4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий
.pdfДляблагополучногоразвитиябеременндостаточноедимонеобхо |
|
|
||
количествогормонажелтоготел |
|
|
- прогестерона,таккакпомимо |
|
эндокриэффектовдагорнныимйхеетонножествоиммунных |
|
|
||
эффектов – иммуносупрессивнуюакт, нгибируявностьпролиферацию |
|
|||
лимфоцитпристимуляцииизпровоспалительнымицитокинами,что |
|
|
||
приводиткповреждениюэндотелиальныхклеток,какрезультат, |
|
|
||
эндотелиопатии. |
ВторичныйдефицитпрогестеронаприАФСможетиграть |
|
||
важнуюроль |
патогенезеПЭ |
,невынашивабеременупациентокс остиия |
|
|
АФС.Наиболеебезопаснымметк ррекциидомефицитапрогестеронау |
|
|
||
пациентоксАФСявляетсяиспользованиепрепаратовнатурального |
|
|
||
прогесте.Микронипогестероназповыситьацияволилаего |
|
|
||
биодоступностьиэффективность,атакжеприменятьнатуральнуюформу |
|
|||
прогестекакперо,такивагинальноорона |
|
|
[206]. |
|
Такимобразом,помимовышепметерапиитодовречисленных, |
|
|||
комплекспатогенетпрофмывключалическойпрепаратыактики |
|
|
||
натуральногомикронизирова |
нногопрогестерона |
– Утрожестан.В |
||
литературданныхприводитсямисследованийогоых,доказывающих |
|
|
||
эффективпримененияУтрдляпрофилжестанастьповторныхктики |
|
|
||
прерыванийберемпридостанностижелттела. очностиго |
|
|
||
Утрожестанприменяливфертильном |
цивкле |
I тридалееместре |
||
показаниямвтечение |
|
II триместрабеременностивд зе100до600мг |
|
вагинальупацс ендромомп токплодате, риугрозепрерывания берем,придефицитеннпро,втомстигестероначислеупациентокАФС.
Утрожестан назначалиприусловииадекватерапииНМГнойщательного контматромбофилииолякеров.
Какбылоотмечран,упациентокисследуемойно группы диагностналичтромбискаяостоянийфиличисследоваласьещ ских
началатерасцельюпрогнозированияии ероятностиразвитияосложнений вовремябеременицелесноазначестиобразнияости
121
антитромбофтер;затемпииконтроляэффективностиичской безопаслече,кондтроляияантикоагулянтовстизы.
ВданзадныхачахиболеенформативнымтестомбылД |
-димер. |
|
|
Д-димер – чувствитматромбозак:ельный |
|
|
|
n Диагностическаяценность:Нормальурове ыйь |
|
D-димерапозволяет |
|
исключитьВТЭбездополнительныхисследований( |
Perrier et |
al., |
|
Lancet, 1999) |
|
|
|
n ПриподозрениинаВТЭвысокиеуровни |
|
D-димеприотрицательных |
|
результатахскринингметодобследованияУЗДГ(,КТыхили |
|
|
|
сцинтиграфиялегких)являютсяобоснованиемдлвыполнения |
|
|
|
ангиографии |
|
|
|
n Контрольэффективноститерапии:Втечение1 |
|
-2недельпосленачала |
|
антикоагулянтнойтерапииуровни |
|
D-димераснижаются75% ( |
D’ |
Angelo et al., Thromb Haemost, 1996) |
|
|
|
СтандартныеобщепоценочныекоагулограммыазатеАЧТВ(,ПИ,и |
|
|
|
тромбиновоевремя,фибриног)посравнД ению |
|
-димеромобладают |
|
низкойчувствительностью.УровеньД |
|
-димератакможетповышаться |
|
придругихсостояниях |
(см.таблицу18). |
|
|
Болеетого,дажеприф зиологическойбеременностиуровеньД |
|
- |
|
димеувеличиваевнормепомерегесличентсацрокая. ияонного |
|
|
|
Однако,несмотрянечто,данныймаркеробл ибольшейдает |
|
|
|
чувствительностью.ИнормальныепоказателиД |
|
-димеравовремя |
|
беременностипозвсудитьблагопрляютакушерскойитуацииятной |
|
|
|
[16,17,76]. |
|
|
|
Ужеприрвичнойоценкесостояниягемостазаупациенток |
|
|
|
исследуемойгруппыбыливыявленыследующиеизменения:повышениеД |
|
|
- |
димераотмеболеечемуполовиныалось |
|
пациенток(53%),повышение |
|
122
Таблица18:Со,стоянияопровождающиесяповышениемД |
-димера |
Физиологические |
Патологические |
|
Пожилойвозраст |
Травмы |
|
Расачернокожие( ) |
Осложнениябеременности: |
гестозы,ПОНРП |
Беременностьипосл одовыйиод |
Злокачественныеновообразования |
|
Послеоперационныйпериод |
Инфекции |
|
|
Хроническиевоспалитзаболеванияльые |
|
|
ДВС-синдром |
|
|
Серповидно-клеточнаяанемия |
|
|
Артериальныевенозныетромбозы |
|
|
Острыйкоронарныйсиндром |
|
|
Инсульт |
|
|
Заболеванияпериферическихсосудов |
|
|
Фибрилляция предсердий |
|
|
Сердечнаянедостаточность |
|
|
Кровотечения |
|
уровнякомплексаТАТ57,5%,агрегациактивностьтр умбоцитовнная |
|
|
62,1%,ВАвыявлялсяу10пациенток |
- 15,2%,повышениеуровня |
PAI-1 в53% |
случаев.Повышеннойгеморрагическойнаклонностинебыловыявле |
|
нониу |
однойпациентки.Упациенток5 ,ванамнезекотобылирыхомбозыв |
|
|
123
послер,уроиданныхоовомвнидемаркеровбылисра нитыш,в ельно связичемдозыНМГназначалисьболеевысокие.
Важнымоценочнымкритериемэффектиданнойтерапииявляености |
|
|
|
тся |
снижение,вплдоонортьлноймоалмаркеизацииекулярныхов |
|
|
|
|
тромбофилии,преждевсегоД |
|
-дименорагрегационноймализация |
|
|
активноститромбоцитовсм(рисунок6,Вдальн7). спациентокхйш м |
|
|
|
|
проводилсяпостм янныхнитоуровнейматромингкеров |
|
|
|
бофилии, |
несмотрянанормалипоказужечера10днейтциюотначалазлейтерапии. |
|
|
|
|
Причнаданнойтерапиимк |
|
III триместрууровнимаркеровпациенток |
|
|
проспективнойгруппыбылисопостатаковымиупациентокимы |
|
|
|
|
контрольнойгруппы. |
|
|
|
|
Помимомониторингалаб |
|
ораторныхданных,пациенткам |
|
|
проспективнойгруппыпроводилсяконтрольэффективноститерапии |
|
|
|
|
клинико-функционаметодами.Например, оценкильнымиясостояния |
|
|
||
маточно-плацентарниплодового |
|
-плацентарногокровотоканасроке30 |
|
-32, |
34-36и38недельпроводи |
лоУЗИсдопплерометриейь. |
|
|
|
Врезультатетечениисходыбеременностейупациедан токой |
|
|
|
|
группыбыследующимитаблица( 13):СЗВРПнаблюдалосьупациенток7 |
|
|
|
|
изгр,уп2ациентокпыизподгруппы |
|
Iаи 5 |
– IIa |
подгруппы.Угроза |
прерыбеременностивания |
|
проспектгруппепацбылаиве6нтокой |
|
|
(9,1%):и 6 вподгруппах1(16,1%)(2,9%) |
|
|
Ia и IIa,соответственно. |
|
Досрочногородоразрешенияв |
|
Ia подгрнебылониуоднойппепациентки,в |
|
|
подгруппе IIа – у2 в(6,5%),контрольгруппетакженебылониуодноой |
|
й |
||
пациентки.ЭкстренногоКесечарпроизводилосьнияваниуодной |
|
|
|
|
пациентки:нипроспективнойгруппы,нигруппыконтроля.Чтожекасается |
|
|
|
|
гестоза: легкойстепенимеупациентоклсто |
|
|
Ia, IIa иконтрольной |
|
групп- 1 (2,9%),и5 (10%),6 (16,1%) |
соответственно.Распределениеданных |
|
||
погесреднейтозустепенитяжести: 0,соответственно2(6,5%),.ПЭ 0, |
|
|
|
|
среднейитяжелойстепенудалосьпрей,т кактвратитьгдаПЭлегкой |
|
|
|
|
124
степениместолищьлаупациенток2 |
IIa группы,нив |
Ia |
подгруппе,нив |
контрольнойгруппеслучаевПЭбыло. |
|
|
|
Такимобразом,мывид,чточислоакушерскихмсложнений |
|
|
|
значительновышеподгруппепациенток,наблюдениекоторыхначалось |
|
|
|
ужевп беременностириод,анефертц как(клавльногоподгруппе |
|
Ia). |
|
Всепациенткибы |
лиразрешеныпутемоперациикесареч.В вания |
|
|
контрольнойгруппелишь12былиразрешены(24%)путемоперации |
|
|
|
Кесеченияар,вбольшинстпорядкевасвоемплано:извом |
|
|
-заналичия |
миопиивысокойстепени,рубцанаматкеослеперациикесареч, вания |
|
|
|
тазовогопредл. одаежания |
|
|
|
Родилосьживых66детей,среднеймассой3250 |
|
±250г,ро |
ст51±2см, |
оценкапошкалеАпга |
р 75% - 8-9баллови 25% |
- 7-8баллов.Ранний |
|
неонатальныйпериодпроходилбезособенностей. |
|
|
|
Чтокасдаетсяльнейшегонаблюденитерп пцииентокя |
|
|
|
проспективнойгруппы: |
какужеговорилвыше,засуткидоперациись |
|
|
препаратыНМГотменялись,возобновляятерапиючерезчасов8после |
|
|
|
операции.ПричемдозыНМГварьирзависимостиналичиявали |
|
|
|
тромботическоанамнезапациент:приотяганамощепациенткинезеном |
|
|
|
получалипрепаратывдозе0,6 |
-0,9млпринеотягощенном |
|
- 0,3мл.Через |
меосяцущпенареходствлялсяварфарин,продолжительностьтерапии |
|
|
|
составляламесяц6 цел( показателиевМНОые2, |
0-3,0). |
|
|
Всепациенткинаблюдалисьвраннемпозднемпослеродовом |
|
|
|
пери,проанализводдеклиническихсимптомлсяконтровль |
|
|
|
молекулямаркетромбофилии.Кныхов8 |
-10суткампослеперации |
|
|
значенияпоследн,такжкакалисьепоказахвнутрисосели |
|
|
удистого |
свертывания.Тромбосложненийгемпослеродовогоррагических(
кровотечения,гемато,субинматкиетры)неволюцииыявленонеуоднойиз пациенток,такженебылоразницывобъекровопотеримежду
125
пациенткамипроспекконтрольнойгрупп,ивнойтак |
жекакив |
необходимбезопасностигемотрансфузприменения,чтоворит
НМГвовремябеременностивпосл . одовомиоде
Таблица19: Основпринципыпрофилактиыеакушерских
осложненийупациентоктромбофилиейПЭванамнезе |
. |
Фертильный цикл |
I триместр |
|
II, III триместр |
|
Послеродовый |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
период |
|
1. |
НМГпод |
|
1. |
НМГпод |
|
1. |
НМГпод |
|
1. |
НМГпод |
|
контролем |
|
|
контролем |
|
|
контролем |
|
|
контролем |
|
маркеров |
|
|
маркеров |
|
|
маркеров |
|
|
маркеров |
|
тромбофилии |
|
тромбофилии |
|
тромбофилии* |
|
тромбофили |
|||
2. |
Полиненасыще |
2. |
Полиненасыще |
2. |
Полиненасыще |
|
иминимум |
|||
|
нныежирные |
|
|
нныежирные |
|
|
нныежирные |
|
|
6недель |
|
кислоты |
|
|
кислоты |
|
|
кислоты |
|
2. |
При |
3. |
Фолиевая |
|
3. |
Фолиевая |
|
3. |
Фолиевая |
|
|
необходимо |
|
кислотане( |
|
|
кислота+ |
|
|
кислота+ |
|
|
стиперевод |
|
менеемг4в |
|
|
витамины |
|
|
витамины |
|
|
наварфарин |
|
суткипри |
|
|
группыВ |
|
|
группыВ |
|
3. |
Поливитами |
|
мутации |
|
4. |
Аспирин50 |
-75 |
4. |
Аспирин50 |
-75 |
|
ны |
|
MTHFR C677/T |
|
мгвсуткипо |
|
|
мгвсуткипо |
|
|
|
|
|
и/или |
|
|
показаниям |
|
|
показаниям |
|
|
|
|
гипергомоцисте |
5. |
Утрожестан |
|
максимальнодо |
|
|
|||
|
инемии)+ |
|
|
вагинально100 |
|
- |
34-35недель |
|
|
|
|
витамины |
|
|
600мгпо |
|
5. |
Препараты |
|
|
|
|
группыВ |
|
|
показаниям |
|
|
железапо |
|
|
|
4. |
Аспирин50 |
-75 |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
мг всуткипо |
|
|
|
|
6. |
Поливитамины |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
7. |
Утрожестан |
|
|
|
5. |
Утрожестан |
|
|
|
|
вагинально 100- |
|
|
||
|
вагинально100 |
- |
|
|
|
|
600мгпо |
|
|
|
|
600мгпо |
|
|
|
|
|
показаниям до |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
III триместра |
|
|
126
*-НМГотменяетсяза24часадооперацкесаречиселиначалванияродеятельностивойм
ивозобновля етсячерез6 |
-8часовпослеродов |
Раннначалотерапиипозволилоедостовулучшитьеринатальныено
исходыуданнойгруппыпациенток,котд стовернорыесравнимы таковымиконтрольнойгруппе.
Проведеннаянамирабп зволиланамтысформулироватьследу |
ющие |
основпринципыпрофилактиыеакушерсосложненийпациентокких |
|
тромбофилиейПЭванамнезетаблица( 19). |
|
Своеврначатаясфертменноцилклараьисроковннихбеременностиго |
|
комплекспрофилпозвнадомяктлблагоприятныхитьсякаисходо |
в |
беременностейупациентокотягощеннымакушерскиманамнезом |
- сПЭв |
анамнезе.Такимобраз,оснпринципыомвпрофилактикиыеповторных |
|
ПЭвыгслеяобразомдующимят: |
|
1.Своевременноеначалопрофилиде( сфертальноктикиц клального или,покрайнмер, ей дозавепршенияоцессовинвазтрофобластаии плацентации)
2.Основнымпрепаратомпатогенетическиобоснпр ваннойфилактики являетсяНМГ
3.Необходимпостконтрольдозянный,эффективностибезопасности
тераписпользованииНМГпри маркеровтромбофилии,прежд |
евсего |
Д-димера,синтервалом2 |
-3недели,апринеобходимостиещечащев |
зависимосотпоказагемостазиограммыелейклиническойкартины |
|
4.Унекоторыхпациентнеобходимоиспользкпрепаратоввание микронизированпрогестеронаого
5.Дифференцированныйподход кподготовкеиведб ниюременности зависимотвыявленфотстирмыомбофилиианойаличия дополнительныхфакторовриска
127
ПомимоНМГпригиперагрегациитромбоц,приАФС,пр тов |
|
|
|
|
наличполитрмиомбоципациерфизмоврецепторовнткамых |
|
|
|
|
назначалсяаспири |
нвдозе50 |
-75мгвсутки.Поданнымлитературыво |
|
|
многихисследованияхбыладок занаибольшаяэффективностьсочетания |
|
|
|
|
аспиринаНМГ,чемизолированногоНМГ |
|
[77,135,163] |
Максимальный |
|
периодтерааспидлилсяотриномфертц домаксимумклального34 |
|
|
-35 |
|
недельгестации,длякаждойпацисроклеченткибылдивидуаления. |
|
|
|
|
Всемпациенткаисследуемгруппыбыланазначенафокислотаеваяй, |
|
|
|
|
однакоприагностикегипергомоцистеинемии,ежесуточнаядозафолиевой |
|
|
|
|
кислотанедолжнабылабытьменеемг/4сутки.Та |
|
кже,принимаяво |
||
внимание,чтопритромбофилииразвг перкоагуляционноевается |
|
|
||
состоянэндотелиальная, сфунпроисходиткц вация |
|
|
|
|
провответаспалит,считацеледмсльнокбавитьобразнымкмплексуго |
|
|
|
|
терапиюомега |
-3жирныекислозасчихантеты |
|
иагрегансвойств, ных |
|
антиоксидантных,такжеантиатерогенныхэффектов[ |
|
|
13,16,175]. Для |
|
благополучногоразвитиябеременндостатонеобхколидимочноеество |
|
|
|
|
гормонажелтоготел |
- прогестерона,таккакпомимоэндокринныхэффектов |
|
||
данныйгоримеетонножествоиммунныхэффектов |
|
|
– |
|
иммуносупреакт, нгибируявнопролстьсливнуюферациюмфо |
|
|
цитов |
|
пристимуляцииизпровоспалительнымицитокинами,чтоприводит |
|
|
|
|
повреждениюэндотелиальныхклеток,какрезультат,эндотелиопатии. |
|
|
|
|
ВторичныйдефицитпрогестеронаприАФСможетигратьважнуюроль |
|
|
|
|
патогенезеПЭ |
, чтообусловленоанти |
-ХГЧэффектамиАФ |
А [ 70,79]. |
|
Наиболеебезопаснымметк ррекциидомефицитапрогестеронау |
|
|
|
|
пациентоксАФСявляетсяиспользованиепрепаратовнатурального |
|
|
|
|
прогесте.Микронипогестероназповыситьацияволилаего |
|
|
|
|
биодоступностьэффективность,атакжеприменятьнатурал |
|
|
ьнуюформу |
|
прогестекакперо,такивагинальноорона |
|
[106]. |
|
Даннаякомплекснаятерапияфертцилклараьисроковннихго беременностипозволилаизбежатьповторныхПЭупациенток
128
тромбофилиейПЭванамнезе.Этовозасчетможнотого,чтоНМГи |
|
|
|
меют |
|
иантитромботичесэфф ктыэффе, кмитыческие |
|
|
|
|
|
говорилосьвыше. |
|
|
|
|
|
Всвязитем,чтопатогранрепродуктивныхихезепотерь |
|
|
|
|
|
превосналируетвовномспалениеак систивацияком,мыплементари |
|
|
|
|
|
поздних – тромбозымикроциркулятор |
ногоруслаплацен,тозасчеты |
|
|
||
нетромботическихантитромботическихэффектовНМГданнтерапия |
|
|
|
|
|
патогенетичобосраннихнованнасроковбеременностиски,идеале |
|
|
- |
с |
|
фертциклального[ |
213,214]. Внастоящеевремяактивноизучаютсяне |
|
|
|
|
толькотромботиче |
ск,ноинетромбот« »механизмыческие |
|
|
|
|
антифосфолипиантителвструктуререпропотерьдидругихуктивных |
|
|
|
|
|
осложненийбеременности. |
Кнетромботическим |
эффектам АФАотносится |
|
||
повреждениеклеток |
, индукцияапоптоза |
,ингибированиепролиферации |
|
, |
|
супрессия хорионического гонадотропина,препятствие инвазиитрофобласта |
, |
||||
дефекты дифференциацииэндометрия. |
Тромботические эффекты - широко |
||||
распространенный |
тромбоз, |
плацентарный |
инфаркт, |
нарушение |
аннексинового барьера,анти -b2GPI, APC резистентность. |
Кромеэтого |
АФА |
|
способствуют развитиюлокального |
воспаления [129,156,183,194]. |
|
|
Своевременноначаттерапия,которуювходятНМГ,аспирин, |
|
|
|
фолкислота,витаминыеваягруппВ,омега |
-3жирныекислоты, |
|
|
микронизипрогест,можоверазвитиедупредитьоннныйтакого |
|
|
|
грозногоосложнениябереме,какПЭ,влияяпатогенетическиености |
|
|
|
механизмытромбофилиикакважнейшегоэтиопатфакторагенетического |
|
|
|
развитияПЭ.Этовозасчетможновлиянаранниеэтапыимплантациия |
|
|
|
плодяйца,интроговазифобласплацени[ тации |
|
99,150,162],что |
|
позволяетизбежатьразвитияэндотелиопатии,гипоперфузииплаценты |
|
|
|
возникновенияпорочнкругапат процессовгологиче,свой ткихенных ПЭ.
129
|
|
Выводы |
|
|
||
1. |
Патогенетическиобосноваэффекпрофповторныхивнуюьлактику |
|
|
|
|
|
|
ПЭпозволяетвыявлениеразличн |
|
|
ыхфоприобретеннойм |
|
|
|
генетическойтромбофилииуженщинПЭванамнезе. |
|
|
|
|
|
2. |
Упацие нтоксПЭванамобнаруживаюезе |
|
тся разноформыбразные |
|
||
|
тромбофилтромбофилияв88,2%:генетическая |
|
|
выявленау82,8%, |
|
|
|
АФС в В26%выявляютсякомбинированные81,2%. формы |
|
|
|
|
|
|
тромбофилии. |
Гипергомоцистеинемиявыявлена49,5%. |
|
|
||
3. |
Сргенетическихдифором,мбофилииутакторация |
|
|
V |
Leiden |
|
|
выявляется15,3%, |
FII в 3,5%, |
|
самымчастымизисследуемых |
|
|
|
полимбылорфизмовлиморфизмгена |
|
MTHFR,часотакоторого |
- |
||
|
77,6%,частотаполимо |
рфизмагена |
PAI- 1 – 67%. |
|
|
|
4. |
АФАбыливыявлены23,5%,приэтомВАвыявлялись14,1%,β2 |
|
|
|
GP1 |
|
|
в16,5%,АТканнексину |
V в10,6%,АТкпротромбину |
– 9,4%. |
|
||
5. |
Семейный тромботическийанамнез |
|
былвыявлену65%пациентокс |
|
||
|
ПЭванамнезе, |
отягощенныйакушерский |
анамнезукровных |
|
||
|
родственников имевлсто55,4%, |
|
личныйакушерскийанамнез |
|
был |
|
|
отгощенувсехпациентоксПЭванамнезе |
|
(100%). |
|
|
6.Патогенетическаяпр офилактикаповторныхПЭбыл высокоэффективнойприеёначалефертц.Даннаяклального
терапиявключала |
|
НМГ,фолки,витаминыслотыевуюгруппВ |
, |
|
микронизированныйпрогестерон |
иантиоксиданты , |
чтоп зволило |
||
предотразповторныхратитьПЭие |
|
уабсолютногобо |
льшинства |
|
пациенток стромбофилиейПЭванамнезе. |
Уабсолютного |
|||
большинства – потомучтовподгру |
ппациен,терапиякотокрых |
|
||
началасьужев |
I |
триместре беременности, быс2лПЭоучаялегкой |
|
|
степени. |
|
|
|
|
130