4 курс / Акушерство и гинекология / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

ринку та соціального підприємництва в секторі медичного обслуговування.

За досвідом переважної більшості країн з розвинутим громадянським суспільством, потужним управлінським інструментом забезпечення підтримки людської гідності і дотримання прав людини, сприяння втіленню у відносини в сфері охорони здоров’я сучасних стандартів професійної етики, а так само підвищення якості медичної допомоги, може стати створення та запровадження самоуправління медичної професії з передачею йому цілої низки регуляторних функцій, що в даний час належать державі (наприклад, деякі повноваження щодо контролю якості медичних послуг та дотримання принципів медичної етики, видачі дозволу на здійснення професійної медичної діяльності, участь у розробці та погодженні стандартів медичної допомоги, у процесі акредитації постачальників медичної допомоги тощо). Запровадження цієї стратегії, що є одним з різновидів саморегулювання, сприяло б суттєвому підвищенню ролі та реальної участі зокрема медичної громадськості у виробленні політики охорони здоров’я загалом.

Однак, говорячи про неефективне вико-

ристання децентралізації, особливу увагу слід звернути на децентралізацію управління фінансовими ресурсами системи охорони здоров’я в тому вигляді, в якому вона в даний час існує в Україні.

Як вже наголошувалося, в Україні існує ієрархічна система бюджетного фінансування системи охорони здоров’я, нижньою ланкою якої є бюджет села, селища, дрібного міста, а верхньою — державний бюджет України. Проміжними ланками поміж ними є районні бюджети, бюджети міст обласного,

республіканського (Автономної Республіки

Крим) значення, бюджети областей, мм. Києва та Севастополя та бюджет Автономної Республіки Крим. При цьому з бюджетів різних рівнів фінансуються не стільки різні рівні медичної допомоги, скільки медичні бюджетні установи відповідного рівня підпорядкування. В результаті використання такого підходу в найскладнішій ситуації опинився нижній базовий рівень, який в переважній більшості випадків представлений дрібними територіальними громадами, які, не маючи ані достатнього фінансування, ані адекватних можливостей для управління та планування фінансових ресурсів змушені

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

забезпечувати бюджетне утримання належних їм на основі права комунальної власності медичних закладів.

Внаслідок використання такого підходу до децентралізації фінансування сектора охорони здоров’я відсутнє як ефективне об’єднання солідарних ризиків платників податків — потенційних пацієнтів (через вкрай малу чисельність населення зазначених територіальних громад), так і ефективне об’єднання фінансових ресурсів.

На певне поліпшення цієї ситуації спрямовані прийняті Верховною Радою України в січні 2005 р. зміни до Бюджетного кодексу України, згідно з якими, починаючи з 1 січня 2006 р., утримання сільських закладів охорони здоров’я буде забезпечуватися з відповідних районних бюджетів. Однак, можна передбачити, що цей крок також не дасть суттєвого поліпшення стану справ, оскільки переважна більшість сільських районів має незначну кількість населення та незначні малопотужні бюджети. Крім того, й на цьому адміністративному рівні, як вже зазначалося вище, принаймні в даний час, відсутні необхідні для адекватного кваліфікованого планування та управління фінансовими ресурсами інституційні можливості — наявність відділу (чи управління) охорони здоров’я у районній державній адміністрації затвердженою Кабінетом Міністрів типовою структурою не передбачена.

Але, навіть за умови створення таких органів на рівні сільського району, існують досить великі сумніви щодо можливості швидкого їх забезпечення достатньою кількістю кваліфікованих менеджерів, економістів та юристів, здатних здійснювати адекватне планування ресурсів та управління ними, особливо за умови переходу в подальшому до практики державних контрактних закупівель медичних послуг — жорсткий дефіцит таких професіоналів має місце навіть на центральному та регіональному рівнях, де, безперечно, в силу різних обставин (якість життя, рівень заробітків, ступінь розвитку культури, благоустрою тощо), як правило, концентруються найкращі людські ресурси.

Крім того, слід враховувати, що зазначена вище багаторівнева система бюджетування медичних закладів у перспективі може стати суттєвим гальмом на шляху до запровадження ефективної системи контрактних державних закупівель медичних послуг, про ключову роль яких у реформі управління охороною здоров’я вже йшлося раніше.

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

Для виходу з цієї ситуації можна було б використати два підходи, обидва з яких передбачають перехід до контрактної моделі фінансування сектора медичного обслуговування за принципом «єдиного платника» на регіональному рівні.

Перший з цих підходів передбачає створення та запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, в якій функція єдиного платника була б покладена на загальнонаціональний фонд СМС та його регіональні підрозділи (до речі, доцільно, щоб ці підрозділи існували саме на рівні, не нижчому від регіонального, що дозволило б об’єднати достатні за кількістю пули населення та фінансових ресурсів).

Другим варіантом (за досвідом багатьох європейських країн, де відсутнє соціальне медичне страхування і система медичного обслуговування фінансується за рахунок загальних податкових надходжень) могла б стати серйозно вдосконалена система бюджетного фінансування, в рамках якої було б забезпечене :

•реальне розділення покупця (в особі регіональних органів управління охороною здоров’я) та постачальників медичних послуг (публічні заклади охорони здоров’я, що знаходяться на території регіону);

•об’єднання всіх необхідних для підтримання медичного обслуговування всього населення області чи Автономної Республіки Крим фінансових ресурсів на рівні відповідного регіонального бюджету;

•запровадження державних закупівель медичних послуг в рамках надання допомоги всіх рівнів (первинної, вторинної, третинної) шляхом укладання контрактів, однією із сторін в яких виступали б зазначені вище регіональні органи управління охороною здоров’я, а іншою — постачальники медичних послуг — юридичні особи різних форм власності та фізичні особи — індивідуально практикуючі лікарі.

Уразі, якщо в Україні в найближчі роки не буде прийнято відповідного політичного рішення про запровадження соціального медичного страхування, друга з запропонованих вище моделей могла б стати якщо не постійною, то принаймні тимчасовою і досить ефективною альтернативою, яка б дозволила підготувати систему до ефективного

запровадження СМС й уникнути багатьох проблем, пов’язаних з переходом до страхування. Крім того, вона могла б відіграти роль певної перехідної моделі, в рамках якої були б відпрацьовані такі спільні для обох моделей принципові механізми та інструменти як договірні відносини, автономізація постачальників медичних послуг, контроль якості тощо.

Таким чином, за умови застосування будь-якої з цих моделей має відбутися кардинальний перерозподіл управлінсько-влад- них повноважень між наявними в Україні рівнями управління.

Так, за Міністерством охорони здоров’я Україні мають залишитися функції стратегічного планування, вироблення політики, здійснення державного нагляду у сфері охорони здоров’я (державний санітарно-епіде- міологічний нагляд, контроль за якістю та безпекою лікарських засобів тощо), а також фінансування найбільш важливих загальнонаціональних програм у сфері охорони здоров’я (наприклад, вакцинація, боротьба з туберкульозом, ВІЛ/СНІДом, фінансування університетських клінік, науково-дослідних інститутів, капітальні інвестиції у лікарні, перерозподіл фінансових ресурсів з метою вирівнювання можливостей між регіонами тощо). Воно від імені держави також має здійснювати право власності та виступати засновником щодо деяких загальнодержавних медичних закладів, що надаватимуть високо спеціалізовану медичну допомогу населенню всієї країни і не можуть бути передані у власність та в управління місцевому самоврядуванню. Право власності та управління іншими медичними закладами, а також право розпорядження їх майном має бути передане територіальним громадам чи їх об’єднанням, які самостійно, в залежності від місцевої ситуації та конкретних медичних потреб населення мають вирішувати питання щодо розвитку та реструктуризації мережі таких закладів, їх злиття, об’єднання, закриття тощо.

Запровадження зазначених змін вимагатиме й відпрацювання механізмів реальної участі громадян у плануванні та управлінні системою охорони здоров’я. Можливими механізмами такої участі громадян та їх об’єднань є включення представників застрахованих до складу наглядової ради майбутнього Фонду обов’язкового медичного страхування (у разі подальшого розвитку

системи охорони здоров’я на основі запровадження такої моделі) або до складу відповідних тендерних комітетів з проведення закупівель медичних послуг за державні кошти, що, згідно з законом, мають діяти на рівні як Міністерства охорони здоров’я України, так і місцевих органів управління охороною здоров’я (у разі залишення бюджетної системи фінансування та її вдосконалення із застосуванням механізму конкурсних державних закупівель). Важливими елементами підвищення ролі громадськості в управлінні системою охорони здоров’я можуть стати запровадження самоуправління медичної професії, створення громадських на- глядово-дорадчих рад з питань охорони здоров’я при органах місцевого самоврядування, опікунських рад при публічних медичних закладах тощо.

В залежності від політичного рішення щодо вибору між моделлю соціального медичного страхування та вдосконаленою згідно з викладеними вище пропозиціями моделлю фінансування сектора охорони здоров’я в рамках системи загального оподаткування з використанням контрактних державних закупівель, решта повноважень щодо фінансування системи медичного обслуговування та укладення договорів про закупівлю медичних послуг за державні кошти має перейти або до загальнонаціонального фонду соціального медичного страхування та його регіональних підрозділів, або до належним чином модифікованих у функціональному, кадровому та інформаційно-тех- нологічному аспекті регіональних органів управління охороною здоров’я.

У будь-якому разі, обидві пропоновані моделі в основному відрізняються лише способом збору коштів (у першій — цільові внески на соціальне страхування, у другій — загальне оподаткування), забезпечуючи при цьому запровадження такої ключової стратегії як контрактні державні закупівлі з усіма похідними від неї наслідками у вигляді стимулів до здійснення більш ефективного, результативного та якісного постачання послуг, а також ефективне об’єднання фінансових ресурсів і ризиків та економію за рахунок масштабу.

На користь моделей, що передбачають об’єднання ресурсів та запровадження принципу єдиного платника на регіональному рівні, крім того, свідчить те, що саме на цьому

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

рівні найшвидше та найефективніше можна було б вирішити проблему забезпечення кваліфікованими управлінськими кадрами органів, які будуть відповідальними за управління та фінансування системи медичного обслуговування. Адже саме на цьому рівні знаходяться великі університетські міста з кращими умовами життя, де, як вже зазначалося вище, завжди концентруються найкращі з точки зору кваліфікації людські ресурси.

Безперечно, запровадження як однієї, так і іншої з запропонованих вище моделей потребує відповідного правового, інформацій- но-технологічного та, як вже зазначалося вище, кадрового забезпечення, перш за все управлінськими кадрами.

Підсумовуючи викладене, можна констатувати, що зміни в управлінні системою охорони здоров’я в Україні повинні передусім передбачати збільшення її фінансування, підвищення ефективності використання наявних ресурсів, обмеження необґрунтованих витрат і, що саме головне, поліпшення доступності та якості медичного обслуговування, які є основними критеріями оцінки діяльності системи з точки зору споживачів

— пацієнтів.

Головним напрямом цих змін має стати

перехід від командно-адміністративної інтегрованої моделі управління та фінансування до контрактної моделі, заснованої на засадах планового (регульованого) ринку та соціального підприємництва, та ефективне і раціональне використання політики децентралізації.

До найважливіших управлінських проблем, що мають бути розв’язані в процесі зазначених змін, слід віднести:

•забезпечення перерозподілу управлінсько-

владних та фінансових повноважень між центром та регіонами;

• забезпечення переходу до планування фі-

нансових, кадрових та матеріально-тех- нічних ресурсів на основі реальних медичних потреб населення конкретного регіону чи населеного пункту (на відміну від чинного зараз підходу, згідно з яким визначальним чинником планування,наприклад,кількості медичного персоналу у медичних стаціонарах є встановлені Міністерством охорони здоров’я України типові штатні нормативи, розраховані на нормативну кількість ліжок у різних відділеннях стаціонарів

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

різних рівнів (обласні, районні, міські лікарні тощо), а в амбулаторному секторі — встановлені МОЗ нормативи, прив’язані до певної кількості населення тієї чи іншої адміністративно-територіальної одиниці (село, селище міського типу, місто, район, область);

• вдосконалення системи збору та об’єднання коштів, що призначаються для фінансування системи медичного обслуговування населення шляхом переходу до моделі «одного платника», що забезпечуватиме створення потужного інтегрованого джерела фінансування;

•вдосконалення механізму передачі фінансових ресурсів через:

а) забезпечення розподілу функцій між платником (покупцем) і постачальником медичних послуг;

б) перехід від інтегрованої моделі забезпечення оплати діяльності постачальників

медичних послуг (у якій публічні медичні заклади мають господарський статус бюджетних установ) до системи державних контрактних закупівель(у якій публічні медичні заклади мають статус суб’єктів господарської діяльності з більш високим ступенем фінансової та управлінської автономії — принаймні статус державних чи комунальних некомерційних підприємств);

•підвищення ролі населення в цілому та медичної громадськості зокрема у процесі вироблення політики, прийняття рішень та контролю за якістю в системі охорони здоров’я (шляхом запровадження самоуправління медичної професії, створення та забезпечення ефективної діяльності громадських опікунських рад в закладах охорони здоров’я, участі представників медичної громадськості та населення у роботі тендерних комітетів щодо державних закупівель лікарських засобів та медичного обладнання тощо).

У Концепції розвитку охорони здоров’я населення, затвердженій Указом Президента України від 7 грудня 2000 року №1313/2000 серед державних заходів щодо реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я, спрямованої на підвищення рівня здоров’я, поліпшення якості життя і збереження генофонду українського народу, виділено зокрема:

•Забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення, переорієнтацію охорони здоров’я на суттєве посилення заходів з попередження захворювань, запобігання інфекційним захворюванням, зниження ризиків для здоров’я людини, що пов’язані із забрудненням та шкідливим впливом факторів довкілля.

•Вирішення проблем гігієни та безпеки праці, профілактики виробничого травматизму та професійних захворювань.

•Створення умов для формування та стимулювання здорового способу життя, вдосконалення гігієнічного виховання і навчання населення, особливо дітей і молоді; посилення боротьби зі шкідливими звичками; розвиток фізичної культури і спорту; забезпечення раціонального збалансованого харчування населення.

•Здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності і зниження смертності, збереження і зміцнення репродуктивного здоров’я населення, а також соціальної політики підтримки молоді та захисту інвалідів і людей похилого віку.

Проте існуюча в даний час «система охорони здоров’я України» є такою тільки по назві, а по суті — це «система надання медичної допомоги». Вона повинна бути поступово перетворена в дієву систему громадської охорони здоров’я України, яка дозволить, ґрунтуючись на організації суспільних зусиль з використанням останніх досягнень науки і техніки, задовольняти потреби українського суспільства в галузі охорони здоров’я.

Політика реалізації стратегії зміцнення здоров’я нації повинна бути спрямована на перетворення існуючої системи управління об’єктами охорони здоров’я в багатокомпо-

нентну систему громадської охорони здоро- в’я України (забезпечену висококваліфікованими кадрами на державному,регіональному,

муніципальному і місцевому рівнях) на основі взаємодії всіх соціальних секторів (освіта, культура, наука, охорона здоров’я, соціальний захист, ЗМІ), а також різних недержавних структур (екологічні рухи, суспільні і релігійні об’єднання тощо) і міжнародних організацій [1].

Нова громадська охорона здоров’я вимагає від медичних працівників широких знань у галузі клінічної медицини, епідеміології, економіки і соціальних наук, охорони навколишнього середовища і громадської охорони здоров’я, управління системами медичного забезпечення і аналізу їх діяльності, адже дані спеціалісти здійснюватимуть серйозний вплив на всі аспекти життя суспільства [2, 4].

Створюваній в Україні системі громадської охорони здоров’я необхідна, насамперед,

нова система підготовки фахівців у галузі громадського здоров’я. На актуальності такої підготовки наголошується у «Основах законодавства України про охорону здоров’я».

У затвердженій постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 р. №14, Міжгалузевій комплексній програмі «Здоров’я нації» на 2002–2011 рр. заплановано: «Забезпечувати підготовку висококваліфікованих фахівців з організації та управління охороною здоров’я шляхом створення факультетів медичного менеджменту та маркетингу з відповідними кафедрами — менеджменту, маркетингу та економіки, психології, медичного права, соціології, а також кафедрами соціальної медицини, організації охорони здоров’я.»

Втілення концепції

«Нової громадської охорони здоров’я» в Україні

«Нова громадська охорона здоров’я» є не стільки концепцією, скільки філософією, котра намагається розширити старе розуміння громадської охорони здоров’я таким чином, як включення здоров’я індивіда як доповнення до здоров’я популяцій, спроба пов’язати такі сучасні цілі охорони здоров’я, як забезпечення доступною медичною допомогою, створення здорового навколишнього оточення, адекватне політичне управління, а також соціальний та економічний розвиток. Вона намагається включити здоров’я у загальну концепцію розвитку суспільства,

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

щоб забезпечити захист питань охорони здоров’я у соціальній політиці [3].

Нова громадська охорона здоров’я є не заміщенням, а скоріше, продовженням, подальшим розвитком традиційної громадської охорони здоров’я. «Організаційні зусилля суспільства, спрямовані на проведення такої політики розвитку охорони здоров’я, яка була б спрямована на зміцнення здоров’я, профілактику хвороб, дотримання соціальної справедливості у загальному контексті стійкого розвитку» — все це відображає зміст Нової громадської охорони здоров’я, як і те, що вона «повинна продовжити виконання традиційних функцій санітарного та гігієнічного нагляду, контролю та інших, на додаток до розширених функцій».

У рамках стратегії нової громадської охорони здоров’я перед національними системами охорони здоров’я поставлені наступні цілі [3]:

•Поліпшення показників стану здоров’я населення.

•Загальнодоступність медичного обслуговування.

•Вирішення завдань національної охорони здоров’я.

•Регіональна соціально-демографічна рівноправність у питаннях доступності послуг.

•Поєднання збільшення фінансування із стримуванням зростання собівартості послуг і ефективнішим використанням ресурсів.

•Забезпечення задоволення потреб споживача (пацієнта).

•Забезпечення задоволення фахівця, який надає послуги (провайдера) — медичного працівника.

•Можливість переказу допомоги у випадку зміни місця роботи чи місця проживання.

•Управління і контроль з боку громадськості.

•Досягнення високої якості обслуговування.

•Первинний, вторинний і третинний рівні обслуговування.

•Системи інформування і моніторинг.

•Послідовна перевірка політики і управління.

•Сприяння підвищенню стандартів у питаннях професійної освіти, підвищення кваліфікації та проведення досліджень.

•Надання державних і приватних форм обслуговування.

Застосування принципів медичного страхування та забезпечення загальнодоступності медичної допомоги ще не є гарантією кращого стану здоров’я нації. Їх повинна супроводжувати діяльність державних органів, що займаються підтримкою здоров’я кожної окремої людини і відповідальність суспільства за здорові умови праці і безпеку руху на дорогах, харчування, викорінення шкідливих звичок (зловживання алкоголем, куріння) і охорону навколишнього середовища. Ці умови є життєво важливими для успішного функціонування національної системи охорони здоров’я — чи буде вона державною, чи змішаною приватно-держав- ною, чи системою соціального медичного страхування.

Тому реорганізація системи громадської охорони здоров’я України повинна ґрунтуватися на комплексному підході до охорони і

зміцнення здоров’я окремих людей і суспільства загалом. Громадська охорона здоров’я повинна бути поєднанням:

•санітарних заходів,

•охорони навколишнього середовища,

•зміцнення здоров’я населення,

•профілактичних програм.

Діяльність з питань громадської охорони здоров’я (ГОЗ) повинна координуватися з роботою профілактичних, лікувальних, реабілітаційних служб і підрозділів довготривалого догляду. Це передбачає скоординоване виконання на державному, регіональному і місцевому рівнях державних і недержавних програм, головна мета яких полягає у створенні здорових соціальних і фізичних умов оточення і забезпечення здорового харчування населення. Незалежно від принципу організації системи охорони здоров’я для виконання поставлених завдань ГОЗ необхідне застосування принципів системного підходу.

ГОЗ використовує різноманітні засоби для поліпшення здоров’я населення, включаючи:

•Діяльність на усіх рівнях державних органів охорони здоров’я і суміжних відомств.

•Засоби масової інформації.

•Групи лобіювання професійних і споживацьких інтересів.

•Приватні і державні підприємства.

•Страхування.

•Фармацевтичну і медичну промисловість.

•Сільське господарство і харчову промисловість.

•Індустрію розваг і спорту.

•Законодавство, правоохоронні органи тощо.

Усвоїй діяльності ГОЗ спирається на певні групи населення, економічні системи, які сприяють досягненню намічених цілей завдяки ефективному керівництву і економічно обґрунтованому використанню фінансових, людських та інших ресурсів. Для інтегральної частини процесу управління службами охорони здоров’я, оцінки їх діяльності і планування заходів з охорони здоров’я населення необхідний постійний моніторинг епідеміологічних, економічних і соціальних аспектів стану здоров’я населення [3].

Процеси економічного, епідеміологічного і соціально-економічного розвитку, що відбуваються в Україні, потребують прийняття адекватних рішень для забезпечення здоро- в’я населення з використанням обмежених ресурсів. Розширення тлумачення понять здоров’я і охорони здоров’я призводить до появи нових медичних професій, а безперервність професійного навчання і зростання стає частиною загальної системи медичного обслуговування.

Підводячи підсумки, слід зазначити, що громадська охорона здоров’я — ця особлива галузь, яка в Україні ще не склалася з багатьох причин, пов’язаних як із глибоко укоріненими традиціями колишньої системи, так і з помилками реформи системи охорони здоров’я. Саме по собі медичне обслуговування, як таке, не здатне вирішити завдання масового оздоровлення нації — для цього необхідно дати більш широке тлумачення поняттю здоров’я з урахуванням усієї складності проблем, що стосується досягнення і підтримки належного рівня здоров’я населення.

Необхідне об’єднання організаційних зусиль суспільства, спрямованих на проведення такої політики розвитку охорони здоро- в’я, яка була б націлена на зміцнення здоро- в’я, профілактику хвороб, дотримання соціальної справедливості у загальному контексті стійкого розвитку, і, водночас, повинна продовжити виконання традиційних функцій.

Відомча замкнутість, а почасти і зашореність існуючої системи охорони здоров’я,

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

відсутність реальної взаємодії, як із громадськими інститутами, так і із суспільством в цілому, заважає використанню усіх сучасних можливостей, включаючи і сучасні науки — управління, право, економіку, соціальні дисципліни тощо.

Крім того, для зміни ситуації зі здоров’ям населення необхідно здійснити комплекс заходів для поліпшення умов життя, підтримки матеріального і психоемоційного благополуччя всього населення, а також активні заходи щодо формування здорового способу життя серед широких мас населення (насамперед молоді), удосконалення усієї системи управління громадським здоров’ям.

Суттєвої перебудови потребують підходи до проблем розповсюдження ВІЛ/СНІДу та наркоманії.

ВООЗ і ЮНЕЙДС рекомендують відноситися до проблеми поширення інфекційних захворювань, таких, як ВІЛ/СНІДу, та наркоманії як до проблем громадської охорони здоров’я. Основним документом розвитку такого підходу є «Угода про розвиток громадської охорони здоров’я», яка підписана в Оттаві. У цьому документі йде мова про те, що для забезпечення ефективної роботи по розвитку громадської охорони здоров’я необхідно розвивати її у наступних напрямках:

•Пропаганда здорового способу життя через соціальну політику.

•Створення у суспільстві атмосфери, яка сприяє піклуванню про здоров’я.

•Переорієнтація служб системи охорони здоров’я.

•Посилення активності співтовариств (громадськості).

•Розвиток індивідуальних навичок.

Заходи, необхідні для поліпшення діяльності системи громадської охорони здоров’я:

•Розробити Концепцію розвитку громадської охорони здоров’я в Україні.

•Переглянути Міжгалузеву комплексну програму «Здоров’я нації» на 2002–2011 з метою запровадження дієвих механізмів

збереження та укріплення громадського

здоров’я.

•Розробити на основі міжсекторальної взаємодії на рівні Кабінету Міністрів України

(можливо, через створення/відновлення діяльності Міжсекторальної координаційної ради з питань охорони здоров’я) поетапний план розбудови громадської системи охорони здоров’я, приділивши особливу увагу підготовці фахівців у сфері громадської охорони здоров’я.

•Переглянути організаційну модель сані- тарно-епідемічного контролю з метою запровадження сучасних, більш ефективних методів забезпечення санітарно-епідеміо- логічного благополуччя.

•Переглянути організаційні моделі проведення профілактичних оглядів бригадами лікарів різних спеціальностей, практику застосування скринінг-тестів без урахування їх ефективності.

Література до підрозділу 6.2

•Розширити мотивацію переходу лікарів первинної ланки на діяльність за принципом лікаря загальної практики/сімейного лікаря з акцентом на профілактичну медицину.

•Для встановлення ефективного контролю за якістю питної води, продуктами харчування, лікарських засобів і т.п. розглянути доцільність створення у структурі Міністерства охорони здоров’я України єдиного органу по контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів (наприклад, ЕМА — У Європейському Союзі, MНRА — у Великій Британії, French Health Product Safety Agency — у Франції, SUKL — у Чеській Республіці, Національний інститут фармації — в Угорщині, Інститут Леків

— у Польщі, FDA — у США).

Завдання фінансової політики в

охороні здоров’я

•Збільшити фінансування галузі охорони здоров’я за рахунок залучення додаткових джерел їх надходження при обов’язковому збереженні примату соціального фінансування.

•Забезпечити координацію всіх джерел фінансування на загальній політичній основі.

•При створенні пулу фінансових коштів та розподілі відповідальності за медичне обслуговування мінімізувати елементи дублювання, які виникають внаслідок вертикальної організації паралельних систем організації охорони здоров’я (державної, різних відомств та ін.).

•Забезпечити доступність медичного обслуговування і фінансову захищеність бідних та вразливих верств населення.

•Забезпечити розмежування функцій покупця і постачальника (надавача) медичних послуг.

•Запровадити механізм стратегічних закупівель медичних послуг на договірній основі як провідну модель розподілу ресурсів між постачальниками медичних послуг.

•Спрямувати ринкові стимули на досягнення соціальних цілей (Забезпечити застосування, в тому числі в громадському секторі системи медичного обслуговування, елементів та принципів планового ринку, спрямованих на стимулювання підвищення якості медичних послуг та посилення ефективності використання ресурсів) [1].

Зміцнення фінансової бази охорони здоров’я

Найбільш ефективним шляхом реалізації зазначених вище завдань фінансової політики в сфері охорони здоров’я в перспективі міг би стати перехід від чинної нині моделі фінансового забезпечення системи медичного обслуговування, що базується на загальному оподаткуванні (бюджетна модель), до моделі, що базується на обов’язковому соціальному медичному страхуванні. Перевагами обов’язкового соціального медичного страхування є те, що воно носить обов’язковий характер для всього населення чи переважної його частини. Страхові внески мають цільовий характер, що сприятиме їх

захисту від політичних маніпуляцій. Розмір цих внесків не залежить від ризику захворіти, набір медичних послуг є універсальним для всіх застрахованих, не залежить від розміру внеску і визначається лише медичними потребами конкретної людини.

Як свідчить досвід багатьох країн світу, остання (страхова модель) забезпечує високий ступінь солідарності в сфері фінансування охорони здоров’я (в рамках якого забезпечується загальна доступність медичного обслуговування незалежно від фінансових можливостей людини) та справедливості (за рахунок механізмів перерозподілу фінансових коштів між матеріально забезпеченими прошарками суспільства і соціально незахищеними групами населення). При цьому перехід від бюджетного фінансування до соціального страхування слід розглядати не тільки як можливість збільшення загального обсягу коштів, що використовуються на цілі медичного обслуговування, але, що головне, як каталізатор структурних перетворень у галузі [2, 4, 7, 8].

Соціальним медичним страхуванням повинно охоплюватися все населення країни. Основними джерелами фінансування мають стати страхові внески роботодавців і робітників на паритетних засадах. Для субсидування системи соціального медичного страхування використовуються також бюджетні кошти. За рахунок бюджетних коштів мають формуватися страхові внески страхові внески за певні категорії непрацюючого населення.

Щоб зменшити напругу і спротив працедавців, а також щоб підвищити фінансову стійкість системи може бути запроваджено:

єдиний внесок на страхування здоров’я

(соціальне медичне страхування і страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності), до речі, саме такий підхід до створення системи медичного страхування було задекларовано у концепції соціального забезпечення населення України, що була прийнята Верховною Радою України ще у 1993 році, або

єдиний соціальний внесок з квотуванням виплат на різні види соціального страхування, що вимагатиме змін в системі оподаткування та організації всієї чинної системи соціального страхування.

Форми страхування, що спираються на принцип еквівалентності страхового відшкодування або на систему оплати готівкою

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

нотатка 9

Доцільне об’єднання фінансових потоків з різних стабільних джерел фінансування (державний, місцевий бюджети, кошти соціального медичного страхування, обов’язковий цільовий збір тощо).

Дезінтеграція фінансових потоків може проявлятися в розділенні по джерелах фінансування:

•або окремих видів медичної допомоги (наприклад, стаціонарна допомога у багатопрофільних стаціонарах оплачується з міських та районних бюджетів, монопрофільних — з обласного бюджету);

•або контингентів населення (медична допомога працюючому населенню за рахунок коштів соціального медичного страхування, решти населення — за рахунок місцевих бюджетів);

•або окремих статей бюджетного кошторису. Практика роздільного використання коштів

бюджетів різних рівнів або бюджетних і страхових коштів показала, що замість підвищення ефективності охорона здоров’я стикається з рядом нових проблем, породжених самою схемою фінансування. Створення системи різних фондів (здоров’я і соціального медичного страхування) і пов’язана з цим диференціація фінансових потоків, як свідчить досвід, наприклад, Росії, призводить до фрагментації системи охорони здоров’я і збереження або навіть посилення структурних диспропорцій. При цьому додатково ускладнюється управління системою охорони здоров’я, відбувається невиправдане збільшення бюрократичного апарату, що зменшує частку коштів, які витрачаються безпосередньо на надання медичної допомоги.

Також неприйнятним при реформуванні системи фінансування охорони здоров’я є положення, при якому з бюджетних коштів покриваються господарські і капітальні витрати (коли місцеві органи влади утримують лікувально-профілактичні заклади, придбають для них недорогу медичну техніку), а всі інші складові надання медичних послуг оплачуються зі страхових фондів. Подібне рішення призводить до стримування виведення з системи надмірних потужностей. Зменшується мотивація до ефективного використання матеріальних і енергетичних ресурсів, оскільки відповідні витрати не включаються в тарифи на послуги [8]. Вважається доцільним лише виділяти деяку частку бюджетних коштів для закупівлі дорогого обладнання, придбання якого потребує централізованого планування, для освітніх і наукових програм, капітального ремонту і фінансування заходів відносно вузького кола соціальних захворювань.

призводить до зменшення справедливості, оскільки примушують соціально незахищені прошарки населення з обмеженими можливостями нести непропорційно великий тягар. Характерний для таких страхових моделей регресивний характер фінансування призводить до того, що особи з меншими доходами змушені будуть платити у систему медичного страхування відносно більшу частину своїх доходів, ніж високозабезпечені особи. Крім того, такі моделі страхування передбачають різні програми послуг в залежності від суми страховки. Зазвичай вони також передбачають створення конкурентних страхових ринків, при функціонуванні яких конкуруючі між собою страховики неминуче використовують феномен селекції страхових ризиків або «зняття вершків». Результатом цього всього і є зменшення справедливості та доступності системи медичного обслуговування насамперед для хронічно хворих та літніх людей. Крім того, допущення на ринок соціального медичного страхування багатьох страховиків, як свідчить досвід багатьох країн, веде до зниження фінансової сталості охорони здоров’я, плутанині з розрахунками, платежами, звітністю, збільшує документообіг. У зв’язку з цим, такі схеми потребують надзвичайно складного з точки зору реалізації механізму управління системою страхування.

Таким чином, викладене свідчить про те, що в разі прийняття політичного рішення про перехід до запровадження обов’язкового медичного страхування перевагу доцільно надати вибору централізованої (тобто, орієнтованої на створення одного потужного спеціалізованого національного страхового фонду) моделі організації соціального медичного страхування. Така система, як свідчить досвід інших країн, є найбільш ефективною та просто керованою.

Усі кошти, призначені для покриття витрат на медичну допомогу (страхові внески, внески з бюджетів різних рівнів) об’єднуються у єдиний страховий пул. Як доведено сьогодні світовою практикою, лише інтеграція фінансових потоків створює умови для стратегічного і поточного планування фінансових ресурсів, пошуку оптимального співвідношення між різними видами медичної допомоги, формування економічної мотивації для кожного лікувально-профілак- тичного закладу і забезпечує можливості пошуку внутрішньосистемних джерел економії ресурсів (нотатка 9).