4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №02

требованиям (В3ВВ, В3АВ, В4АА, В5ВВ): 2 из них были использованы для переноса, 2 оставшихся были криоконсервированы. Беременность не наступила, в настоящее время проводится подготовка к криопротоколу.

Всем пациенткам (кроме одной пары, отказавшейся от инвазивной диагностики) при наступлении беременности проводили подтверждающую ПГД – биопсию ворсин хориона и в 2 случаях – амниоцентез. Во всех случаях было получено подтверждение правильности выполненной ПГД.

Таким образом, в ходе проведенной работы всего было выполнено 18 программ ЭКО-ПГД (от 1 до 3 попыток у каждой пациентки). Всего было получено 219 эмбрионов, из которых пригодными для проведения биопсии были признаны 145 (66,2%). В результате выполненного скрининга хромосомной патологии у 63 (43,5%) эмбрионов обнаружены анеуплоидии или нарушения детерминации пола. Пригодными к переносу в полость матки эмбрионами, т.е. теми, которые не приведут к фенотипическим проявлениям заболевания (свободные от мутаций или гетерозиготы при аутосомно-ре- цессивном типе наследования), были признаны только 36 – по 2,4 эмбриона на попытку.

é·ÒÛʉÂÌËÂ

Основная причина, заставляющая родителей, входящих в группу риска по тому или иному наследственному заболеванию, отказаться от рождения собственных детей или даже прибегнуть к использованию донорских гамет или усыновлению чужих детей, является страх рождения больного ребенка. Рождение больного ребенка, помимо выраженного перманентного стресса для родителей, часто обусловливает и значительные финансовые нагрузки, вызванные необходимостью длительного лечения, проведения специфических мероприятий по социальной адаптации больного ребенка.

В последние годы достигнут значительный прогресс в области молеку- лярно-биологических технологий, который дал возможность работать с гаплоидными и диплоидными геномами единичных соматических и половых

клеток человека. Эти достижения сразу нашли свое практическое применение в медицине, в том числе в области репродуктивных технологий. На сегодняшний день, по данным ПГД-кон- сорциума, определение генетического здоровья эмбрионов проводится для более чем 100 наследственных моногенных заболеваний [4].

Несмотря на то что в России существуют клиники, проводящие ПГД хромосомных анеуплоидий методом FISH, или КФ-ПЦР, успешное выполнение ПГД моногенных заболеваний является принципиально новой возможностью предупреждения рождения больных детей в группах риска по этим заболеваниям. Это связано с разными причинами – не только экономическими или социальными, но и техническими, методическими. Так, хорошо известны сложности проведения ПГД моногенных заболеваний. Во-первых, это работа с единичным диплоидным геномом бластомера. Вовторых, при работе с единичными клетками возможно как выпадение аллеля (ADO – allele dropout), частота которого достаточно высока для бластомеров, так и преимущественная амплификация одного аллеля, что требует введения дополнительных полиморфных маркеров. В основном это или микросателлитные последовательности (STSs), или единичные нуклеотидные замены, которые либо окружают ген, либо присутствуют внутри гена в непосредственной близости от исследуемой мутации.

Итак, в России родились первые здоровые дети после ПГД моногенно-на- следуемых болезней. Список моногенных заболеваний в центре «Мать и дитя» постоянно расширяется. На сегодняшний день он включает такие заболевания, как спинальная амиотрофия Верднига–Гоффманна, хорея Гентингтона, галактоземия, адреналовая гипоплазия (СУР), синдром Марфана, адреногенитальный синдром, гемофилия В, преимплантационное определение резус-фактора эмбриона при резуссенсибилизации матери с резус-кон- фликтом при беременности в анамнезе. Более того, после проведения ПГД по многим из этих заболеваний уже родились здоровые дети.

Таким образом, данная работа показывает высокую эффективность проводимой ПГД моногенно-наследуемых заболеваний, в частности муковисцидоза. ПГД приводит к наступлению беременности физически здоровым плодом (свободным от мутаций или носителем в случае аутосомно-рецессивно- го типа наследования), освобождает женщину от необходимости прерывания беременности на большом сроке при обнаружении заболевания у плода.

и ‡НЪЛ˜ВТНЛВ ВНУПВМ‰‡ˆЛЛ ‡НЫ¯В ‡П-„ЛМВНУОУ„‡П

ПГД следует рекомендовать супружеским парам, входящим в группу риска передачи наследственных заболеваний, в случаях, когда:

1.Один или оба супруга больны или являются носителями мутаций, приводящих к данным заболеваниям.

2.В семье рождались дети с моногенными заболеваниями или были выполнены аборты по медицинским показаниям при обнаружении наследственного заболевания у плода при выполнении пренатальной диагностики.

3.Семейная пара старшего репродуктивного возраста с высокой вероятностью хромосомных нарушений у потомства.

4.У супруги имеется привычное невынашивание беременности на ранних сроках при отсутствии видимых причин.

5.Обнаружена высокая спонтанная частота анеуплоидий при исследовании материала абортуса при спонтанных прерываниях беременности.

6.Обнаружены транслокации у супругов при обследовании перед выполнением ЭКО или подготовке к беременности.

7.У супружеской пары в анамнезе имеется большое число неудачных попыток ЭКО при отсутствии видимых причин.

Литература

1.Steptoe PC, Edwards RG. Birth after reimplantation of a human embrio. Lancet 1978; 2: 366.

2.Verlinsky Y, Gynsberg N, Lifchez A, Strom CM. Analysis of the first polar body: preconception genetic diagnosis. Hum Reprod 1990; 5: 826–9.

3.Sermon K. Latest data from the PGD consortium: Data VII. Focus on reproduction ESHRE, 2007, January,

4.Verlinsky Y, Kuliev A. An atlas of preimplantation genetic diagnosis, Parthenon, 2004; 17.

Цель. Значение вагинальных pH и микрофлоры в поддержании сбалансированной вагинальной экосистемы известно. Тем не менее систематических исследований взаимосвязи вагинального pH, образа жизни и разных физиопатологических состояний у женщин различного возраста на государственном уровне не проводилось.

Методы. С помощью специализированного интернет-сайта для ввода данных в ходе проекта SOPHY (исследование pH и гигиены) проанализированы сведения об образе жизни женщин, значениях вагинального pH и наличии симптомов. Репрезентативная выборка (итальянская гинекологическая генеральная совокупность – всего 264 гинеколога и 2641 обследованных женщин) разделена на несколько подгрупп в зависимости от периода: препубертатный, детородный, период беременности, послеро-

довой, предклимактерический и период менопаузы.

Результаты. Более кислая среда влагалища характерна для женщин с более удовлетворительной сексуальной активностью и здоровым состоянием половых органов. Позитивная связь выявлена между уровнем образования и положительным восприятием сексуальности. Продемонстрирована зависимость между определенными предпочтениями в одежде и более высокой частотой развития кандидоза и бактериального вагиноза.

Вывод. Исследовательской группой SOPHY определены несколько интересных взаимосвязей: между одеждой и частотой развития кандидоза и бактериального вагиноза, между вагинальным pH и сексуальной удовлетворенностью, а также между уровнем образования и сексуальностью. Работа SOPHY имела также существенное

образовательное значение: врачи и женщины относились к данным вагинального pH как к важному аспекту

здоровья.

Ключевые слова: вагина, выделение, кандида, вагиноз, бактериальный, сексуальное поведение.

Значение вагинального pH и вагинальной флоры в поддержании

сбалансированной вагинальной экосистемы широко известно. Здоровье вагинальной экосистемы естественным образом защищено молочно-кис- лыми бактериями Дедерлейна, находящимися во влагалище, вырабатывающими молочную кислоту и, таким образом, поддерживающими pH на уровне около 4,0, что оптимально для их роста. У измененной вагинальной экосистемы pH>4,7, и она более подвержена размножению патогенных микроорганизмов.

больница Кареджи, г. Флоренция), Ч.Ди Никола (Женская врачебная ассоциация, г. Рим), А.Чьянчи (университетское отделение гинекологии, больница Санто Бамбино, г. Катания), А.Грацциотин (лечебная и гинекологическая сексология, больница Св. Рафаэля, Резнати, г. Милан), С.Гуашино (отделение клинического акушерства и гинекологии, Университет, г. Триеста), Г.Николетти (отделение микробиологии и гинекологических наук, Университет, г. Катании), Е.Новеллино (фармацевтическая химия, фармация, Университет, г. Неаполь), Г.Ч.Шито (Институт микробиологии, Университет, г. Генуя), П.Сисмонди (кафедра онкологической гинекологии, больница муарициано, г. Турин).

Принять участие в исследовании предложено примерно 1000 гинекологам, которые должны были последовательно наблюдать за первыми 12 женщинами, проходящими стандартное амбулаторное обследование – по 2 на каждое из следующих физиологических состояний: подростковый возраст (в течение 6 лет после 1-й менструации), детородный возраст, беременные, после родов, предклимактерический возраст и период менопаузы. Каждому врачу сообщали регистрационное имя и пароль, обеспечивающий индивидуальный конфиденциальный доступ к специальному сайту [4], для ввода данных в особые ФОИ, разработанные для исследования.

ФОИ предполагали сбор данных, касающихся анамнеза, образа жизни и привычной диеты, вагинального pH, признаков/симптомов, сексуальной активности, клинического и микробиологического диагноза бактериального вагиноза и проводимого лечения пациенток лекарственными средствами.

Бактериальные вагиноз и кандидоз диагностировали клинически, как принято в повседневной практике, при добавлении микробиологической оценки примерно в половине случаев.

Вагинальный pH измеряли с помощью стандартизированного набора, предоставленного всем гинекологам в начале исследования, и регистрировали вульвовагинальные симптомы.

лЪ‡ЪЛТЪЛ˜ВТНЛИ ‡М‡ОЛБ

Проводили статистический анализ данных с помощью статистического метода или испытания χ2 соответственно.

Частота случаев, %

Частота случаев, %

Рис. 4. Взаимосвязь между вагинальным pH и качеством сексуальной активности.

Возбуждение Оргазм

Рис. 5. Взаимосвязь между качеством сексуальной активности и уровнем образования.

более высоким уровнем образования, который в свою очередь был взаимосвязан с большей частотой применения правильных методов интимной гигиены (рис. 5).

é·ÒÛʉÂÌËÂ

Проект SOPHY достиг своей цели – собрал большое количество интересных данных, касающихся вагинального pH, и проследил его взаимосвязь с одеждой, образом жизни, диетой, сексуальностью, симптомами и лечением гинекологических заболеваний. Проект SOPHY стал наблюдательной площадкой за текущим поведением женщин и гинекологов, где впервые к тому, что обычно считается второстепенной клинической областью, с помощью использования информационной технологии применяли прямой и капиллярный методы исследования. Использование Интернета позволило обеспечить доступ к результатам в реальном времени и непосредственно поделиться ими с научным сообществом. Исследование базировалось на основном методе диагностики измерения вагинального pH – важного показателя интимного здоровья женщины.

Взаимосвязь правильной интимной гигиены и уровня образования объясняется не только знаниями или информированностью, но и большей покупательной способностью, приписываемой более образованным социальным слоям.

Ранее предполагали наличие риска для интимного здоровья, обусловленного постоянным применением синтетического белья, ежедневных прокладок, гигиенических прокладок, тампонов и тесных брюк (часто совместно). В ходе проекта SOPHY обнаружено, что эти факторы связаны с частым присутствием кандидоза или бактериального вагиноза, а также более частыми вульвовагинальными расстройствами: зудом, жжением, эритемой, болезненными сексуальными контактами и неприятным запахом. Ранее регистрировали взаимосвязь возникновения генитального кандидоза и применения гигиенических прокладок в период менструаций [5].

Отсутствие вентиляции, затрудненное потоотделение, теплая и влажная среда, изобилующие бактериями вагинальные выделения и микротравмы, вызванные трением одежды, способствуют размножению микроорганизмов на уровне преддверия женских половых органов.

При осуществлении проекта SOPHY подтверждено, что частота случаев инфицирования кандидозом максимальна у подростков и очень высока во время беременности, тогда как с возрастом она имеет тенденцию к уменьшению.

Вагинальный pH тесно связан с сексуальным удовлетворением: более низкие (более кислотные) значения pH соответствовали лучшим параметрам

сексуальной активности, и фактически логично ожидать, что оптимальные условия в вагинальной экосистеме ведут к более высокому качеству жизни. Этот вывод подтверждают результаты недавно завершенного в Испании исследования, продемонстрировавшие тесную взаимосвязь правильной интимной гигиены, хорошего вульвовагинального состояния, оптимального значения pH и большего сексуального удовлетворения [6].

Вагинальный pH-барометр, состояния здоровья вагинальной экосистемы чрезвычайно важен для выбора терапевтических мер или соответствующих гигиенических методов.

Следует рекомендовать правильную интимную гигиену, направленную на профилактику или лечение второстепенных вульвовагинальных патологий и снижение вагинального pH (например, с помощью подходящих натуральных растительных экстрактов), прежде чем потребуются рецептурные антибиотики.

Эффективность кислой среды влагалища в борьбе с бактериальным вагинозом широко отражена в литературе, но, кроме того, она важна при кандидозе, поскольку противодействует частым ба-

ктериальным суперинфекциям, подавляет вирулентность патогенов, в том числе ВИЧ, и способствует росту молоч- но-кислых бактерий, которые сопротивляются болезнетворным микроорганизмам [7–10]. Сам по себе механизм инвазии кандидой, который состоит из соединения бластоспор, адгезии, развития гиф и проникновения в эпителий, обусловлен pH-регулирующими генами, и оказывается, что третий этап более выражен при pH>5,0 [11].

Кроме того, важно ставить дифференциальный диагно з между кандидозом и цитолитическим вагинозом (более редким, чем кандидоз), при котором выделения имеют похожие свойства, поскольку цитолитический вагиноз вызывается избыточной выработкой молочно-кислых бактерий, а следовательно, терапевтически выигрывает от подщелачивания влагалищной среды.

С другой стороны, применение антибиотиков широкого спектра действия способно изменить вагинальную флору, сократить выработку молочно-кислых бактерий и в перспективе стать непродуктивным при определенных условиях: например, при сокращении частоты успешных оплодотворений in vitro.

Проект SOPHY** имел существенное образовательное значение, продемонстрировав врачам и женщинам, что вагинальный pH и правильная интимная гигиена – важные аспекты здоровья.

Литература

1.Boselli F, Chiossi G, Garutti P et al. Risultati preliminari dello studio epidemiologico italiano sulle vulvovaginiti. Minerva Gin 2004; 56: 149–53.

2.Canova L, Caputo S, Ciardo A, Stragapede B. Vaginosi Batterica e gravidanza. Clin Ter 2002; 153: 343–6.

3.Genazzani AR, Prato B. Sophy project: evidences in intimate hygiene. Giorn It Ost Gin 2005; 27: 273–9.

4.SOPHY Project. Study on pH and Hygiene. Available from: www.saugella.net.

5.Mardh A, Rodrigues AG, Gen M et al. Facts and myths epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD & AIDS 2002; 13:

522–39.

6.Palacios S, Alvarez Rojo I. Epidemiology of vaginal pH in Spain. Epheso study. In press.

7.Guerra B, Infante F. Vaginites et vaginoses. Milan: Johan & Levi, 2006.

8.Tevi-Benissan C, Belec L, Levy M et al. In vivo semenassociated pH neutralization of cervicovaginal secretions. Clin Diagn Lab Imunol 1997; 4: 367–74.

9.O’Connor TJ, Kinchington D, Kangro HO, Jeffries DJ. The activity of candidate viricidal agents, low pH and genital secretions against HIV-1 in vitro. Int J STD AIDS 1995; 6: 267–72.

10.Osset J, Bartolome RM, Garcia E, Andreu A. Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells. J Infect Dis 2001; 183: 485–91.

11.De Bernardis F, Muhlschlegel FA, Cassone A, Fonzi WA. The pH of the host niche controls gene expression in and virulence of Candida albicans. Infect Imun 1998; 66: 3317–25.