4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №02

ǂ‰ÂÌËÂ

Инфекция в акушерстве занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние инфекции на репродуктивную функцию определяют не только медицинское, но и социальное значение заболеваний. В настоящее время все больший удельный вес приобретают генитальные инфекции, оказывающие влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Дискутируется роль влагалищной инфекции в возникновении внутриутробного инфицирования плода. Остаются неясными последствия носительства генитальной инфекции, нарушения влагалищного биотопа и колонизационной защиты влагалищной микрофлоры.

Все чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищной инфекции, особенно кандидоза.

Наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища является кандидозный вульвовагинит (КВ), как правило, поражая женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность КВ неуклонно растет: удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–45%. В настоящее время КВ занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40–46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности.

Первый эпизод КВ отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота КВ у беременных достигает 40–46%. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем

триместре и у первородящих.

Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков КВ (носительство). При определенных условиях под действием экзогенных или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание.

После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм.

Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения КВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии КВ с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной

задачей для исключения возможных рецидивов.

Терапия КВ зависит от клинической формы заболевания; основной целью лечения является прежде всего эрадикация возбудителя.

Обычно диагноз КВ устанавливается достаточно легко, и по большей части пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению.

Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития КВ, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Лечение генитальных инфекций является сложной задачей вследствие разнообразия микрофлоры влагалища, частоты инфицирования одновременно несколькими патогенами, недостаточной местной и общей иммунной защиты женского организма, особенно во время беременности. Главное требование в этой ситуации – безопасность лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению. Решить эти проблемы помогают антибактериальные препараты,

особенно местного применения.

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности применения препарата Полижинакс у беременных женщин, страдающих генитальными инфекциями.

Задачи исследования предусматривали оценку структуры генитальных

мицетом Streptomyces noersei, активен

в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida и аспергилл.

Входящий в состав вспомогательных веществ гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, успокаивающим и противоотечным действием, способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, дает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.

Полижинакс практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки, поэтому системная токсичность данного лекарственного средства не выражена, что позволяет применять его и во время беременности. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс вульвы и влагалища с присоединением кандидоза или без него у женщин во время беременности, в послеродовом периоде, у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6–12 дней).

Учитывая спектр действия препарата Полижинакс, нами выполнено клиническое исследование его эффективности при лечении цервиковагинитов, вульвовагинитов грибковой и смешанной этиологии у беременных женщин во II и III триместрах с последующей целью профилактики послеродовых инфекционно-воспалитель- ных осложнений у родильниц.

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl

Внастоящей статье мы представляем лишь часть результатов исследования применения препарата Полижинакс у беременных со смешанными формами генитальных инфекций.

К моменту завершения курса лечения при проведении контрольных исследований отмечено улучшение данных микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) у 28 из 30 пациенток, что составило 93,3% (рис. 1).

Вгруппе контроля эффект от проводимой терапии (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) составил 40% (6 из 15 пациенток). При этом не отмечено ни одного случая стерильных посевов отделяемого цервикального канала и влагалища (см. рис. 1).

При применении Полижинакса больными с бактериальным или бак- териально-кандидозным вульвовагинитом отмечалось исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого. Улучшение клинической картины наблюдалось во всех случаях, но у 2 беременных через 14 дней полное излечение не было лабораторно подтверждено, что потребовало повторного назначения препарата (рис. 2).

чаев) не наблюдалось побочных действий и нежелательных эффектов от терапии.

á‡Íβ˜ÂÌËÂ

Таким образом, вагинальные капсулы Полижинакс могут активно применяться во время беременности в качестве средства для лечения вульвовагинитов грибковой и смешанной этиологии у женщин во II и III триместрах беременности, а также для санации при подготовке к естественному родоразрешению или перед операцией кесарева сечения для предупреждения интранатального инфицирования и профилактики послеродовых гнойносептических осложнений.

Литература

1.Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция). Гинекология. 2001; 6 (3): 201–5.

2.Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе. Рус. мед. журн. 1998; 5 (6): 301–8.

3.Серов В.Н. Изучение эффективности Полижинакса в лечении неспецифических бактериальных и грибковых кольпитов. Рос. журн. кожн. и венерич.

бол. 2004; 2: 59–61.

4.Granger SE. The etiology and pathogenesis of vaginal candidosis: an update. Br J Clin Bact 1992; 46 (4): 258–9.

5.Horowitz В. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview. Am J Obstet Gynecol 1991; 165 (4): 1188–92.

жжение во влагалище, диспареунию, неприятные выделения из половых путей.

Мы полагаем, что снижение титра лактофлоры в сочетании с присутствием в вагинальном содержимом отдельных парабазальных клеток может считаться признаком нарастания атрофических процессов в слизистой оболочке влагалища вследствие прогрессирующего эстрогенного дефицита.

Учитывая наметившиеся изменения состава микрофлоры у пациенток с нормоценозом в сочетании с жалобами (сухость, зуд во влагалище, диспареуния, неприятные выделения), а также симптомами цистоуретральной атрофии и проявлениями истинного недержания мочи при напряжении, нами предложено данное состояние микроценоза определять термином «условно нормоценоз» [1].

При длительности постменопаузы более 10 лет выявлено увеличение частоты вагинальной атрофии до 73,7%. Микробиологической особенностью атрофического вагинита, по нашим данным, является либо элиминация лактобацилл (66,4% больных), либо резкое снижение их титра (33,6% пациенток) при отсутствии массивной колонизации вагинального биотопа условно-патогенными микроорганизмами и воспалительных изменений влагалищной стенки. В связи с отсутствием инфекционного компонента в генезе атрофического вагинита назначение антибиотиков при данной патологии является необоснованным.

У 26,3% больных данной группы, несмотря на выраженные клинические проявления атрофического вагинита (сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния, рецидивирующие вагинальные выделения), определялась микробиологическая картина условно нормоценоза.

Таким образом, при микробиологической диагностике у больных с вагинальной атрофией в перименопаузе доминируют нормоценоз (59,8%) и неспецифические инфекции (неспецифический вагинит – 22% и бактериальный вагиноз – 6,5%) [10]. В постменопаузе с длительностью от 1 года до 19 лет в 43,9% случаев выявлен условно нормоценоз, в 42,1% случаев установлен атрофический вагинит, в 12,3% – бактериальный вагиноз. Лишь у 1,7%

больных установлен неспецифический вагинит. Эти данные свидетельствуют о колонизационной резистентности вагинального биотопа во всех возрастных группах больных УГР. Суммарные данные микробиологической диагностики представлены в табл. 4 [1, 10, 11].

Таким образом, уровень рН, данные кольпоцитологических исследований, определение ИВЗ и результаты кольпоскопического исследования могут использоваться как в сочетании, так и отдельно для диагностики атрофических изменений во влагалище, хотя ведущее место в диагностике атрофического вагинита должно отводиться тщательно собранному анамнезу, связи симптомов с наступлением климактерия и своевременной диагностике и лечению сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем.

и ЛМˆЛФ˚ Б‡ПВТЪЛЪВО¸МУИ „У ПУМУЪВ ‡ФЛЛ мЙк

Дефицит эстрогенов – установленная и доказанная причина развития УГР у женщин в климактерии [9, 12–14].

С 1991 г. низкодозированные эстрогены для влагалищного применения были объявлены в Швеции лекарственными препаратами, отпускаемыми без рецепта и не требующими медицинского мониторингового наблюдения. Эффективность же лечения низкими дозами эстрогенов была продемонстрирована в многочисленных ис-

следованиях, касающихся вагинальной, цистоуретральной атрофии и недержания мочи [2, 15].

Несмотря на многолетний опыт использования эстриола, интерес клиницистов к нему не только не угасает, но увеличивается, с тех пор как были продемонстрированы его эффективность в отношении урогенитальной атрофии и способность снижать в несколько раз потребление антибиотиков у гериатрических пациентов с развивающимися рецидивирующими инфекциями мочевых путей [15, 16].

После однократного введения эстриола в эксперименте ядерный хроматин замещается комплексом эстрогенэстриолового рецептора на слишком короткий период времени (1–4 ч), чтобы вызвать полную утеротропную реакцию, сопровождаемую пролиферацией эндометрия. Сродство эстрогеновых рецепторов к эстриолу приблизительно в 10 раз ниже, чем к эстрадиолу. В сродстве рецепторов влагалища и эндометрия различий не установлено [17].

Местное применение эстрогенов считается оптимальным при лечении атрофических изменений в структурах урогенитального тракта. Эффект эстрогенов, вводимых местно, достигается двумя способами: локальной диффузией или вагинальной абсорбцией [8]. При локальной диффузии эстрогены способны диффундировать из влагалища в структуры нижней трети мочевого тракта, достигать там аде-

кватных концентраций, взаимодействовать с рецепторами и вызывать закономерную ответную реакцию в этих структурах. Однако этот механизм ставится под сомнение, возможно, и в связи с нарушением кровообращения в структурах урогенитального тракта [18]. Вместе с тем выраженная вагинальная абсорбция эстрогенов позволяет предполагать, что локально примененные эстрогены всасываются и достигают структур урогенитального тракта через общий кровоток [8].

К механизмам действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта относятся:

1)улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости влагалища, диспареунии, повышению сексуальной активности;

2)пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислой среды влагалищного содержимого;

3)улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении;

4)улучшение кровоснабжения детрузора и нормализация сократительной его активности путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, а возможно и мускариновых ре-

цепторов (М2, М3), что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря;

5)улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дня, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле;

6)влияние эстрогенов на активность эффективных компонентов Т- клеточного звена местного иммунитета, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию вос-

ходящей урологической инфекции. Локальная терапия эстриолом ис-

пользуется:

•при наличии изолированных УГР,

•при абсолютных противопоказаниях к назначению системной заместительной гормонотерапии,

•при неполном купировании симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии на фоне системной терапии,

•при нежелании пациентки принимать системную заместительную гормонотерапию,

•при первом обращении к гинеко-

логу-эндокринологу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет.

Следует помнить, что введение эстриола должно быть строго однократным.

При местном применении эстриола

ипри соблюдении правил и интервалов лечения побочные действия практически отсутствуют.

Наиболее часто используемые местные формы эстриола – крем и свечи. Это оригинальный препарат, для которого было проведено значительное число клинических исследований, результаты которых подтвердили его преимущества в отношении эффективности и безопасности. У некоторых пациенток с выраженными атрофическими изменениями кожи наружных половых органов более целесообразно использовать крем «Овестин». Согласно инструкции по медицинскому применению в таких случаях рекомендуется начинать лечение с 1 дозы крема (0,5 мг), вводя ее во влагалище 1 раз в сутки. Через 3–4 нед показан переход на поддерживающую дозу: 1 свеча или 1 доза крема 2 раза в неделю. Необходимо отметить, что простыми критериями определения эффективности заместительной гормонотерапии являются результаты кольпоцитологического исследования, уровень рН вагинального отделяемого

иИВЗ (табл. 5) [7].

Учитывая корреляционную связь вагинальной цитологии, величины рН влагалищного содержимого с уровнем эстрогенов в плазме крови, данные показатели могут служить как объективными критериями степени дефицита эстрогенов, так и критериями оптимального подбора заместительной гормонотерапии и ее контроля.

Для полноценной пролиферации эпителия, восстановления кровообращения влагалища, следствием которого является появление достаточного

количества транссудата, необходимо 6 мес, хотя субъективное улучшение состояния отмечается уже в течение 3 мес терапии.

СОЛЪВО¸МУТЪ¸ ЪВ ‡ФЛЛ

Безопасность и отсутствие системного эффекта Овестина при правильном его применении являются доказанными фактами. При его отмене симптомы вагинальной атрофии рецидивируют в течение ближайших месяцев. В связи с этим лечение Овестином может продолжаться практически пожизненно.

Наш опыт и результаты исследований, проведенных в отделении, позволяют рекомендовать следующую схему применения местных форм Овестина. В качестве начальной дозировки можно использовать одну дозу крема или свечи Овестин ежедневно либо через день в течение 3 мес. У более пожилых пациенток предпочтение должно отдаваться лекарственной форме Овестина в виде крема в 1/2 дозировки от стандартной. Затем продолжается поддерживающая терапия 1–2 раза в неделю.

Таким образом, локальное применение Овестина в форме крема или свечей в индивидуально подобранной дозировке является единственной формой гормонотерапии местного применения для лечения всех вариантов УГР, обусловленных возрастным дефицитом эстрогенов. Правильно подобранная дозировка при однократном введении практически не имеет побочных действий, системного эффекта и ограничений по длительности применения и возрасту начала терапии.

Литература

1.Балан В.Е. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998.

2.Samsioe G. Меnopause Reviev 1998; 3 (1): 9–17.

3.Муравьева В.В. Дис. ... канд. мед. наук, 1997.

4.Васhman G. Маturitas 1995; 22 (Suppl.): 1–5.

5.Hustin J, Van den Eunde JP. Acta Cytol 1977; 21: 225–8.

6.Molander U, Milson I, Ekelung P еt а1. Маturitas 1990; 13: 51–60.

7.Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. и др. Урогенитальные расстройства в климактерии. Медицина климактерия. М.: Литтерра, 2006; с. 217–90.

8.Аlsina СJ. Маturitas 1996; 33: 51–7.

9.Ulmsten U. Маturitas 1995; 21: 163–9.

10.Тихомирова Е.В. Дис. ... канд. мед. наук, 2005.

11.Гаджиева З.К. Дис. ... канд. мед. наук, 2001.

12.Notelovitz M. Маturitas 1995; 22: 31–3.

13.Samsioe G. Int J Fertil 1996; 41 (2): 136–41.

14.Utian WH. Аm J Obstet Gynelog 1987; 156: 1280–3.

15.Неimer GМ, Eglund DE. Маturitas 1992; 14: 171–9.

16.Raz R, Stamm W. N Еngel J Med 1993; 329: 753–6.

17.Van Haaften M, Donker GH, Sie-Go DMD, Haspels AA. Gynel Endocrinol 1997; 11: 175–85.

18.Van der Rest M, Garrone R. FASEB J 1991; 5: 2814–23.

19.Forsberg JG. Маturitas 1995; 22 (Suppl.): 7–15.