4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий

Самымчастымизисследуемыхполимбылорфизмовлиморфизмгена

MTHFR: извсехучасретницроспективнойгруппыгомозиготнаяформа

данногополиморфизмавстречалась27,1%упациенток23):них(у14

(35%)в

I подгруппеи 9 во(20%)

II.Вконтргруппеольноймозиготный

полиморфизмвстречу8 (16%)ациентоклся.Чтожека

саетсятаковыхцифр

длягетерфо,тозиготнойонирмыследующие: 43 (50,%),15

28 (70%)

(33,3%),соответственно;контрольнойгруппе

– 12 Всем(24%)пациенткам.

сданнымиполиморфизмамипроводилисследнакрналичиесьвание

гипергомоцистеинемии.

Увсехпациентсгомозиготнымлиморфизмомк

данногогенаиместогипергомоцистеинемиялавсредней( илитяжелой

степенитяжести),вконтрольнойгруппе4иместо(8%)ла

гипергомоцистсреднейстепенитяже.Извсехучастнтиинемияц

гетерозиготной формойполиморфизма

MTHFR,гипергомоцистеинемия

выявленау19 легкой(22,3%)илисреднейстепе),вконтрольной( группеи

у3и(6%)местогипергомоцистелалегкойстепенитяжест. инемия

гомоцистеинаявляютферменттотиониня

-р-синтетаза

метилентетрагидрофолатредуктаза(

MTHFR)вприсутствиикофакторов

-

витаминовВ6В12 [

53,69]икаксубстратафолкирисунокслев( 11)тый.

Однимизважныхфакт,спорсробвгомоцистеинатувкровиующих

являетсянаследственнаяпредрасположенность[

199,201,203]Наиболее.

изученнымявляетсядеферектм5,10етилентетрагидрофолатнта

-

редуктазы(

MTHFR).

MTHFR

обесппречиваетвращение5,10

-

метилентетрагидрофолатав5

-метил-тетрагидрофолат,являющийсяглавно

й

циркулирующворганизмеформойфоли.слевйотый

Тромбогенноедейств

иегомоцистеинасвязаноповреждениемклеток

эндотелия,неспецифингибипческимнтезровстациклина, нием

активациейфактора

V,торможениемактивациипротеина

C,даун -регуляцией

экспрессиитромбом,уменьшениемкодулиналичестваучастковсвязы ания

аннексина t-PA,чтоприводиткнарушениюпреврпл зминогенащенияв

плазмин исниженфибринолитическойактивностию[

61,138]Кр. то, гоме

высокиеуровнигомоцусиливаютагрсттромбоцитовеинагацию

вследснижениясинттвиеэндотелиемрелаксирующегозафакт

ораи

NO,

индукцтканевогофакисиимуляцииорапролиферациигладкомышечных

клеток.

Вусловияхгипергомоцистформируетсястойкийинемии

провоспалипровоспалительныйстатус,гиперфункция

тромбоциэндотелиальнаядисфункциятов,чтослужит,по

шемумнению,

патогенетичобосновназнтерапиивскимвидечениянетолько

витаминовгруппыВфолк ,нослевантиоксидантнойиоты,

антикоагулянтнантитромбтертакпаоици.йх ентоктарной

Коррекцияданнойпатологиидостаточнопроста,

приэтомприменение

фолаивитгруппыаминовВ[

75]обусловленетольковлиянаноием

уровегомоцистеина, снижениемьрискаатер,чтоотчастисклероза

свяханоподавленфункциитромбоцитов[ ем

67,88,115,152].

Генетическтромбофилияестола

у 75участниц(88,2%)

исследования.

Чтожекасаетсякомбинированныхформт.е.сочетания(

генетичестромбофилииАФА),товконтрольнойгруппенебыло

выявленониодногослучая,

I группеу14 (3 5%)пациенток,во

II

группе

у7 (15,6%),т.е.всегоу

21 участниц(24,7%)местоеликомбинированные

фотрмыомбофилии.

Тромбофилсостоянияупацретроспентокческиегруппыктивной

обнаружив88,2%посравнениюконаюгруппойтрольнойся

-14%Также.

достоверновышечастомультигенныхаромбофилийпаци

енток

ретроспективконтрольнойгруппыпосравнегруппойнию

-

81,2%

против10%АФАувсехисследова. пациентокретроспеных

ктивнойгруппы

выявляются26

%ауучастницконтрольной, группылишьв 6%.

Гипергомоцистеинемияупациенток

I и II группвыявле

нав 49,5%,ав

контрольнгрув14%,пперичемв онтрольнойгруппенебылониодного

случаятяжелойформыгипергомоцистеинемии.

Крто,вкгоментрольнойгруппедостоввыявлялисьжерно

гомозигофотрмыомбофилии,атныеавконтрольнойжегруппене

было

выявленонимутфацииктора

V Leiden,нимутациипротромбина

G20210A-

наибтромлеебогенныхутаций.

Подактивациэндотелиальныхклпойтокимаютарушениеих

дифференцировки,типичноиндуциродейстцитокиновиеманное

привкфодящеермировпрокоагулянтногонию

[159] ипровоспалительного

фенотипаэндотелиальногослоя(BlakeДисфункцияet al., 2001).

эндотелиалклетокможбытр зультатомьдействныхразличныхя

факторов:нарушеннкровот,гипоксии,цитгока нов

[200],

активированныхлейкоциттромб,п цитов

родуктовперекисного

окисленлипидов,ант яфосфолипидныхантител.

Нарушенэндотелияфункцприкформировводитвазоспазма, нию

увеличениюпроницаемстеноксосуд,актисвертывающейостиации

системыкрови.Этипроцележатвоснообщеизвесразсывития

тных

симптомовПЭ:артериальнойгипе, тензииотеинурии,отеков.

Активацияэндотелиялейкоциявлнеразрывсвтовсязанноым

процесс.Вусловияххр патологичемническогопроцес,каковымского

являетсяиПЭ,эндотелиально

-лейкоцвзаимодействиятарные

могут

замыпорочныйк,ругатьврезультатекоторогоразвсистемныйватся

воспалиповрежденыйответ,то альнэндотелоеинарушениея

функцийвсехоргановтканейорганизма.

Биохимическимимар ерамитивациэндотелияслужатнтез

секрецразлия

чныхпродукэндоклетоковелиальных,включаяэндотелии

-

1,тромбоксан,фибронектин,различныемолекулыадгезии,

акжеснижение

экспрессиивазоди

латато,наппроимерстациклина,повышение

чувствительностиквазоконстрикторнымстимулам.

Такимобразом,в

основепатогеПЭлежуниезатверсальный

механактивапроцессовзмвоспалииотвоздействиена ния

повреждфак.Стораепеньктивацииющегосистемногоспалительного

ответаопределявыражклиничекартность: бесиныкойсимптомного

становленияпа

тологическогопроцессаприсохрбалансапронении

- и

противовоспалительныхмедиаторов(2

-ястадияССВО,согласно

общеприняклассификации),формированият тальнойэндотелиальной

дисфункциивыраженныхклиническихпроявленийПЭ(3

-ястадияССВО)

вплотьд

оразвитияДВС

-синдромаполиорганнойнедостаточности(4

-я, 5 -я

стадияССВО)

[26].

нарушениюматочно

-плаценткровотокаиразвитиюрногоишемии

плаценты.С. Beckerпоказал,чтонарушенгемод(1948)инамического

равновесияплацентарногокровото

кавызыповышениесопротивленияает

децидуальныхартериальныхсосудов.Теориянедостаточности

плацентарнкровотокакакпричиныПЭгоподтлучивлаерждение

эксперименаживот.Так,О. нCavanghвтахыхг1977.обнаружил

повышсистемногоартериальногние

одавленияуживскотныхмпрессиейa.

uterinaиплацентарнойишемией, a McDonaldEderискусственно(1987),

создаваянедостаточностьматочно

-плацентарногокровотокапутем

пережаматочарукрысияериинаой3

-йнеделегестации,наблюдали

значительноепо

вышениеАД,прот,такжегистоморфологическиеинурию

состасистемныйвляетоспалительныйответ.Однакоисследователям

предстоитда наьрядветнерешенныхвопросов

— вчастности,какова

причинаактивациисистемноговоспаления,обусловливающегора

звитиеПЭ?

Безусловно,важноезначимеетизучемеханизмовниеран

формиССВОпгестозерования.

Вероятно,дефектыплацентациизапускаютпатологическиймеханизм

воспаления,ноприэтомониявлнепричинойютсяПЭ,амощным

предрасполагающимфакто

ромкегоразвитию.Так,недостаточность

маточно-плацентакровотокаслужитпричиногоСЗРП,однакоприой

гестозепоследняявыяневсегдаляется;нередкоплодимеетнормальные,

иногдадажекрупныеразмеры.Крто,пригоСЗРП,сопровождающейся

ишемиейп

лаценты,ПЭразвиотнвеюдьас.етсягда

1.

Нетромботическиеэффекты

(противовоспалительный,

антицит)реализуютсявокиновыйранниом

хсроках

беременности – наиболеепатогенетическиоб

основаныцелью

профилактикиотслойкихориона

осложстатроненовмикрососудобированиетсяй

вматочно -

•

ингибирлейкованиецитарно

-эндотелиальныхвзаимодействий

•

антитицитосвойстваподавление( экспрессиииновые

TNF-α)

•

подавлениеэкспрессии

TF наэндотелии [161]

Актфибринолизавация:

•

увеличесинтезаткаактиватораиеевого

плазминогена(

t-PA) TFPI

Такжеобрнсебяавнщаетиоманиеягощсемейнный

акушерскийанамнпациентоктроспективнойзгруппы.

Отягощенный

акушерскийанамнезкровныхродствиммеулстонников47пациенток:

32из

I подгруппыи 15

- II

подгруппы.Самымчастакушерским

осложнениемвобеихгруппахбылгестоз.

Чтожекасаетсяличногоакушерскогоанамнезапациенток

ретроспегруппы,рассмотримкаждтивнослвжнениетдельностий:

частотаугрозыпрерыбеременностивания

I, II подгруппахивобщемв

ретроспективнойгруппебыло40 (100%),85пациенток(100%), 45 (100%)

соответственно;СЗРП: 32 (80%),и 46соответственно(54,1%),;14 (31%)

ПОНРП: 18 (45%),и23соответственно(27%),;преждевременные5 (11)%

родыиантенатальнаягибель

плодавстречаласьу 9(22,5%), 32 (71%),

41(48,2%)иу6(15%),и соответственно(7%),0(0%).

Вышеизложенныеданныепозвосделатьвыводролияют

тромбофилвпатогенезеразвиПЭ:частирияомбофилииутапациенток

ретроспективнойгруппыдостоверноше

неделиупацконтрентокльной

группы.Такимобразом,встаетвопросцелесообразностипатогенетически

обоснованмерп офилактикидаосложненийных.

Внашемисследпрыовпатогенетическуюанод ли

противотромботическуютерацельрофилактикииюаку

шерских

осложненийфертц /иликльногопервогоатриместрагестации.

Понятотфакт,ч ерапияодолжнабытьдифференцированной

зависимостиотдефектовгемостаза,однаисследованиишемкокачестве

базиснойтерапиибылииспользопротивотраны

омботическиепрепараты

–

НМГиаспиринфертц при(кланаличиильноговысровнеймаркеровких

тромбофилии),дозыдлительность,естественно,подбирались

индивидуально – сучетомстепенири каложненийвыявления

нарушвсистемег мостазаний.

Пациенткампроспективнойгруппыбыланазначенатерапия:НМГ,

антиоксидантыВитрум( ®КардиоО ега

-3),витаминыгруппВМульти(

-

табсВ

-комп),фолкислотаексфол(евая)н чфертцинцаяи, клального

аспиринпок( заисключениемзаниям

I триместрабеременност

ии

периодалактации),утрожестпоказ.ДозаНМГанв иямрьировалаот

минимальнойпрофилактическическойдополнойтерапевучет м

контризмененийсостояниялясистемыгемоствдин.Препаратмикеза

применялсяподкожно, 1

-2разавсутки.За

идооперацииНМГ

отменялвоизбежанииригеморрагичсякаосложн,черезчасов8 скихний

послеперациитерапбылапродолженавятече 10иеей

послеоперационногопериодаедующценкойпарамсистемыйтров

гемост.Терфолациномпияза,содержащим

высдозыфолиевойкие

кислоты(5мг),препаратомМульти

-табсВ

-комплекспримцельюнялась

коррекциигипергомоцистеинемии.Аспв дозахзкихрин(50

-75мгв

сутки)назначалсяпригиперагрегациитромбоцитовприусловиирегулярного

контроляихфункции,

упациентоксАФС.Терааспириномначиналию

фертци,затемклальногопроводилитечение

II и III

триместра

беременноипродолжалимакстиимально34

-35неделибеременности.

Приналичгипвыражетромбннойрагрегациинизкиедоцитовзы

аспиринатак

жеиспользовались

I триместребеременности.