4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №02

огласно современным представ-

Критерии исключения:

ва здравоохранения и социального

Слениям главным фактором, опре-

• СД типа 1 и 2 в состоянии деком-

развития Российской Федерации (рук.

деляющим перинатальную смерт-

пенсации, кетоацидоз;

отдела – проф. А.В.Ильин). Уровень

ность, развитие акушерских и гине-

• наличие в анамнезе инфаркта ми-

гликированного гемоглобина опреде-

кологических осложнений, а также

окарда и/или острой тромбоэмбо-

ляли с помощью жидкостной хрома-

прогрессирование сосудистых ос-

лии в течение 1 года до начала ис-

тографии под давлением (нормаль-

ложнений сахарного диабета (СД) у

следования;

ный уровень – 4,5–6,2%). Содержание

матери является степень компенса-

• повышенный уровень креатинина

общего холестерина (ХС), триглице-

ции углеводного обмена с первых

и мочевины в крови;

ридов (ТГ), ХС липопротеинов низкой

дней беременности. Надежная конт-

• узловая форма кистозно-фиброз-

плотности (ЛПНП), ХС липопротеи-

рацепция для женщин с СД типа 1 яв-

ной мастопатии;

нов высокой плотности (ЛПВП) в сы-

ляется единственным реальным пу-

• наличие на момент исследования

воротке крови определяли иммуно-

тем снижения риска как для самой

онкологических заболеваний;

ферментными методами на аппарате

матери, так и для ее будущего потом-

• отсутствие навыков самоконтроля

«Hitachi 912», биохимическим анали-

ства, а также позволяет избежать

СД;

затором «Olimpus». Гиперлипидемию

абортов, более половины которых

• 3/4-й класс приемлемости исполь-

выявляли с помощью критериев Аме-

сопровождается развитием различ-

зования комбинированных ораль-

риканской ассоциации сердца (1994

ных осложнений и ведет к декомпен-

ных контрацептивов – КОК (ВОЗ,

г.) и критериев, содержащихся в реко-

сации основного заболевания. При

3-е издание, 2004 г.).

мендациях ВОЗ (1995, 1998 гг.). Тип

выборе метода контрацепции у жен-

é·˘ÂÂ Ë ÒÔˆˇθÌÓÂ

гиперлипидемии определялся с ис-

щин с СД, кроме надежной профила-

пользованием классификации, пред-

ктики незапланированной беремен-

НОЛМЛ˜ВТНУВ У·ТОВ‰У‚‡МЛВ

ложенной D.Fredrickson и соавт. (1967

ности, встает вопрос, как избежать

Общее клиническое обследование

г.) и одобренной ВОЗ (J.Beaumont и

влияния используемых методов кор-

включало сбор анамнестических дан-

соавт., 1970). Риск прогрессирования

рекции фертильности на углевод-

ных, общий и гинекологический ос-

сосудистых осложнений СД в зависи-

ный, липидный обмен, систему гемо-

мотр. Все женщины до приема перо-

мости от уровня липидов крови выяв-

стаза, физиологические возрастные

ральных контрацептивных средств, а

ляли с помощью критериев European

изменения, происходящие в орга-

затем с интервалом в 6 мес и в конце

Diabetes Policy Group (1998 г.).

низме женщины, на фоне высокой

исследования проходили офтальмо-

С целью контрацепции и сравни-

чувствительности органов-мишеней

логическое исследование. Изменения

тельного анализа у 200 женщин с СД

к экзогенно вводимым половым сте-

на глазном дне оценивали в соответст-

типа 1 репродуктивного возраста ме-

роидам.

вии с классификацией стадий диабе-

тодом случайной выборки использо-

Цель исследования – оценить влия-

тической ретинопатии М.Porta и

вались следующие препараты:

ние и эффективность современных

Е.Kohner (1991 г.). Сравнительный ана-

1) КОК, содержащий 20 мкг этинилэ-

контрацептивных средств с перораль-

лиз на фоне применения контрацеп-

страдиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена (Ло-

ным и парентеральным путем введе-

тивных средств проводился исходно,

гест; «Байер-Шеринг», Германия);

ния, с разными дозами эстрогенового

через 6, 12, 18, 24 мес от начала конт-

2) КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и

и прогестагенового компонента, в

рацепции.

3000 мкг дроспиренона (Ярина; «Бай-

различных режимах на углеводный

г‡·У ‡ЪУ МУ-ЛМТЪ ЫПВМЪ‡О¸МУВ

ер-Шеринг», Германия);

обмен у женщин с СД типа 1 в репро-

3) вагинальная рилизинг-система

дуктивном периоде, провести анализ

Ó·ÒΉӂ‡ÌËÂ

«НоваРинг» («Н.В. Органон», Нидер-

приемлемости (контроль менструаль-

Все лабораторные исследования вы-

ланды), высвобождающая 15 мкг/сут

ного цикла) пролонгированных ре-

полнялись в период с 2005 по 2008 г. в

ЭЭ и 120 мкг/сут этоногестрела;

жимов использования вагинальной

лабораториях биохимии и гормо-

4) Т-образная медьсодержащая ВМС

рилизинг-системы «НоваРинг» (ре-

нального анализа ФГУ Эндокриноло-

(Cu-BMC) «Нова-Т–380» («Байер-Ше-

жим сравнения – стандартный 21/7).

гический научный центр Министерст-

ринг», Германия);

Группа

Исходно

Через 6 мес

Через 12 мес

Через 18 мес

Через 24 мес

Гормональная контрацепция (n=156)

КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена (n=25)

54,6±4,8

52,9±3,1

55,3±5,0

54,2±3,6

55,3±2,9

КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона (n=22)

59,8±3,9

60,1±4,7*

68,7±3,4*

69,2±2,7*

71,3±5,1*

НоваРинг 21/7 (n=30)

57,3±3,5

55,7±2,3

53,8±4,6

56,1±4,1

56,8±3,8

НоваРинг 42/7 (n=27)

57,5±7,4

58,8±3,7

53,4±3,9

56,9±4,4

58,1±4,7

НоваРинг 84/7 (n=25)

59,8±5,5

55,7±5,0

58,2±6,1

54,9±4,9

58,6±3,8

НоваРинг 357/7 (n=27)

55,2±4,7

53,7±6,1

56,8±3,7

57,1±5,5

55,9±4,2

Внутриматочная контрацепция (n=44)

Cu-ВМС (n=23)

61,9±6,3

63,5±3,3

63,8±4,9

62,6±5,1

64,7±4,0

ЛНГ-ВМС (n=21)

63,2±4,8

64,9±6,4

62,8±4,5

63,8±5,3

64,3±6,7

Контрольные группы (n=50)

Больные СД (n=22)

59,6±5,9

60,2±7,1

58,8±5,2

63,7±7,3

61,6±6,0

Здоровые женщины (n=28)

–

–

–

–

–

Группа

Исходно

Через 6 мес

Через 12 мес

Через 18 мес

Через 24 мес

Гормональная контрацепция (n=156)

КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена (n=25)

78,1±4,9

79,7±4,5

80,4±6,6

79,8±4,4

79,9±5,2

КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона (n=22)

79,4±5,8

80,1±3,9

80,0±6,2

79,6±8,2

80,9±6,1

НоваРинг 21/7 (n=30)

78,3±6,7

79,0±8,1

79,4±7,5

79,2±7,3

79,1±9,0

НоваРинг 42/7 (n=27)

79,2±6,9

79,0±4,0

79,3±6,2

79,1±5,9

79,3±5,5

НоваРинг 84/7 (n=25)

78,5±4,8

79,0±8,1

79,4±6,9

79,3±6,6

79,2±9,2

НоваРинг 357/7 (n=27)

80,3±5,1

80,1±7,3

79,9±7,5

80,0±7,3

79,7±7,3

Внутриматочная контрацепция (n=44)

Cu-ВМС (n=23)

80,2±6,3

79,8±5,8

79,9±6,9

79,3±9,3

79,6±6,8

ЛНГ-ВМС (n=21)

79,5±4,9

79,5±8,1

79,8±7,2

80,1±7,1

79,7±9,3

Контрольные группы (n=50)

Больные СД (n=22)

78,6±7,0

78,4±8,2

78,7±7,3

78,6±6,4

78,7±6,9

Здоровые женщины (n=28)

77,9±8,5

78,2±7,7

78,4±6,5

78,3±6,1

78,2±4,8

Контрацептивный режим

День

1–91-й

92–182-й

92–182-й

92–182-й

Общее число дней кровотечений, медиана (25%, 75%)

28-дневный цикл (n=30)

7,5 (25)

7 (23)

6,5 (21,7)

8 (26,7)

49-дневный цикл (n=27)

4 (14,8)

6 (22,2)

5 (18,5)

6 (22,2)

91-дневный цикл (n=25)

4 (16)

3 (12)

3 (12)

2 (8)

364-дневный цикл (n=27)

0

(0)

0 (0)

0 (0)

3,5 (13)

Общее число дней мажущих выделений, **медиана (25%, 75%)

28-дневный цикл

8 (26,7)

7 (23)

7 (23)

9 (30)

49-дневный цикл

6 (22,2)

6 (22,2)

6 (22,2)

6 (22,2)

91-дневный цикл

10

(40)

6 (24)

7 (28)

5 (20)

364-дневный цикл

10

(37)

12 (44,4)

11 (40,7)

10 (37)

Общее число дней кровотечений/мажущих выделений, **медиана (25%, 75%)

28-дневный цикл

15

(50)

14 (46,7)

14 (46,7)

17 (56,7)

49-дневный цикл

9 (33,3)

11 (40,7)

11 (40,7)

11 (40,7)

91-дневный цикл

17

(68)

10 (40)

10 (40)

7 (28)

364-дневный цикл

12 (44,4)

15 (55,5)

13 (48,1)

14 (51,8)

Контрацептивный режим

День

1–91

92–182-й

92–182-й

92–182-й

Общее число дней кровотечений Медиана (25%, 75%)

28-дневный цикл, (n=30)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

49-дневный цикл, (n=27)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

91-дневный цикл, (n=25)

1,5 (6)

0,5 (2)

0 (0)

0 (0)

364-дневный цикл, (n=27)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

Общее число дней кровотечений/мажущих выделений, **Медиана (25%, 75%)

28-дневный цикл

3 (10)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

49-дневный цикл

5 (18, 5)

2 (7, 4)

3 (11, 1)

2 (7, 4)

91-дневный цикл

13 (52)

6,5 (26)

7 (28)

4 (16)

364-дневный цикл

12 (44, 4)

15 (55, 5)

12 (44,4)

9,5 (35, 2)

Примечание. *Число дней кровотечений отмены зависело от режима применения;

**Мажущие выделения кровянистые выделения, требующее не более одной прокладки тампона в день.

лась от исходного уровня, так же как и

численных нарушений менструально-

дозированных КОК и ЛНГ-ВМС у жен-

показатели микроальбуминурии в су-

го цикла носило транзиторный харак-

щин с СД не оказывает клинически

точной моче. В ходе исследования не

тер и не требовало медикаментозной

значимого отрицательного влияния

отмечено и частоты появления и/или

терапии. Однако у 5 (5,8%) женщин,

на углеводный обмен [1, 2, 4–6]. Ре-

прогрессирования ретинопатии. Та-

использующих Cu-BMC, внутриматоч-

зультаты нашего исследования также

ким образом, полученные результаты

ный контрацептив был удален через 6

свидетельствуют о том, что КОК–ваги-

свидетельствовали об отсутствии от-

мес использования в связи с длитель-

нальные и внутриматочные гормо-

рицательной динамики клинических

ными и частыми межменструальными

нальные рилизинг-системы не влияют

проявлений диабетических микроан-

кровянистыми выделениями при от-

на углеводный обмен у пациенток с

гиопатий, что согласуется с данными

сутствии эффекта от

проводимой

СД. Кроме того, ВМС и большинство

других авторов, которыми также не

симптоматической терапии. Наруше-

комбинированных

гормональных

отмечено прогрессирования диабети-

ние менструального цикла по типу по-

контрацептивов не влияют у данной

ческой ретинопатии и манифестации

лименореи с однократным эпизодом

категории больных и на изменения в

диабетической нейропатии при ис-

меноррагии было выявлено лишь у 1

дозах препаратов инсулина. Исключе-

пользовании КОК [1–3].

женщины, использующей ЛНГ-ВМС. У

ние составляет КОК, содержащий 30

У 21 (24,4%) женщины с СД типа 1 на

остальных женщин, имевших дис-

мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона, ко-

фоне внутриматочной контрацепции

функцию яичников по типу олиго- и

торый достоверно значимо увеличи-

отмечались нарушения менструально-

опсоменореи, наблюдалась нормали-

вал потребность в инсулине у женщин

го цикла. Клинически нарушения мен-

зация менструального цикла в сред-

с СД типа 1.

струального цикла проявлялись поли-

нем через 32±3,7 дня с длительностью

В связи с распространенностью гор-

менореей, мено- и/или метроррагия-

кровопотери 3,9±1,7 дня.

мональной контрацепции в настоящее

ми, возникающими в течение первых

Во многих зарубежных и отечест-

время широко обсуждается вопрос о

2–6 мес применения внутриматочной

венных исследованиях показано, что

влиянии эстрогенов и гестагенов, а

контрацепции. Большинство из пере-

использование современных низко-

также их комбинаций на метаболизм

К О Н Т Р А Ц Е П Ц И Я

Таблица 5. Ответы женщин на вопросник во время последнего визита исследования

Вопрос

Контрацептивный режим

28-дневный

49-дневный

91-дневный

364-дневный

цикл (n=30)

цикл (n=27)

цикл (n=25)

цикл (n=27)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Удовлетворены применением НоваРинга

27

90

25

92,6

21

84

24

88,8

Удовлетворены графиком кровотечений при использовании НоваРинга

26

86,6

24

88,8

21

84

23

85,2

Случаи внеплановых кровотечений

8

26,6

10

37

13

52

14

51,8

Внеплановые кровотечения были проблемой

3

10

2

7,4

4

16

3

11,1

Внеплановые кровотечения уменьшались со временем

8

100

8

80

10

77

10

71

Кровотечения стали меньше или гораздо меньше**

25

83,3

23

85,2

23

92

24

88,8

Дисменорея стала меньше или гораздо меньше**

26

86,6

23

85,2

23

92

22

81,5

ПМС на исходном уровне

13

43,3

14

51,8

11

44

12

44,4

ПМС меньше или гораздо меньше при использовании НоваРинга***

17

56,7

13

48,2

14

56

15

55,6

Головная боль на исходном уровне

13

43,3

14

51,8

11

44

12

44,4

Головные боли стали меньше или гораздо меньше при использовании НоваРинга***

17

56,7

13

48,2

14

56

15

55,6

липидов. Доказано, что не только ги-

липидного обмена на фоне использо-

вов. Использование таких схем позво-

перлипидемия, но и нарушение соот-

вания гормональной контрацепции

ляет сократить число менструаций или

ношения между отдельными фракция-

установлено, что большинство конт-

устранить их, а также минимизировать

ми липидов (дислипопротеинемия)

рацептивных средств не оказывает не-

различные жалобы, связанные с менст-

играют важную роль в патогенезе ише-

благоприятного воздействия на ли-

руациями

(например,

дисменорея,

мической болезни сердца и развитии

пидный спектр крови, что согласуется

менструальные мигрени или предмен-

системного атеросклероза [7].

с данными многих зарубежных и оте-

струальный синдром). Несмотря на хо-

Изменения показателей липидного

чественных исследователей. При этом

рошую противозачаточную эффектив-

спектра крови у женщин, принимаю-

у женщин, получавших КОК, происхо-

ность и некоторые не связанные с кон-

щих КОК, определяются типом и до-

дило увеличение концентрации ХС

трацепцией преимущества, оральные

зой половых стероидов, входящих в

ЛПВП. Прием КОК, содержащего 30

контрацептивы требуют ежедневного

их состав. Прогестагены с остаточной

мкг ЭЭ и 3000 мкг дроспиренона, так-

приема, вызывают побочные эффекты

андрогенной активностью могут не-

же приводил к достоверно значимому

и имеют относительно низкую частоту

благоприятно влиять на липидный

повышению уровня ТГ. Использование

продолжения использования [10–12].

спектр крови. ЭЭ, напротив, уменьша-

вагинальной рилизинг-системы «Но-

Для устранения этих ограничений в

ет индекс атерогенности, но увеличи-

ваРинг» у женщин с СД типа 1 как ре-

последнее время разработано несколь-

вает уровень ТГ, причем этот эффект

продуктивного, так и позднего репро-

ко систем

доставки гормональных

дозозависим. Механизм влияния по-

дуктивного возраста не привело к дос-

контрацептивов более

длительного

ловых стероидов на липидный спектр

товерно значимым изменениям пока-

действия. Вагинальные кольца, кото-

крови сложен. Полагают, что половые

зателей липидного спектра крови.

рые необходимо вводить 1 раз в месяц,

стероиды действуют на катаболизм

При этом достоверно значимых раз-

обладают сходными с оральными кон-

ХС ЛПВП посредством изменения ак-

личий между группами женщин, ис-

трацептивами побочными эффектами

тивности печеночной липопротеин-

пользующих НоваРинг в разных конт-

и эффективностью [9]. Преимущества-

липазы, а метаболические эффекты

рацептивных режимах, также не отме-

ми вагинальных колец являются боль-

того или иного гормонального сред-

чалось. Использование ЛНГ-ВМС не

шая продолжительность

действия,

ства зависят от его состава и пути вве-

приводило к достоверно значимым

меньший и более постоянный уровень

дения [8].

изменениям в концентрации общего

стероидов в сыворотке крови, а также

По данным как зарубежных, так и

ХС, ТГ и ХС ЛПВП. Отмечено досто-

отсутствие проблем, связанных с необ-

отечественных исследователей, ис-

верно значимое увеличение уровня

ходимостью ежедневного приема. Не-

пользование современных низкодо-

ХС ЛПНП на 7,5% через 18 мес исполь-

пероральный путь введения может

зированных КОК и ЛНГ-содержащих

зования контрацепции и на 6,8% – че-

улучшать контроль менструального

ВМС у женщин с СД типа 1 репродук-

рез 24 мес в группе женщин позднего

цикла и приверженность пациенток

тивного возраста на фоне хорошей

репродуктивного периода по сравне-

терапии, а также имеет другие преиму-

компенсации заболевания не ассоци-

нию с исходными значениями.

щества, в частности отсутствие пер-

ируется с повышением атерогенных

Дополнительный анализ динамики

вичной биотрансформации в печени и

свойств крови [1, 2, 4, 5]. При этом при-

липидного профиля у женщин с раз-

взаимодействия с пищей и удобство

ем препаратов, содержащих 30 мкг ЭЭ,

ной степенью компенсации СД пока-

при использовании.

сопровождается достоверно значи-

зал, что последняя в большей степени

В проведенном нами исследовании

мым повышением содержания ХС

обусловливает увеличение концентра-

современные методы коррекции фер-

ЛПВП. В зарубежных исследованиях

ции атерогенных фракций липидов в

тильности продемонстрировали вы-

также показано, что использование ва-

плазме крови, чем сами гормональные

сокую надежность. Не зарегистриро-

гинального кольца «НоваРинг» у здо-

контрацептивы и ВМС.

вано ни одного случая наступления

ровых женщин не приводило к ухуд-

Использование оральных контра-

беременности на фоне использования

шению показателей липидного спект-

цептивов – одних из наиболее попу-

гормональной контрацепции, а при

ра крови [9].

лярных во всем мире методов преду-

применении ВМС беременность (ма-

До проведения гормональной конт-

преждения нежелательной беременно-

точная) наступила у 1 пациентки с СД

рацепции у женщин с СД типа 1 нами

сти, традиционно предполагает ежеме-

типа 1 через 12 мес внутриматочной

была выявлена положительная корре-

сячный перерыв с целью симуляции

контрацепции.

ляционная зависимость между дли-

регулярных менструаций. Однако ста-

На фоне применения гормональной

тельностью заболевания и уровнем

новятся более популярными непре-

контрацепции отмечался

хороший

общего ХС в сыворотке крови. При

рывные или пролонгированные схемы

контроль менструального цикла. Из 30

сравнительном анализе показателей

применения оральных контрацепти-

женщин, получавших гормональные

контрацептивы в режиме 21/7, лишь 8

авторов. В исследовании Miller и соавт.

число менструальных кровотечений.

(26,6%) женщин жаловались на мажу-

(2005 г.) среднее количество дней с не-

Однако всех женщин необходимо пре-

щие межменструальные кровянистые

регулярными кровотечениями/выде-

дупредить о возможном появлении

выделения, возникшие в 1-й месяц

лениями у женщин, использующих 91-

кровотечений или мажущих выделе-

коррекции фертильности.

дневную схему применения, составило

ний и в момент использования Нова-

В настоящем исследовании прово-

13, 6,5, 7 и 4 для 1, 2, 3 и 4-го референс-

Ринга в пролонгированном режиме.

дилось сравнение приемлемости

ного периода соответственно. В анало-

Несмотря на то что во всех группах у

(контроль менструального цикла)

гичной работе F.Barreiros и соавт. на

женщин, участвующих в нашем иссле-

пролонгированных режимов исполь-

фоне использования контрацептивно-

довании, довольно часто наблюдался

зования вагинальной рилизинг-систе-

го вагинального кольца в пролонгиро-

измененный характер кровотечений,

мы «НоваРинг» со стандартным. В це-

ванном режиме (84/7) среднее количе-

большинство из них обычно не вос-

лом общее число дней кровотечений

ство дней с внеплановыми кровотече-

принимали это как проблему и указы-

и мажущих выделений было сопоста-

ниями/мажущими выделениями было

вали на предпочтение уменьшения ко-

вимым. При более длительных режи-

несколько ниже, и также наблюдалась

личества менструаций в год. Так, 83,6,

мах с меньшим числом перерывов от-

тенденция к постепенному уменьше-

88,5, 70 и 53,8% женщин на фоне режи-

мечено меньше дней кровотечений,

нию в течение года: 7, 4, 3,5 и 5,5 дней

мов 21/7, 42/7, 84/7 и 357/7 соответст-

но больше дней, в которые имели мес-

соответственно.

венно были удовлетворены графиком

то мажущие выделения, по сравнению

Настоящее исследование показыва-

кровотечений

при использовании

с более короткими режимами, и также

ет, что данная схема обеспечивает хо-

кольца. Данное утверждение также под-

наблюдалась тенденция к постепен-

роший контроль цикла, с чем связано

тверждается в исследованиях зарубеж-

ному уменьшению их в течение года.

удобство и длительность применения

ных авторов [13, 14]. Несоблюдение ре-

В нашем исследовании среднее ко-

метода. Через 1 год использования на-

комендаций часто отмечается при при-

личество дней, в которые отмечены

блюдалась высокая частота приемле-

менении тех методов, которые требуют

мажущие выделения у женщин, ис-

мых кровянистых выделений, которая

ежедневного

перорального приема.

пользующих НоваРинг в режиме 21/7,

составила 14,5, 42,3, 72 и 90,4% при ис-

Нередко женщины забывают принять

составляло 8 (6,11), 7 (6,9), 7 (6,9) и 9

пользовании НоваРинга в режимах

таблетку или начинают их прием не

(7,13) для 1, 2, 3 и 4-го референсного

21/7, 42/7, 84/7 и 357/7 соответствен-

сразу после ежемесячного перерыва. В

периода соответственно; при 49-днев-

но. В исследованиях F.Barreiros и соавт.

среднем эта проблема может возникать

ном цикле – 6 (3,11), 6 (4,9), 6 (4,10), 6

аналогичные кровянистые выделения

13 раз в год. На фоне использования

(4,9); 91-дневном – 10 (4,21), 6 (2,14), 7

наблюдались у 85,5% женщин на фоне

НоваРинга в пролонгированном режи-

(3,14), 5 (2,12); 364-дневном – 10 (2,16),

использования контрацептивного ва-

ме этот риск уменьшается до 4 раз в год

12 (4,27), 11 (5,19), 10 (4,18) дней. Та-

гинального кольца в режиме 84/7. Наи-

(режим 84/7), что улучшает частоту со-

ким образом, полученные результаты

более частым отклонением от нор-

блюдения схемы приема препарата.

свидетельствуют об увеличении числа

мального характера были редкие кро-

По данным В.Н.Прилепской, частота

дней, в которые происходят мажущие

вотечения. Большая часть кровотече-

предменструального синдрома (ПМС)

выделения, на фоне применения про-

ния возникала в дни перерыва в ис-

у женщин с СД составляет 54,3%, а дис-

лонгированных режимов НоваРинга

пользовании кольца, что, возможно,

менорея отмечается более чем у поло-

по сравнению со стандартным режи-

будет преимуществом для некоторых

вины пациенток. В настоящем иссле-

мом, что согласуется с данными других

женщин, которые желают уменьшить

довании число спонтанных сообще-

ечение сифилиса всегда было

Осложнения

от йодистой терапии

жающийся метод, который был реко-

Лпредметом

дискуссий, борьбы

легче, чем от ртутной: это всего лишь

мендован всеми инструкциями вплоть

мнений, размышлений и принятия ре-

ринит, конъюнктивит, гастроэнтерит

до 1988 г. Лечение было многокурсо-

шений, временами волевых и недоста-

и йодистые угри.

вым и включало от 3 до 8 курсов в за-

точно обоснованных. Методы лечения

ХХ в. принес новую группу препара-

висимости от стадии сифилиса. Дли-

сифилиса развивались вместе с движе-

тов – это препараты мышьяка, обла-

тельность одного курса составляла

нием цивилизации, с прогрессом ме-

давшие высокой эффективностью, но

около 3 мес, интервалы между курсами

дицины, но и сегодня остаются не

дававшие опасные, в том числе леталь-

– 1 мес, а общая длительность лечения

вполне решенной проблемой в пер-

ные, осложнения. Первым представи-

– от 1 до 3 лет. Если случались ослож-

вую очередь потому, что патогенез си-

телем этой группы стал сальварсан,

нения, это требовало временного пре-

филитической инфекции по-настоя-

предложенный P.Ehrlich в 1909 г. В Рос-

кращения лечения, из-за чего увели-

щему еще не раскрыт.

сии применялись его варианты – но-

чивалась его общая продолжитель-

Сифилис пришел в Европу полтыся-

варсенол, вводимый внутривенно, и

ность. В каждом курсе последователь-

челетия назад. Чрезвычайно интересно

миарсенол, применяемый внутримы-

но применялись два препарата из на-

проследить изменения в представлени-

шечно. Они просуществовали в тера-

бора мышьяк–висмут–ртуть (до 1955

ях о лечении этого заболевания, осо-

пии сифилиса в России 3/4 века – с

г.), к которым с 1955 г. был присоеди-

бенно в наиболее динамичный их пе-

1912 по 1988 г. Ниже перечислены ос-

нен пенициллин, и эти четыре препа-

риод развития – в течение последнего

ложнения в порядке убывания по сте-

рата чередовались в курсах вплоть до

столетия, которое принесло множест-

пени тяжести: геморрагический энце-

1988 г.

во новаций, сменявших друг друга в на-

фалит, нитритоидный криз, синдром

Интересно вспомнить методики, ре-

правлении все меньшей токсичности и

9-го дня, агранулоцитоз, эритродер-

комендованные в СССР (России) в ме-

все меньшей длительности лечения.

мия, сальварсанные полиневриты, ге-

тодических рекомендациях (указани-

Препараты ртути – наиболее древ-

патиты, дерматит.

ях) по лечению и профилактике си-

ний метод лечения сифилиса – в Рос-

В 1921 г. R.Sazerac и C.Levaditi пред-

филиса:

сии начали применять с XVI в. и про-

ложили использовать при лечении си-

1948 г. – лечение многокурсовое:

должали использовать вплоть до 1963

филиса препараты висмута. В России

мышьяк + висмут + ртуть;

г., когда они еще входили в действую-

эти препараты продержались в тера-

1955 г. – лечение многокурсовое:

щие инструкции по лечению данного

пии сифилиса с 1920-х до начала

мышьяк + висмут + ртуть + пеницил-

заболевания. Итак, 450 лет примене-

1990-х г. Наиболее популярным был

лин;

ния! Лечение проводилось разными

бийохинол (хинная соль висмут-йод-

1963 г. – лечение многокурсовое: пе-

лекарственными формами, содержа-

ной кислоты). Обратим внимание на

нициллин + висмут (мышьяк возмо-

щими ртуть, начиная с наиболее древ-

краткость списка осложнений (висму-

жен, ртуть исключена);

ней – серой ртутной мази, которую

товая нефропатия, стоматит, гинги-

1976 г. – лечение многокурсовое: пе-

втирали в кожу, и кончая средством для

вит) и их более легкий характер. Мно-

нициллин + висмут либо только пре-

приема внутрь – каломелем и медика-

гие дерматовенерологи с ностальгией

параты пенициллина;

ментами для парентерального введе-

вспоминают бийохинол, обладавший

1988 г. – лечение однокурсовое: толь-

ния (внутримышечно, иногда внутри-

мягким рассасывающим и бактерио-

ко пенициллин при сокращении общей

венно) – раствором сулемы, циани-

статическим действием.

продолжительности до 14–28 дней, но

стой ртути и др. Эффективность лече-

С 1943 г. в арсенал противосифили-

с увеличением суточной дозы с 0,4 (по

ния была проблематичной, а осложне-

тических средств вошел пенициллин.

50 000 ЕД 8 раз в сутки) до 3,2 млн ЕД (по

ния чрезмерно тяжелыми. Из осложне-

Первыми его применили J.Mahoney,

400 000 ЕД 8 раз в сутки);

ний, одно лишь перечисление кото-

D.Arnold, A.Harris, а в России – Н.С.Вед-

1993 г. – впервые введено амбула-

рых представляет длинный список,

ров и М.А.Розентул (ЦКВИ). Введение

торное лечение дюрантными препа-

прежде всего следует назвать артери-

пенициллина довольно быстро изме-

ратами пенициллина, хотя сохраняет-

альную эмболию (в месте введения, в

нило всю стратегию лечения: оно ста-

ся и стационарный вариант с раство-

мозге, в легких, с соответствующей

ло однокурсовым, несравненно более

римым пенициллином. Сокращены

разнообразной, но преимущественно

безопасным, кратким, но при этом и

сроки клинико-серологического кон-

тяжелой симптоматикой), «ртутный

более эффективным. Однако если за

троля с 3–5 и более лет до 6 мес–3 лет;

грипп», нефропатию, анемию, энтерит,

рубежом этот переход совершился

1999 г. – лечение преимущественно

гингивит, стоматит, дерматит.

сравнительно быстро, то в России для

амбулаторное. Сокращена длитель-

Препараты йода вошли в практику в

торжества нового взгляда на лечение

ность пенициллинотерапии до 10–20

начале XIX в. в виде растворов йоди-

потребовалось полвека. Что это – кос-

дней. Исключены иммунопрепараты,

стого натрия или калия в концентра-

ность мышления? Упорное отстаива-

«неспецифическая» терапия. Впервые

ции от 2 до 5% для приема внутрь. Йод

ние «своего пути» решительно во

рекомендован цефтриаксон (в числе

оказывал благоприятное рассасываю-

всем?

альтернативных препаратов; на пос-

щее действие,

которое заставляет

Еще в XIX в. сложились две противо-

леднем месте, так как нет достаточного

вспомнить о нем в наши дни, когда мы

положные тенденции в подходе к ле-

опыта применения этого препарата).

начинаем сталкиваться с висцераль-

чению сифилиса: перманентный (не-

Методические указания «Лечение и

ным (прежде всего кардиоваскуляр-

прерывный)

однокурсовой метод

профилактика сифилиса» (1999 г.) ос-

ным) сифилисом, который требует

(Rickor) и хронически перемежаю-

таются пока действующими, но в на-

мягкой и длительной подготовки пе-

щийся, многокурсовый (A.Fournier). В

стоящее время пересматриваются. За

ред началом

антибиотикотерапии.

России победил хронически переме-

10 лет их применения накопились на-