4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №02

Ê Û Ì ‡ Î

‰ Î fl Ô ‡ Í Ú Ë Í Û ˛ ˘ Ë ı

‚ ‡ ˜ Â È

10лет

27 журналов

медицинскому

6 ìëí

издательству

экземпляров в год

ǂ‰ÂÌËÂ

современных условиях, достаточным

как правило, обладают хорошей чувст-

Частота встречаемости интраабдо-

уровнем чувствительности основных

вительностью к основным применяе-

минальных инфекций (ИАИ) и инфек-

клинически значимых патогенов [2].

мым в клинических условиях стан-

ций малого таза (ИМТ), сопутствующие

Результаты проведенных клинических

дартным режимам АБТ: ингибитороза-

тяжелые осложнения и неблагоприят-

исследований эффективности и безо-

щищенным β-лактамам, цефалоспо-

ные непосредственные и отдаленные

пасности новых ФХ при ИАИ и ИМТ

ринам, ФХ, аминогликозидам, карба-

исходы определяют актуальность по-

позволяют рекомендовать

данную

пенемам. Низкая чувствительность и

вышения качества терапии данного

группу АБ для лечения инфекций ука-

рост резистентности анаэробов рода

контингента больных. Основным ком-

занных локализаций.

Bacteroides ограничивают монотера-

понентом лечения ИАИ и ИМТ после

дОЛМЛНУ-ПЛН У·ЛУОУ„Л˜ВТН‡fl

пию цефалоспоринами и пиперацил-

проведения хирургического вмеша-

лином, для достижения эффекта пред-

тельства являются антибиотики (АБ). В

ı‡ ‡НЪВ ЛТЪЛН‡ аДа Л аен

полагается включение в комплексную

условиях отделения реанимации и ин-

ИАИ могут быть представлены неос-

АБТ метронидазола. Активность инги-

тенсивной терапии (ОРИТ), куда, как

ложненными,

локализованными в

биторозащищенных β-лактамов в от-

правило, госпитализируются пациенты

пределах органа, и осложненными, ха-

ношении B. fragilis сохраняется на вы-

с тяжелыми формами ИАИ и ИМТ, ре-

рактеризующимися распространени-

соком уровне (<2% резистентных

шение вопроса адекватности и свое-

ем инфекции (перитонит, абсцесс) и

штаммов), чувствительность к ним

временности эмпирической антибак-

системным воспалительным ответом,

других групп анаэробов вариабельна

териальной терапии (АБТ) стоит наи-

заболеваниями

[1].

Возбудителями

[1, 3, 4].

более остро и нередко является жизне-

внебольничных ИАИ являются микро-

В микробном представительстве но-

обеспечивающим.

организмы, находящиеся в желудоч-

зокомиальных ИАИ главную роль иг-

Сложность решения данного вопро-

но-кишечном тракте. Транслокация

рают штаммы коагулазонегативных

са обусловлена рядом условий:

микроорганизмов

в

стерильную

стафилококков и энтерококков, а так-

• многообразием этиологически

брюшную полость возможна разными

же Enterobacter spp., Acinetobacter spp.,

значимых

возбудителей указан-

путями: чаще всего при перфорации

P. aeruginosa, отличающиеся высокой

ных инфекций (микстинфекций);

полого органа на фоне травмы, ише-

и поливалентной резистентностью к

• необходимостью в связи с этим

мии, воспаления (80%), операционно-

АБ. Рост резистентности Escherichia

использования АБ широкого спек-

го вмешательства (20%). Такая форма

coli, Klebsiella spp. связан с продукцией

тра действия или (чаще) комбина-

ИАИ классифицируется как вторич-

β-лактамаз расширенного спектра

ций АБ;

ный перитонит. При гематогенном пу-

(ESBL). Этиологическая роль грибов

• эмпиризмом начальной терапии;

ти распространения инфекции из дру-

Candida становится все более значи-

• частым нерациональным примене-

гих локусов развивается редкая форма

мой.

нием АБ и ростом вследствие этого

– первичный перитонит. Третичный

При первичном перитоните выделя-

резистентности возбудителей.

перитонит протекает вяло, с рециди-

ют E. coli, Klebsiella pneumoniae, пнев-

Наиболее трудным является выбор

вами, на фоне снижения реактивности

мококки, стрептококки, но чаще воз-

АБ при нозокомиальных инфекциях,

организма. Источник, как правило, ус-

будитель остается неустановленным.

вызванных

полирезистентными

тановить не удается [1, 3].

АБТ ИАИ является абсолютно пока-

штаммами микроорганизмов. Адек-

Ведущая роль в этиологии ИАИ при-

занной при следующих клинических

ватная эмпирическая АБТ лежит в ос-

надлежит грамотрицательной флоре,

условиях:

нове достижения лечебного эффекта,

в основном энтеробактериям (Esche-

• разных формах перитонита лю-

сокращения сроков госпитализации и

richia coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и

бой этиологии;

экономических затрат, снижения ле-

др.), Pseudomonas aeruginosa, а также

• деструктивном аппендиците;

тальности [1].

неспорообразующим анаэробам (пре-

• деструктивном холецистите; хо-

Многообразие

современных АБ

жде всего Bacteroides fragilis; табл. 1).

лангите;

обеспечивает достаточные возможно-

Выделение грамположительных мик-

• перфорации язвы желудка или

сти их выбора при ИАИ и ИМТ, однако

роорганизмов наблюдается менее чем

двенадцатиперстной кишки с дав-

в основе адекватной терапии должны

в 30% случаев. При послеоперацион-

ностью от начала заболевания бо-

лежать прежде всего доказанные в хо-

ных или развившихся в условиях ста-

лее 6 ч;

де проведенных

контролируемых

ционара нозокомиальных перитони-

• перфорации или некрозе тонкой

клинических

исследований эффек-

тах выделяют госпитальные, как пра-

или толстой кишки любой этиоло-

тивность и безопасность АБ и обяза-

вило

полирезистентные,

штаммы

гии;

тельно данные локальной резистент-

Acinetobacter spp., Enterobacter spp.,

• инфицированных формах пан-

ности.

псевдомонад и др.

креонекроза.

Группа фторхинолонов (ФХ) харак-

При неосложненных ИАИ предста-

Лечебный эффект у данного кон-

теризуется широтой антимикробного

вительство аэробных и анаэробных

тингента больных обеспечивается не-

спектра, благоприятными фармакоки-

изолятов зависит от локализации оча-

отложным хирургическим вмешатель-

нетическими параметрами, возмож-

га (желчевыводящие

пути,

толстая

ством и своевременной (ургентной)

ностью использования ступенчатой

кишка). Грамотрицательные возбуди-

эмпирической АБТ. Неадекватность и

схемы, а также, что наиболее важно в

тели

внебольничных

перитонитов,

позднее ее начало повышают смерт-

Грамотрицательная флора

Грамположительная флора

Анаэробы

E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.

Enterococcus spp., Staphylococcus spp.,

B. fragilis, Bacteroides spp.,

Другие энтеробактерии

Streptococcus spp.

Fusobacterium spp., Clostridium spp.,

P. aeruginosa

Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.

Таблица 2. Основные возбудители ИМТ

Грамотрицательная флора

Грамположительная флора

Анаэробы

Энтеробактерии (E. coli и др.), G. vaginalis

Enterococcus spp., Staphylococcus spp.,

Bacteroides spp., Prevotella spp.,

Возбудители ИППП: Neisseria gonorrhoeae,

Streptococcus spp.

Fusobacterium spp., Clostridium spp.,

Chlamydia trachomatis

Peptostreptococcus spp., Peptococcus niger

Таблица 3. Фармакокинетическая характеристика ФХ при приеме внутрь [7]

Параметр

ФХ

ципрофлоксацин

левофлоксацин

моксифлоксацин

гемифлоксацин

Доза, г

0,50

0,50

0,40

0,32

Биодоступность, %

70,00

99,00

91,00

76,00

Пиковая концентрация в плазме (Cmax), мг/л

2,30

5,08

1,16

1,19

Время достижения Cmax, ч

1,20

1,70

1,70

1,20

Т1/2, ч

3,50

6,90

12,10

8,00

Объем распределения, л/кг

3,50

1,10

3,30

3,50

Связь с белками плазмы, %

30,00

31,00

48,00

60,00

Выведение через почки, %

34,00

83,00

19,00

27,00

грамположительной аэробной флоры

в отношении анаэробов вариабильна.

локсацина, внутриклеточных – с «рес-

и внутриклеточных патогенов («рес-

Высокой антианаэробной активно-

пираторными» ФХ [7].

пираторные» ФХ – левофлоксацин и

стью, сравнимой с таковой метронида-

еВı‡МЛБП˚ ВБЛТЪВМЪМУТЪЛ

др.), анаэробов (моксифлоксацин, ге-

зола и клиндамицина, обладают мок-

мифлоксацин). Именно представите-

сифлоксацин и гатифлоксацин.

Резистентность к ФХ обусловлена

ли III и IV поколения рассматриваются

В

исследовании антианаэробной

двумя механизмами: модификацией

как новые ФХ, имеющие клинически

активности моксифлоксацина в срав-

мишени действия и активным выведе-

значимые преимущества перед свои-

нении с ФХ II поколения, β-лактамами

нием (эффлюксом) ФХ из клетки. Эво-

ми предшественниками [6, 7].

(амоксициллином, ингибиторозащи-

люция резистентности связана с мута-

åÂı‡ÌËÁÏ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl

щенными АБ, имипенемом), клинда-

цией в генах, кодирующих ДНК-гиразу

мицином, метронидазолом, выпол-

(gyrA и gyrB) и топоизомеразу IV (parC

ФХ оказывают бактерицидное дей-

ненном J.Behra-Miellet и соавт. [9], вы-

и parЕ), а также гена norA, кодирующе-

ствие путем ингибирования фермен-

явлена высокая эффективность мок-

го мембранные белки, реализующие

тов ДНК-гиразы и топоизомеразы IV,

сифлоксацина (МПК50 0,5 мг/л), кото-

эффлюкс [6].

отвечающих за функции отрицатель-

рая наблюдалась в отношении B. fraglis.

Повышение аффинитета моксифло-

ной суперспирализации нитей и дека-

Подавление роста Porphyromonas, Pre-

ксацина и гемифлоксацина к топоизо-

тенации кольцевых молекул ДНК. Про-

votella, Fuzobacterium

отмечено при

меразе IV и ДНК-гиразе объясняет

цессы роста и деления бактериальной

концентрации ≤1 мг/л в 93,7% и при 4

меньший уровень резистентности к

клетки в результате этого нарушаются.

мг/л – в 98% случаев.

ним грамположительной флоры по

Ингибирование активности только од-

Эффективность и возможность пер-

сравнению с другими ФХ. Устойчи-

ного из ферментов может быть уже до-

спективы клинического применения

вость, обусловленная эффлюксом, ме-

статочным для подавления жизнедея-

моксифлоксацина для терапии анаэ-

нее характерна для моксифлоксацина

тельности микробной клетки. Первич-

робных инфекций, в том числе ИАИ и

в связи с его гидрофобностью.

ной мишенью обычно является тот

ИМТ, подтверждены в клинических ис-

Как правило, резистентность к ФХ

фермент, к которому в большей степе-

следованиях, проведенных за рубежом

формируется ступенчато. Возникнове-

ни выражен аффинитет ФХ. У грамот-

и в России. Левофлоксацин – актив-

ние и селекция мутаций в первой ми-

рицательных бактерий первичной ми-

ный левовращающий стереоизомер

шени сопровождаются ростом МПК,

шенью является ДНК-гираза, у грампо-

офлоксацина. В сравнении с послед-

при этом антибактериальный эффект

ложительных – топоизомераза IV [5, 8].

ним он более активен в отношении

сохраняется в результате ингибирова-

лФВНЪ ‡НЪЛ‚МУТЪЛ

грамположительной флоры, а также

ния фермента второй мишени. Однако

высокоактивен в отношении внутри-

длительное воздействие ФХ приводит к

По сравнению с предыдущими поко-

клеточных и грамотрицательных па-

возникновению и селекции мутаций и

лениями ФХ III и IV поколения при со-

тогенов. Гемифлоксацин обладает наи-

во второй мишени. Согласно имею-

хранении высокой активности в отно-

большей активностью в отношении

щимся данным, для развития рези-

шении грамотрицательных возбудите-

S.pneumoniae. При оценке чувствитель-

стентности к ФХ II поколения доста-

лей сопоставимо высокоактивны в от-

ности более 4000 изолятов (США и Ка-

точно одной мутации, в то время как

ношении пневмококка (особенно мок-

нада) МПК90 гемифлоксацина оказа-

для новых ФХ (III–IV поколения) необ-

сифлоксацин и гемифлоксацин), в том

лась наименьшей по сравнению с дру-

ходимы дополнительные мутации [6].

числе его полирезистентных штаммов.

гими ФХ, не зависящей от степени чув-

о‡ П‡НУНЛМВЪЛН‡

Высокая чувствительность характерна

ствительности к пенициллину и мак-

для

метициллиночувствительных

ролидам и наличия устойчивости к ци-

Большинство ФХ обладает прекрас-

штаммов S. aureus (MSSA; левофлокса-

профлоксацину. Активность в отноше-

ными фармакокинетическими свойст-

цин, моксифлоксацин), а также для

нии грамотрицательных возбудителей

вами. В отличие от ранних новые ФХ

атипичных возбудителей. Активность

была сопоставима с таковой ципроф-

обладают более высокой биодоступно-

ульвовагинальный кандидоз (ВВК)

вания. В этих случаях дрожжеподоб-

не ИППП, а маркер неблагополучия в

Востается одним из наиболее часто

ные грибы (чаще в высоком титре) об-

организме женщины, что обусловли-

встречающихся заболеваний нижнего

наруживают на фоне массивного ко-

вает проведение коррекции состоя-

отдела гениталий. По данным литера-

личества облигатно-анаэробных бак-

ний, приводящих к его развитию.

туры, частота вагинального кандидоза

терий и гарднерелл при резком сни-

Для лечения ВВК применяют следу-

(ВК) за последние 10 лет почти удвои-

жении концентрации или отсутствии

ющие противогрибковые препараты

лась и составляет 30–45% среди всех

лактобацилл [2].

(в

соответствии

с классификацией

инфекционно-воспалительных пора-

Возбудителем ВК являются дрожже-

Л.С.Страчунского и соавт., 1994 г.):

жений вульвы и влагалища. Один эпи-

подобные грибы рода Candida. В на-

1) полиенового ряда (нистатин, ле-

зод кандидозного вульвовагинита на-

стоящее время описано более 170 био-

ворин, амфотерицин В, натами-

блюдается не менее чем у 75% женщин

логических видов грибов рода Candi-

цин и др.);

репродуктивного возраста, а рециди-

da, из которых 4 могут вызывать кан-

2) имидазолового ряда (кетокона-

вирующими формами страдают 5%

дидозный вульвовагинит. Известно,

зол, клотримазол, миконазол и

жительниц мира [1].

что в 80–90% наблюдений возбудите-

др.);

Особенностями данного заболева-

лем ВК является Candida albicans [3–7].

3) триазолового ряда (флуконазол,

ния являются высокая частота рас-

Грибы рода Candida могут вызывать

итраконазол и др.);

пространения, длительное течение,

ряд инфекционных поражений – от

4) прочие (гризеофульвин, итрако-

частое рецидивирование процесса,

локального слизистых оболочек и ко-

назол, флуцитозин,

нитрофун-

возможность

распространения на

жи до угрожающих жизни диссемини-

гин, декамин, препараты йода и

другие органы и системы с развити-

рованных инфекционных процессов

др.).

ем генерализованных форм кандидо-

с обширным поражением внутренних

По способу введения они могут быть:

за, высокая резистентность возбуди-

органов и систем, требующих прове-

• системными (per os, внутривенно

телей к антимикотическим препара-

дения диагностических и медикамен-

и др.);

там.

тозных мероприятий в условиях ста-

• местными (вагинальные глобули,

Обострение кандидозной инфек-

ционара. Внедрение в широкую прак-

крем, растворы).

ции может наблюдаться в весенне-лет-

тику антибиотиков, цитостатиков,

Обычно диагноз ВК устанавливает-

нее время. Это связано прежде всего с

глюкокортикоидов, трансплантация

ся достаточно легко, и большинство

ослаблением иммунитета, приемом

органов и др. нередко создают условия

пациенток излечиваются благодаря

антибиотиков широкого спектра дей-

для роста заболеваемости кандидоз-

местному применению противогриб-

ствия, которые подавляют лактоба-

ной инфекцией. Поэтому в настоящее

ковых препаратов. Но традиционное

циллы влагалища, являющиеся физио-

время особую значимость приобрета-

интравагинальное лечение нередко

логическими антагонистами дрожже-

ет не только терапия кандидозной ин-

оказывается нерегулярным и сопряже-

подобных грибов; ношением белья из

фекции, но и профилактика ее воз-

но с такими побочными действиями,

синтетических тканей, плотно облега-

никновения во избежание осложне-

как раздражение и чувство жжения во

ющего тело, в результате чего создает-

ний, с которыми ассоциировано дан-

влагалище, учащенное мочеиспуска-

ся микроклимат

с повышенными

ное заболевание.

ние. Этими факторами обусловлена

влажностью и температурой. Также

Выбор метода лечения (локальное,

плохая приверженность

лечению.

факторами риска развития кандидоз-

системное, комбинированное) осуще-

Женщины нередко прекращают лече-

ного вульвовагинита являются бере-

ствляется в зависимости от клиниче-

ние сразу после исчезновения сим-

менность, наличие внутриматочной

ской картины. Также врач должен учи-

птомов заболевания, тогда как эради-

спирали (особенно длительное); са-

тывать не только лечение симптомов

кации возбудителя не происходит. Од-

харный диабет; прием кортикостеро-

заболевания, но и необходимость мак-

но из важных преимуществ систем-

идов, иммуносупрессоров, оральных

симально полной элиминации возбу-

ных антимикотиков – удобство назна-

контрацептивов.

дителя, т.е. предотвращение возникно-

чения по сравнению с местными ваги-

Спецификой течения ВВК в весен-

вения рецидивов. Кроме того, необхо-

нальными формами, что отмечается

не-летний период является его сочета-

димо учитывать сочетание кандидаин-

многими пациентками.

ние с другими инфекциями, пере-

фекции с другими возбудителями (БВ,

В настоящее время для лечения ВК

дающимися половым путем (ИППП).

генитальным герпесом, папилломави-

используют препараты, относящиеся

Так, в западных странах ВВК сочетает-

русной инфекцией и др.) для выбора

к новому классу триазольных соеди-

ся чаще всего с бактериальным ваги-

оптимальной терапии, а также прове-

нений, в состав которых входит флу-

нозом (БВ) и трихомонадной инфек-

дение дифференциальной диагности-

коназол, в частности препарат Дифла-

цией, в США – с гонореей. Важно от-

ки с другими неинфекционными забо-

зон («КРКА», Словения), который явля-

метить, что у каждой 4-й пациентки,

леваниями вульвы (краурозом, склеро-

ется одним из наиболее эффективных

страдающей

БВ,

дрожжеподобные

дермией, вульводинией и др.). Большие

и

безопасных

противогрибковых

грибы участвуют в полимикробных

трудности при лечении ВВК связаны с

средств (метаболически стабилен, бы-

ассоциациях как возбудители заболе-

тем, что кандидоз представляет собой

стро всасывается за счет хорошей рас-