4 курс / Акушерство и гинекология / Ждем_ребенка_Беременность_и_роды_Первушина_Е_

Стадии выкидыша

Возникновение кровотечения, сопровождающегося схваткообразными болями внизу живота, боль в спине и желудке.

Изгнание из матки частей плодного яйца и плаценты.

При наличии в матке остатков плодного яйца и плаценты на завершающем этапе выкидыша

показано выскабливание полости матки (абразия).

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ

Существует так называемая группа риска по выкидышам на ранних сроках. В нее входят женщины:

•с аномалиями развития матки;

•с хроническими воспалениями придатков и эндометрия. В этих случаях нарушается гормональный фон и, следовательно, организм женщины не готов выносить беременность;

•с тяжелыми хроническими заболеваниями;

•с резус-конфликтом, или конфликтом по группе крови (во время второй и последующих беременностей);

•у которых были предшествующие аборты, особенно если абортом закончилась первая беременность;

•снерегулярнымимесячными,склонностьюкзадержке месячных, маточным кровотечениям, а также длительно лечившиеся от бесплодия;

•с наследственными хромосомными и генетическими заболеваниями;

•с эндокринными нарушениями (см. эндокринное бесплодие).

СИМПТОМЫ ВЫКИДЫША

У начинающегося выкидыша два основных симптома:

•схваткообразные боли внизу живота;

•кровянистые выделения.

Оба эти признака могут появляться вместе, а могут и по отдельности. Причем боли могут быть довольно слабыми (не сильнее, чем при обычных месячных), а выделения ограничиваться несколькими кровавыми пятнами.

Очень часто беременная женщина испытывает беспокойство по поводу угрозы выкидыша после того, как упадет и ушибется. Обязательно ли в таких случаях наступает самопроизвольное прерывание беременности? Нет, это совсем не обязательно, особенно если женщина здорова. Помните: малыш находится внутри эластич-

ного мешочка (матки), наполненного жидкостью, которая хорошо амортизирует все удары. Если женщина чувствует себя нормально, то беспокоитьсяейнеочем,ноеслионанеуверенавсвоем состоянии, лучше, конечно, обратиться к врачу.

Медицинская помощь при угрозе выкидыша

Если женщина почувствовала боль и заметила кровянистые выделения, ей следует немедленно вызвать «скорую помощь». В больнице женщину осмотрят и, если выкидыш еще не начался, без промедления начнут лечение. Прежде всего, будут назначены препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Далее, если в анализах обнаружится недостатокгормоновяичников,потребуетсяпопол­ нить организм так называемыми гормонами беременности (например, прогестероном в инъекциях). Если же причина угрозы выкидыша в том, что шейка матки ослаблена и плохо удерживает плодный пузырь, хирург наложит на нее циркулярный шов, который снимается перед родами.

Вбольшинствеслучаевсохранение—этопара недель, проведенных в больнице. Бывает, к сожалению, что оно растягивается на долгие месяцы. И все-таки в итоге такие беременности чаще всего тоже заканчиваются благополучно.

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

В России аборты до 12 недель включены в систему обязательного медицинского страхования, то есть бесплатны для любой гражданки. Как и в случае других медицинских вмешательств, с15летдевушкаможетсамаприниматьрешение об аборте. По медицинским показаниям искусственное прерывание беременности возможно на любом сроке, если продолжение беременности угрожает жизни матери.

ВИДЫ АБОРТОВ

•медикаментозный аборт

•вакуумная аспирация

•хирургический аборт

Медикаментозный аборт — самая безопасная технология прерывания беременности, рекомендованная Всемирной организацией здравоохра­ ­ нения (ВОЗ) на сроке беременности до 6 недель, или до 42–49-го дня аменореи (отсутствия менструации). (Сроки медикаментозного аборта рассчитываютсяотпоследнегодняпоследнейменструации.) В этом случае женщине вводится большая доза гормона, который провоцирует отделение плодногояйцаотстенкиматкиираскрытиееешейки. Так как при этом ни шейка, ни стенки матки не повреждаются, снижается риск развития таких тяжелых осложнений, как бесплодие и невынашивание беременности. Ощущения женщины — те же, что и при самопроизвольном выкидыше. На этом сроке прерывание беременности проходит как обильная менструация.

Вакуумная аспирация (мини-аборт) — тоже достаточно щадящая процедура, рекомендованная ВОЗ на сроке до 5 недель. В полость матки под местной или полной анестезией вводится трубочка, через которую при помощи вакуумного отсоса высасывается плодное яйцо. При соблюдении правил выполнения процедуры риск травмирования шейки матки отсутствует, а повреждения слизистой матки минимальны.

Хирургический аборт — механическое удаление плодного яйца с помощью кюретки. Эта процедура может быть проведена при наличии показаний вплоть до 22-й недели беременности. Шейку матки при помощи специальных расширителей раскрывают до нужных размеров, а затем выскабливают слизистую, удаляя плодное яйцо и плаценту. При этом высок риск повреждений шейки и стенок матки, что впоследствии может создать для женщины проблемы со следующей беременностью.

Хирургический аборт проводится только в условиях стационара под местной или полной анестезией. Перед процедурой необходимо сдать анализ на скрытые инфекции (и, если они обнаружатся, пролечить их), иначе высок риск развития воспаления органов малого таза.

Внематочная (трубная) беременность

Внематочная беременность встречается не слишком часто и, как правило, у тех женщин, которые ранее перенесли воспаление придатков (аднексит, сальпингоофорит) или операцию на яичниках. Однако знать признаки внематочной беременности необходимо всем женщинам детородного возраста, так как при ее развитии требуется срочное хирургическоевмешательство.Чащевсеговнематочная беременность развивается в трубах с нарушенной проходимостью. В этом случае плодное яйцо, не имея возможности попасть в матку, остается в трубе и через некоторое время, увеличившись в размере, разрывает ее.

СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Симптомы

Основные симптомы внематочной беременности — это:

•сильнаябольвживоте,иногдаотдающаявспину;

•резкая слабость;

•учащение пульса;

•возможная потеря сознания.

Необходимо отметить, что кровянистых выде-

лений из влагалища при этом может и не быть или они будут, но не слишком значительные (не обильнее, чем при обычных месячных).

Лечение

При данных симптомах необходимо немедленно вызвать «скорую помощь» и доставить женщину в

больницу, где во время операции будет удален поврежденный участок трубы. Внимание: именно участок, а не вся труба! Если операция произведена вовремя, а повреждение не слишком велико, то часто удается сохранить часть маточной трубы и женщина впоследствии сможет снова забеременеть. Но даже если труба удалена полностью,остается ещеоднатруба,чтотакжеделает новое зачатие возможным.

ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Удаление всей маточной трубы из-за внематочной беременности, а также воспаления в малом тазу, операции на органах малого таза и эндометироз (эндокринное заболевание, характеризующееся разрастанием эндометрия) часто приводят к разрастанию спаек и, как следствие, к непроходимости труб — так называемому трубному бесплодию. В этой ситуации зачатие исключено, так как сперматозоиды и яйцеклетки не могут встретиться.

Диагнозтрубногобесплодияставитсянаосновании данных гистеросальпингографии или лапароскопии.

Гистеросальпингография — медицинское об-

следование, при котором в полость матки вводится контрастное вещество, а затем делается снимок, на котором можно увидеть, проникает ли контраст в трубы по всей их длине. Если да, следовательно, трубы проходимы.

Более мягким и распространенным способом обследования является лапароскопия.

Лапароскопия — небольшая операция, во время которой сквозь маленький разрез в брюшной стенке вводят объектив и осматривают маточные трубы.

Если трубы непроходимы, то, даже если существуютдругиепричиныбесплодия,лечениенужно начинать с операции по пластике труб, иначе велик риск внематочной беременности.

истеросальпингография небезопасна. Она может (хотя и не часто) закончиться воспалением маточных труб.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Экстракорпоральное оплодотворение (эко)

Кэтомуспособуврачпредлагаетобратитьсяпаре при невозможности восстановления проходимости маточных труб и зачатия.

ЭКО ВКЛЮЧАЕТ:

•стимулирование овуляции гормональными препаратами и получение яйцеклетки. Для этого пациентке назначают инъекции гормональных препаратов. Схему стимуляции подбирают индивидуально для каждой женщины. Она может занимать от 7 до 50 дней и требует ежедневного введения препаратов;

•получение спермы путем мастурбации;

•оплодотворение вне организма матери, «в пробирке». К яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. В течение 2–3 часов один или несколько сперматозоидов проникают в яйцеклетку, оплодо­ творяя ее. Если в сперме наблюдаются единичные живые сперматозоиды, врачи могут прибегнуть к введению сперматозоидов непосредственно в яйцеклетку;

•«заселение» эмбриона в полость матки, осуществляющееся через 2–5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проведя через шейку специальный эластичный катетер.

Несмотря на то что эти манипуляции (особенно стимулирование овуляции) небезопасны для организма женщины и, как правило, требуется несколько попыток, чтобы эмбрион прижился и беременность наступила, сейчас как во всем мире, так и в России подрастает множество детей, зачатых с помощью экстракорпорального оплодотворения.

Использование донорской спермы

Мужскоебесплодиетоже,какправило,успешно лечится. При воспалительных процессах назначают противовоспалительную терапию, при гормональных — лечение гормональными препаратами.Решающиманализомявляетсяспер­ мограмма — изучение различных показателей спермы. Если, несмотря на лечение, в сперме недос­таточно способных к оплодотворению сперматозоидов, рекомендуется искусственное оплодотворение донорской спермой. Так же поступают, если мужчина страдает наследственным заболеванием,котороеможетпередатьсяпотомству. Если же сперма полноценна, но нарушена потенция, врачи могут провести искусственное оплодотворение этой спермой.

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ

КДОНОРУ СПЕРМЫ:

•возраст — не старше 36 лет;

•отсутствие наследственных заболеваний и нарушений развития;

•наличие у его родственников первой степени родства не более одного случая потери плода (мертворождение, смерть в младенческом возрасте, а также не более трех спонтанных абортов);

•нормальные показатели полного клинического обследования;

•согласие на отказ разыскивать своих биологических потомков в дальнейшем.

Схема ЭКО

Чашка Петри

Эмбрионы

«ЧУВСТВОВАТЬ СЕБЯ БЕРЕМЕННОЙ»

Женщина может распознать у себя только сомнительные признаки: усиление или снижение аппетита, появление вкусовых прихотей, изменение чувствительности к запахам, приступы тошноты, укачивание в транспорте, припухлость и усиление чувствительностигруди,выпадениезубныхпломб. Все это в комплексе называется «чувствовать себя беременной». Тем не менее эти признаки очень обманчивы. Женщина может быть беременной и при этом не чувствовать никаких изменений в самочувствии. Так же, как и появление вышеописанных симптомов вовсе не обязательноуказываетнабеременность:например,тошнота, изменение аппетита могут объясняться волне-

ПРИЧИНЫ ОШИБОЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

•нарушение условий хранения упаковки

•нестрогое следование инструкции, прилагающейся к тесту

•загрязнение тест-полоски

•несоблюдение времени тестирования

•хранение упаковки рядом с источниками тепла

Если задержка месячных есть, а тест на беременность отрицателен, нужно обратиться к гинекологу,чтобыустановитьпричинузадержки.Этонадо

сделать быстро, так как задержка месячных и другие признаки беременности при низком уровне хронического гонадотропина в моче может указывать на внематочную беременность (см. с. 14).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ВРАЧА

При обследовании на кресле врач определяет размеры матки, ее форму и консистенцию. Существуют специальные акушерские признаки, говорящие о наличии беременности (их еще называют «вероятными признаками», так как они могут встречаться и при различных гинекологических патологиях).

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

•увеличение размеров матки

•куполообразное выпячивание на стенке матки, в месте прикрепления плодного яйца

•перегиб матки кпереди

•повышение подвижности шейки

•способность матки приходить в тонус во время обследования

Посовокупностиэтихпризнаковгинекологможет судить о наличии беременности. Вполне вероятно, что врач попросит женщину прийти еще раз, через неделю или 10 дней, чтобы проследить за ростом матки. Обычно этих двух обследований достаточно для установления факта беременности ипостановкинаучет,атакжедляисключениявнематочной беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ

Ультразвуковое исследование полости матки, основанное на излучении аппаратом волн высокой частоты, дает достоверные данные, начиная с 1 дня задержки месячных. Оно может проводиться как с помощью датчика, помещаемого на живот, так и с помощью влагалищного датчика. Сама процедура, продолжающаяся 5–10 ми-

, что для некоторых любительниц кошек самым ранним признаком беременности могут быть изменения в поведении их кота, который ста­ новится очень ласковым и начинает охранять хо­ зяйку от всех мужчин, даже от мужа.

нут, совершенно безболезненна и безопасна. На ранних этапах беременности врач увидит на экране крошечный зародыш внутри формирующегося плодного пузыря. Позднее можно будет различить сердцебиение плода (или нескольких плодов), позвоночник, голову, конечности, определить более точный срок беременности, а также наличие или отсутствие пороков развития.

В женских консультациях первое УЗИ назначают на сроке 10–14 недель, но, если есть показания, УЗИ может проводиться и раньше.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Традиционно срок беременности определяется по первому дню последних месячных. Если к этой дате прибавить семь дней, получится день предполагаемого зачатия. Отняв от этой даты три месяца (или прибавив девять), можно получить приблизительный срок предстоящих родов.

Но самое главное, что нужно помнить при этом, — это то, что выяснять точную дату просто не имеет смысла. Погрешность в 1–1,5 недели вполне допустима. Поскольку ребенок развивается в зависимости от своих генетических данных

иусловий пребывания внутри матки, иногда это происходит немного быстрее общепринятого графика,иногданемногомедленнее.Бывает,чторазвитиепроисходитравномерно,бывает,чторывками. Задача врача — следить, чтобы у ребенка не было грубого отставания от средних сроков развития, то есть речь идет о неделях, а не о днях.

Точно так же роды могут наступить и на 2 неделираньшепредполагаемойдаты,еслиребенок

иматка уже готовы к родам, и на 2–3 недели позже, если ребенок еще дозревает перед предстоящим испытанием. Малыши так любят устраивать сюрпризы!

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ

•необходимость уточнить срок беременности

•необходимость уточнить количество и состояние плодов в матке

•беременность, наступившая на фоне внутриматочной спирали

•подозрение на наличие у плода пороков развития

•появление кровянистых выделений

ПОХОЖИЕ И НЕПОХОЖИЕ

Науке известно два сценария появления на свет близнецов.

1. Происходит оплодотворение двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, после чего в двух самостоятельныхзародышевыхоболочкахразвиваются два самостоятельных плода, из которых позже вырастают два ребенка. Их называют разнояйцевыми близнецами, и они могут быть как

Механизм формирования однояйцевых (справа)

и разнояйцевых (слева) близнецов.

одного пола, так и разнополыми. Но в любом случае у них два разных генетических набора, и они похожи друг на друга ровно в той мере, в какой похожи обычные братья и сестры.

2. Оплодотворяется одна яйцеклетка, которая на ранней стадии развития делится пополам, и два эмбриона с одинаковым генетическим набором (поэтому они обязательно одного пола) развиваются в одной зародышевой оболочке (но в 1/3 случаев могут формироваться и две раздельные оболочки, это зависит от времени, когда произошло разделение). Из них получаются два генетически идентичных младенца, внешне очень похожих друг на друга. Их называют однояйцевыми близнецами.

ДИАГНОСТИКА

На сроке 10–14 недель обычно проводится первоеультразвуковоеобследование,вовремякоторого врач уточняет расположение плодного пузыря в матке, состояние плаценты и плода. В этот момент женщина может получить неожиданный сюрприз — в матке обнаруживается не один, а два зародыша. Это случается не так уж и редко — примерно один раз на 80 родов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Разумеется, выносить двоих (или более) детей труднее, чем одного. Женщины, беременные двойней, чаще жалуются на сильный ранний токсикоз, варикоз вен, отеки, повышенную утомляемость, изжогу, запоры; на последних месяцах беременности — на одышку, связанную с повышеннымвесомитем,чтомалышиначинаютподпирать диафрагму — мышцу, разделяющую груд-

мериканскиеианглийскиеученыесравнили19пар однояйцевых близнецов, разлученных в раннем дет­ стве,с50парамиблизнецов,выросшихвместе.Ока­ залось, что, несмотря на разницу в условиях воспита­ ния, показатели IQ у разлученных близнецов близки, хотя и в меньшей степени, чем у тех, кто вырос вме­ сте. А вот здоровье близнецов зависело прежде всего от того, в каких условиях они воспитывались.

ученые обнаружили, что в период обуче­ ния однояйцевые близнецы обычно проявляют ин­ терес к одним и тем же предметам и их оценки уди­ вительно сходны. Разнояйцевые близнецы отдают предпочтениеразнымпредметамидобиваютсявних различных результатов.

ную и брюшную полость. У женщин, носящих двойню, чаще бывает угроза выкидыша.

Однако речь снова идет всего лишь о вероятности. Этого может и не случиться, особенно если женщина будет внимательно относиться к своему здоровью. Если диагноз — двойня, не надо делать ничего специального. Следует хорошо питаться, принимать витамины, побольше отдыхать, выполнять те упражнения, которые нравятся, и внимательно слушать врачей. Тогда, скорее всего,женщинаподойдеткродамвхорошейформе и сможет по-настоящему обрадоваться рождению близнецов.

Обычно женщинам, беременным двойней, назначают ежемесячное УЗИ, а в конце беременности проводят профилактику преждевременных родов и подготовку детей к рождению.

РОЖДЕНИЕ БЛИЗНЕЦОВ

Близнецы могут расположиться в животе матери так, как им заблагорассудится. Чаще всего оба малыша устраиваются либо головками вниз, либо один — головкой, а другой — попкой. Иногда оба ложатся попками вниз, а иногда — очень редко — оба предпочитают поперечное положение. Если малыши выбрали поперечное положение или если первый из них лежит попкой вниз, беременность безопаснее закончить кесаревым сечением. Но если первый малыш расположился головкойвниз,родымогутпроходитьчерезестест­ венные родовые пути.

Обычно после рождения первого ребенка схватки стихают, и наступает пауза, которая длится от 15 минут до 1 часа (как правило 20–30 минут). В это время матка, немного сократившись, подготавливается ко вторым родам (если пауза слишком затягивается, акушерка вскрывает второй плодный пузырь). Затем возобновляются потуги, разрывается второй плодный пузырь, и рождается второй ребенок. Он может родиться как в головном, так и в тазовом предлежании. Посколькуматкавпериодбеременностибылаочень сильно растянута, то в процессе родов часто развивается слабость родовой деятельности. Если она наступает после рождения первого ребенка, то врачи стимулируют дальнейший родовой

близнецы / двойняшки 17

ВЕРОЯТНЫЕ ФАКТОРЫ РОЖДЕНИЯ БЛиЗНЕЦОВ

•в семье уже были случаи рождения двоен

•возраст женщины старше 35 лет

•овуляция стимулировалась с помощью медикаментов

•в течение нескольких лет происходило предохранение гормональными контрацептивами

процесс, поставив роженице капельницу с гормональным средством — окситоцином. Если же родовая слабость развивается еще при рождении первого малыша, роды заканчиваются кесаревым сечением.

2009 года 33-летняя Нади Сулиман роди­ ла сразу восьмерых близнецов, и все они здоровы. Две девочки и шесть мальчиков родились весом от 700 г до 1,9 кг.

Расположение близнецов в матке перед родами (головное предлежание)

ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА БЕРЕМЕННОСТИ

Первый месяц

Эмбрион сейчас не больше зернышка и скорее похож на головастика, чем на человечка. Однако у него уже есть спинной мозг и позвоночник, пищевод, сосуды, зачатки ручек и ножек. В его сосудах течет кровь, которая через зачаток пуповины обменивается кровью с формирующейся плацентой. Оболочки плода начинают продуцировать околоплодные воды, в которых ребенок будет жить до самого рождения.

Второй месяц

Зародыш вырос до 3 см и весит около 9 г, у него ужеестьмаленькоесердце,легкие,печень,почки, ручки и ножки. Развивается его нервная система — появляются первые рефлексы. Он способен ощутить колебания околоплодных вод и ответить на эти колебания движением. На этом этапе все

Эмбрион на 4–5-й неделе развития

питательные вещества эмбрион получает из яичного мешка, прикрепленного к основанию пуповины.

Третий месяц

В этот период заканчивается эмбриональный период развития ребенка, и отныне малышу присваивается гордое звание — плод. Сейчас он длиной около 7 см и весит около 16 г. У него есть сердце и сосуды, продолжается формирование почек, печени и половых органов. В конце 3-го месяца новообразовавшийся костный мозг начинает продуцировать первые клетки крови. Определить на УЗИ пол ребенка пока что невозможно.

Четвертый месяц

Длина плода 8–9 см, масса — 20–25 г. Его ручки и ножки активно двигаются, может быть, он уже сосетпальчик.Вортупоявляютсязародышизубов. Заметны различия в строении половых органов мальчиков и девочек. В хрящевом скелете появились первые точки окостенения — из рыбки он становится существом, способным выдержать силу земного притяжения.

В начале четвертого месяца беременности дно матки можно прощупать над лонными костя-

ПЛАЦЕНТА

В матке формируется плацента — специальный орган, обеспечивающий питание, снабжениеплодакислородомивыведение продуктов его обмена. Плацента состоит из множества пронизанных сосудами ворсин, часть из которых срастается со стенкой матки. С 3–4-го месяца плацента начинает продуцировать прогестерон — гормон, сохраняющий беременность. В плаценте также накапливаются факторы свертывания крови, которые помогают остановить кровотечение после родов. От плаценты к пупку плода ведет пуповина с крупными сосудами. Пуповина заключена в специальную студенистую оболочку, которая предохраняет сосуды от перегиба. Позже, когда ребенок начнет активно двигаться, пуповина может обвиться вокруг его шеи или даже завязаться в узел. Но пугаться этого не надо — нарушения кровообращения в пуповине не произойдет: студенистая оболочка надежно поддерживает и защищает стенки сосудов.

развитие плода 19

Плод в возрасте 8 недель

ми, в конце месяца оно уже поднимается на четыре поперечных пальца над лоном.

Пятый месяц

На этом сроке длина плода составляет около 16 см, масса — 110–120 г. Заканчивается окостенение хрящевого черепа, формируется лицо. Мышцы уже хорошо развиты, и ребенок активно двигается, но его мама пока не может этого почувствовать. Завершается формирование легочной системы. В щитовидной железе идет накопление йода: скоро она начнет производить гормон роста и развития — тироксин (но это не значит, что беременной женщине стоит подналечь на йодосодержащие продукты, наоборот, во время беременности с йодом следует обращаться осторожно, так как его избыток может подавить активность щитовидной железы). Дно матки находится на уровне пупка или немного ниже.

На УЗИ можно различить пол плода. Приблизительно на сроке 20 недель врач с помощью специального акушерского стетоскопа может услышать сердцебиение.

Первыешевеления.Согласномедицинской литературе,беременнаяженщинадолжнавпервые ощутить движения своего малыша на сроке около 20 недель (повторнородящая — на сроке около 18 недель). На самом же деле женщины начинаютчувствоватьпервыешевеленияобычно на сроке 14–15 недель. Разумеется, если ребенок маленький или у женщины имеется повышенныйвес,онапочувствуетпервыешевеления