторных |
|
случаяхотсплацентыойкинебыложивыемладенцыродилисьу100% |
|
|
пациенток. |
|
|
Вгрупженщинсповторнойпреэклана,получавшихмнезепсией |
|
|
профилактичклалучаевлечениесфертц,нбылльнес ого |
развития |
|
тяжелойилиумепреэклампсженщиннной.У16%развиллегкасья |
|
|
фопрмаеэклампсиивконце |
III триместраберем.Всепациеннностки |
|
преэклампсииванамнезеродждетейвлисрокых(50% |
|
- прикесаревом |
сечении). |
|
|
Учимеющиесятываянасегодн |
яшнийденьразноречивыеданные |
|
клиническойпракушеровтике,встаетрядвопросов: |
|
|
1) Следуетлирутиннообследоватьвс ременныхнатромбофилию? |
|
|
2)СледуетлирутинноприменятьНМГсиндромепотериплода,ПЭ |
|
|
СЗВРПванамнезе? |
|
|
Сучетомимеющихся |
насегоддерезультатняшнисследй ований |
|
собственногоопытасчитаетсявозмвыдвинследующиежнымсуждения:ть
1)Рутинобследонтромаоевсбеаниеофилиюременныхне рекомендуется
2)Обследованиюнапредметтромбофилииподлежат:)пациенткис синдромпоплодамтери,когдаисключеныхорошоизвестныепричины невынашиванияхромосомгормональные( , ,инфекционныет.д.);б
пациенткисповторнымиПЭ,СЗВРППОНРП;)пациенткис осложненнымличнымсемейнымтромботическиманамнезом.
3)Пациенткиспо вторнымиосложнбеременностидолжныниямибыть обслнагенетическиедованыформыомбофилии,антифосфолипидные антитела,повышенуровегомоци.нДляпациьыйстеинанток
51
тромбофилиейтребуетсяраннееначалопатогенетрапприическойи
послбедующихремен |
ностях.ПрофилакНМГвсочетанииика |
естественнымпрогестервысокдляпредупрежденияоэффективнаном |
|
развиповторнойпотериияплодаповторнойпреэклампсииумеренной( |
|
тяжелойформы)упациентокстромбофилией. |
|
4) НМГиаспиринрекомендованыпациенткам |
стромбофилией, |
получающимиARTвспомогательнуюрепродуктивную( терапию),том |
|
числеЭКО(IVF)каксцельювозможвлиянаимплантациюогоия,так профилактикиВЭТвенозного( тромб). эмболизма
5) Упациентокстромбофилиейантикоагултерапидолжнаянтная
начинатькакможносболеераннихсяроковбеременностиидеально(
преконцепцпериода)сцельюснгипертромбинемиижеон ,еслиияого таковаяопределяетсядобеременности,продолжаетсявтечениевсрокаего гестации.
6) Посктромбофассоцлькувысокимрлированаскомя
послер,тпрофилактикаиодевомНМГпродолженавэтомпериоде.
7) Сегоднятромбофилиярассматриваетсякакпроблемасовременной
перинатологии. |
|
Извышеизлстанпонятным,женногочтовиабсолют |
нововсеммире |
признанарольАФСгенетическформыомбвразвитииоПЭ.йфилии |
|
Однакоостаюнерешеннымитакиесявопросы,какова: рольАФС, |
|
генетическихфоромбофилиисочетанвгенезеПЭ?Возможноилия |
|
безопасноевед ременностиниепринал |
ичиитромбофилииПЭв |
анамнезе?Какиефотрмыомбофилиивбольшстепвлияютнаей |
|
процессыимплантации,инвазиитрофоблас,плацен,вконечномтации |
|
счете,наразвитиеПЭ? |
|
ФундрабпментальныеоценкепатогенеттыпрофПЭуилактикической |
|
пациенток стромбофилиейПЭванамнезеотсу,ч явилосьствуют |
|
основадляпроведенияиемастоящегоисследования. |
|
52
Глава II
МАТЕРИАЛЫМЕТОДИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клинико-гемостхарактеристиказиологобследованныхчес ая
больных
Намибылопр клиниковедено |
|
|
-гемостазиолобслед151огическоевание |
|
||||
пациентки.Ретроспективнуюгруппусостав85женщПЭ/илипотерей |
|
|
|
|
|
|||
плодаванамнезе.Ретроспективгруппаразделенаподгруппы2 : ная |
|
|
|
|
|
|||
подгруппа I – 40пациентспотерейплода,ук кто |
|
|
|
рыхПЭиместодола29 |
|
|||
недель;подгруппа |
II |
– 45 пациент,котрорыхдоткразрешилидо2934 |
|
|
|
|||
недельвсвязиначавшейсяПЭ. |
|
|
Возрастобследованныхколебалсяот2040 |
|
|
|
||
лет.Всепациенткиобследованы |
|
ретр,обследоспевключалоти аниено |
|
|||||
клинические,ла |
бораторныеи |
инструментальныеметоды,анализакушерско |
|
|
- |
|||
гинекологического, |
тромб,в чомтичсемейногосл ского |
|
|
|
||||
тромботичанамнеза. ского |
|
Впроспектчастьисследованияизвную |
|
|
|
|||
ретроспективбыливключены35 ой |
|
|
пациентокс |
преэклванамнезепсией |
, |
|||
обратившихсянаэтапе |
|
планиберования |
еменности( |
Iаподгруппа),также31 |
|
|||
пациенткасПЭванамнезе,обратившиесяужебудучибеременнымина(сроке |
|
|
|
|
|
|||
отдо613недель) |
|
– IIаподгруппа . Всепациентки |
Ia подгруппы наблюдались |
|||||
фертци, клального |
апациентки IIa |
погруппысмоментаобращения; |
нами |
|||||
провкомпдипрофилекснасьподготовкабеременностиктическая |
|
|
|
|
|
|||
зависимосотрезуклиньтиатовко |
|
|
|
-гемостазиолобследогическогования |
|
|||
анамнестичданных.Паципроенткисгруппыкихпективнойнаблюдались |
|
|
|
|
|
|||
течениевс |
егестациопериодадо нногодоразрешения. |
|
|
Контрольнуюгруппу |
||||
составилиже50неосложщинтечениеменным |
|
|
|
|
беременности, |
|||
неотягощакушерсконным |
|
-гинекологическимтромботическим |
|
|
анамнезом. |
|||
Дизайнсследованиясм. рис. 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
53
Клиническаяхарактеристика |
обследовапациентокных |
|
|
|
Средиобследованныхпациентокретроспективнойгруппыпервобеременных |
|
|
|
|
было9 (10,6%), |
повторнобеременных14 ( |
16,5%), |
первобеременных |
|
первородящих10повторнобеременные(11,7%),первородящие38 (44,7%), |
|
|
|
|
повторнобеременныеповторнород |
|
ящих14 (16,6%) |
,подгруппам0 (0%), 14 |
|
(35%), 0 (0%), 21 (52,5%), 5 (12,5%)и9 (20%), 0 (0%), 10 (22,2 |
%), 17 (37,8%), 9 |
|||
(20%),соответственно. |
|
|
|
|
Акушерскийанамнпациентокретроспективнойзгруппы
Втаблицепредставлен4 акушерскийанамретроспективнойезгруппы |
|
|
|
|
таблице4 |
. |
|
|
|
Прианакушерскойлизепат бследованныхлогиипациентоквыявляется |
|
|
|
|
высочастотакаяушерскихосложнений |
:угрозапрерываниябеременности |
|
||
иместоула100%пациенток |
I и II подгрупппоскольку( |
ПЭпозволяет |
|
|
выстдиаугрозывитьпрерыванияберемености |
),нарушениематочно |
- |
||
плацентарнкровотокаимелестоуб льшинствагопациобгруппентокх |
|
|
|
|
отмечалосьу69беременных(81,2%).Синзадразвитияромержкиплодабыл |
|
|
|
|
диагностировану32пациенток(80%) |
I подгруппыи 14пациенток(31%) |
|
II |
|
подгруппы.У6пациенток(15%) |
I подгруппыимесантенатальнаяла |
|
|
|
гибельплода.Преждевременныеродыбылиу9 (22,5%)пациенток |
|
I подгруппы |
||
и 32 (71%) II подгруппы.У 10женщинпос(11,8%) |
|
леродовыйпериод |
|
|
осложнилсякровотечением,у7 (8,2%) |
– тромбозом.У85пациенток(100%) |
|
|
|
беременностьпротекаланафонегестоза. |
|
|
|
|
54
Рисунок2:Дисследованиязайн
ианализ
Ретроспективнаягруппа n=85
I подгруппа |
(пациентки |
сПЭипотерейплодаванамнезе) |
|
II подгруппа |
(пациентки |
сПЭванамнезе) |
|
группа |
n=66 |
Iа подгруппа |
(пациентки сПЭ |
ванамнезе,обратившиесяэтапе |
|
планиберемеова) нияности |
|
II подгруппа n |
(пациенткисПЭ |
ванамнезе,обратившбудучиеся |
|
повторнобеременными) |
|
Контрольнаягруппа n=50
Комплексная
профилактическая терапия, наблюдение в течение всей беременности
родоразрешения
55
Таблица4:Акушерскийанамнпациентоктросзгруппы: ективной
Акушерские |
|
Пациенткиретросгруппыс( ективнойрееклампсией |
|
|
|
|||
осложнения |
|
|
|
|
анамнезе), |
n=85 |
|
|
|
|
I подгруппапациентки( с |
|
II подгруппа |
Всего, |
|||
|
|
ПЭипотерейплодав |
|
(пациенткисПЭв |
|
n=85 |
||
|
|
|
анамнезе), |
n=40 |
|
анамнезе), |
n=45 |
|
Угрозапрерывания |
|
40 |
(100%) |
|
45 (100%) |
|
85(100 |
|
ременности |
|
|
|
|
|
|
|
) |
Синзадромержки |
|
32 |
(80%) |
|
14(31%) |
|
46 |
|
звитияплода |
|
|
|
|
|
|
|
4,1%) |
Антенатальнаягибель |
|
6 (15%) |
|
0 (0%) |
|
6 (7%) |
||
лода |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушениематочно |
- |
29 |
(72,5%) |
|
40 (89%) |
|
69 |
|
лацентарногокровотока |
|
|
|
|
|
|
|
1,2%) |
Преждевременныероды |
|
9(22,5%) |
|
32 (71%) |
|
41 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
8,2%) |
Послеродовое |
|
4 (10%) |
|
6 (13%) |
|
10 |
||
овотечение |
|
|
|
|
|
|
|
1,8%) |
Тромбозвпослеродовом |
|
3 (7,5%) |
|
4 (9%) |
|
7 |
||
риоде |
|
|
|
|
|
|
|
,2%) |
Гестоз |
|
40 |
(100%) |
|
45 (100%) |
|
85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
00%) |
ПОНРП |
|
18 |
(45%) |
|
5 (11%) |
|
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7%) |
Отслойкахориона |
|
19 |
(47,5%) |
|
9 (20%) |
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3%) |
Всеж нщины II подгруппы всвязи ПЭ былиродоразэкстпутемренношены
56
операциикесареч:женщин9вониенасроке28 |
|
|
-31неделя, 14 |
— насроке32 |
- |
|
33недели, 18 |
— 34-37недель, 11 |
— насроке38 |
-40недельиже2 ащины |
|
||
сроке40недель.Общаякровопотерясоставила350 |
|
|
-500млу19родильниц, 500 |
- |
||
1000млу24,более1000мл(1200 |
|
-2400мл)у11родильницы. |
|
|
||
Каквидноизпредставленныхданных,особ остьюдуктивной |
|
|
|
|
||
функцииобследованныхпациентявиласьвысчастотаокнеблая гоприятных |
|
|
|
|
||
исходослбеременовжнений |
|
ности. |
|
|
|
|
Гинекологанамнпацретроспективнойентокзческийгруппы |
|
|
|
|
|
|
Таблица5:Гинекологнамнпацриеентокческийтросзгруппыективной |
|
|
|
|
||
Гинекологическийанамнез |
Пациенткиретроспективнойгруппы |
|
|
|||
|
|
Подгруппа I, |
Подгруппа II, |
Всего, |
|
|
|
|
=40 |
|
=45 |
=85 |
|
Инфекционныезаболевания |
4 (10%) |
6 (13,3%) |
10 |
|
||
агинит) |
|
|
|
|
1,8%) |
|
Миомаматки |
|
13 |
(32,5%) |
10 (22,2%) |
23 (27%) |
|
Эндометриоз |
|
12 |
(30%) |
8 (17,8%) |
20 |
|
|
|
|
|
|
3,5%) |
|
Хроническийсальпингоофорит |
17 |
(42,5%) |
14 (31%) |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
6,5%) |
|
Эрозияшейкиматки |
|
13 |
(32,5%) |
11 (24,4%) |
24 |
|
|
|
|
|
|
8,2%) |
|
Дисфуяичнкцияиков |
|
25 |
(62,5%) |
23 (51%) |
48 |
|
|
|
|
|
|
6,5%) |
|
В I подгруппегинекологичанамнезпредставляетсясл :скийдующим
инфекционныезаболевыявленыу4ания(10%) |
пациен,миомаут13киок |
57
(32,5%),эндометриозвстречаетсяу 12хроническое(30%),воспаление придатковматкихронический( сальпингоофорит)былвыявлену17у(42,5%), 13 обна(32,5%)эршейкиозияужиласьм,дткисфуяичниковимелакция местоу25 (62 ,5%)пациенток.
Во II подгв роцентномуппесоотношениигинеколпат логиягическая былараспрследобразомующимелена:инфекционныезаболевыявленыания у6 (13,3%) пациен,миомау13ткиокэндометриоз(32,5%),встречаетсяу12
(30%),хроническоевос палениепридатковматкихронический(
сальпингоофорит)былвыявлену17у(42,5%),13обна(32,5%)эрозияужилась шейким,адткисфуяичниковмкцияестоула25пациенток(62,5%).
Такимобразом,можнозаметить,чтов |
I,иво |
II погруппахдостаточно |
высокаячастотадисфункцииичниковхроническосальпин, 48гоофорита |
|
|
(56,5%)и31соответственно(36,5%),. |
|
|
Экстрпатологиягенитальнаяпациентокретроспективнойгруппы
Чтожекасраетсяспределенияэкстрагенпатологий,этданныетальных представлены втаблице6.
ТаблицаЭкстрагенитальные6: заболевапациеретроспективнойияток группы
Заболевания |
Пациенткиретроспективнойгруппы |
|
|||
|
Подгруппа I, |
Подгруппа II, |
Всего, |
||
|
=40 |
=45 |
=85 |
||
Артериальнаягипертензия |
8 |
(20%) |
4 |
(8,9%) |
12 |
|
|
|
|
|
4,1%) |
Пролапс митральногоклапана |
7 |
(17,5%) |
0 |
(0%) |
7 (8,2%) |
Тромбозыванамнезе |
8 |
(20%) |
3 |
(6,7%) |
11 |
58
|
|
|
|
1,8%) |
Анемия |
20 (50%) |
11 (25,4%) |
31 |
|
|
|
|
|
6,5%) |
Миопиясреднейвысокой |
3 |
(7,5%) |
2 (4,5%) |
6 (7,1%) |
епени |
|
|
|
|
Хроническийпиелонефрит |
6 |
(15%) |
4 (8,9%) |
10 |
|
|
|
|
1,8%) |
Ожирение |
4 |
(10%) |
3 (6,7%) |
7 (8,2%) |
Изприведенныхданныхвидно,чтосамымичастымиэкстрагенитальными |
|
|
|
патвобеихлогиямигруппойбылианемия |
– 31 иартериальная(36,5%) |
|
|
гипертензия -12 тромбозы(14,1%),ванаиместоунезеели11пациенток,что |
|
|
|
составило11,8%ретроспективнойгруппы. |
|
|
|
Семейныйтромботическийанамнпациентокретроспективнойзгруппы |
|
|
|
Всвязитем,чтоработерассмавоптромбофилиииваются,сы |
|
|
|
особоевниманиебылоуделсемейномутр мботичанамнезускому |
|
|
|
пациенток:тромботическосложненукровродственников,ыхям |
|
|
|
возникшимдо55лет.Сводныеданныеприведенытаблице7. |
|
|
|
Таблица7:Семейныйтромботанамнпациентокр ческийтроспективнойз |
|
|
|
группы |
|
|
|
Семейныйтромботическийанамнез |
Пациенткиретроспективнойгруппы |
|
|
|
Подгруппа I, |
Подгруппа II, |
Всего, |
|
=40 |
=45 |
=85 |
ТЭЛА |
7 (17,5%) |
4 (8,9%) |
11 |
|
|
|
1,8%) |
59
Инфарктмиокарда |
23 (57,5%) |
14 (31,1%) |
37 |
|
|
|
3,5%) |
Инсульт |
21 (52,5%) |
11 (25,4%) |
32 |
|
|
|
7,6%) |
Варасшикозвенинржнихоее |
25 (62,5%) |
23 (51,1%) |
48 |
нечностей |
|
|
6,5%) |
Такимобр,с распростмойзпатологиейанализераненнойсемейного |
|
|
|
тромботичанамнезаявляетсяварикозрасшскоговенниоержнихе |
|
|
|
конечностей – 48 На(56,5%)вторместепчастотевстр. стоитчаемости |
|
|
|
инфармиокардат |
- 37 Инсульт(43,5%)отмечал. |
|
сяуродственников |
обследованныхпациентов37,6%случаевТЭЛА11,8%Такжеимело. |
|
|
|
местоисочетаниенесколькихтромботическослу ждизногоенийх |
|
|
|
родственников. |
|
|
|
Акушерскийанамнезпациентокпроспегруппытивной |
|
|
|
Проспектигруппусостпациентокс66вилиную |
|
|
ПЭ ванамнезе,которые |
быликонсультиробследнамидонаступленияованыбеременностив( |
|
|
|
рамкахретроспективнгруппы)Из. пациенток66 гот35намийвились |
|
|
|
беременивелисьрасроковностинихвплотьд |
|
|
ородоразрешения |
послпериодавого,стальные31братилисьсрокебеременности6 |
|
-13 |
|
недель.Уиз10этихженщинместоелипризнакиугрозыпрерывания |
|
|
|
беременностиповышенный( тонусматки,тянущболивнжи)зу.евота |
|
|
|
Увсехобследованныхбылотяг |
ощенакушерскийанамнез,так,СЗРП |
– |
|
отмечу 39антенатальнаялся(59%),гибельплодаместоула5 (7,5%) |
|
|
|
беременных,ПОНРПу 19иотслойка(28,8%)хорионау 23 (34,9%); |
|
|
|
предыд/иебеременнос/иувсехщпаяциенпро/сПЭттьека(окаб8)лица. |
|
|
|
60