4 курс / Акушерство и гинекология / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

Характеристики

Джерела фінансування

Платник (замовник)

Відносини між фінансуючою стороною та виробниками медичних послуг

Статус медичних закладів

Організація медичного обслуговування

Оплата медичних послуг

Якість медичної допомоги

Фармзабезпечення

Опис

zБюджет, співучасть населення в оплаті медичних послуг (безпосередньо чи за рахунок добровільного медичного страхування, лікарняних кас). У випадках, передбачених законом, покриття деяких видів послуг (наприклад, медичні послуги з лікування та реабілітації особам, що постраждали на виробництві) здійснюється за рахунок відповідних фондів соціального страхування (в даному прикладі — за рахунок фонду страхування у зв’язку з нещасним випадком).

zОргани управління охороною здоров’я, функції, кадровий та технічний потенціал яких мають бути відповідним чином модифіковані. З метою створення потужного інтегрованого джерела фінансування та забезпечення економії за рахунок масштабу має бути реалізований перехід від чинної чотирирівневої (державний бюджет; бюджети АР Крим та областей; районні бюджети та бюджети міст обласного значення; бюджети сіл, селищ та міст районного значення) системи бюджетного утримання публічних медичних закладів різного рівня підпорядкування до контрактної моделі «єдиного платника». В рамках цієї моделі всі фінансові ресурси на забезпечення медичного обслуговування населення в умовах України доцільніше за все сконцентрувати на регіональному рівні (АР Крим та області, а також мм. Київ та Севастополь як містах із спеціальним статусом), де може бути забезпечене адекватне управління ресурсами, з наступним запровадженням контрактних державних закупівель медичних послуг, що входять до переліку державних гарантій в рамках первинної, вторинної та третинної допомоги.

zДоговірні.

zЮридична, економічна та управлінська автономія (публічні медичні заклади мають статус державних або комунальних некомерційних підприємств; приватні провайдери допускаються до постачання медичних послуг у рамках відповідних публічних закупівель на рівних з публічними провайдерами як щодо обсягу, так і щодо ціни та якості послуг, умовах). Перехід до контрактних відносин між адміністрацією та працівниками всередині публічних медичних закладів.

zПріоритетна роль первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Законодавче закріплення та практичне втілення функції «воротаря» (gatekeeper). Розвиток та активне практичне втілення стаціонарозамінюючих послуг і технологій, контроль за обґрунтованістю госпіталізацій, діагностичних та терапевтичних призначень, процедур і втручань.Диференціація стаціонарних закладів залежно від інтенсивності медичного обслуговування і догляду.

zПопередня (з авансуванням) під узгоджений у контракті обсяг робіт. Основна модель для оплати стаціонарних послуг — глобальний бюджет (з можливим встановленням бюджетів клінічних підрозділів), для первинної допомоги — подушна оплата (per capita), для спеціалізованих амбулаторних послуг — плата за послугу.

zСистема заходів, що включає стандартизацію медичної практики, відомчий контроль, позавідомчий контроль, незалежний професійний контроль з боку самоуправління медичної професії, комплекс індикаторів і моніторинг результатів

zЗабезпечення раціональної фармацевтичної політики на макрота мікрорівні.

Характеристики

Джерела фінансування

Платник (страховик )

Відносини між фінансуючою стороною та виробниками медичних послуги

Статус медичних закладів

Організація медичного обслуговування

Оплата медичних послуг

Якість медичної допомоги

Фармзабезпечення

Опис

zСтрахові внески роботодавців і робітників за працюючих, за певні категорії непрацюючого населення страхові внески з бюджету; співучасть населення у оплаті медичних послуг (безпосередньо чи за рахунок добровільного медичного страхування, лікарняних кас).

zФонд медичного страхування.

zДоговірні.

zЮридична, економічна та управлінська автономія (публічні медичні заклади мають статус державних або комунальних некомерційних підприємств; приватні провайдери допускаються до постачання медичних послуг у рамках відповідних публічних закупівель на рівних з публічними провайдерами як щодо обсягу, так і щодо ціни та якості послуг умовах). Перехід до контрактних відносин між адміністрацією та працівниками всередині публічних медичних закладів.

zПріоритетна роль первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини. Законодавче закріплення та практичне втілення функції «воротаря» (gatekeeper). Розвиток та активне практичне втілення стаціонарозамінюючих послуг і технологій, контроль за обґрунтованістю госпіталізацій, діагностичних та терапевтичних призначень, процедур і втручань. Диференціація стаціонарних закладів залежно від інтенсивності медичного обслуговування і догляду.

zПопередня (з авансуванням) під узгоджений у контракті обсяг робіт. Основна модель для оплати стаціонарних послуг — глобальний бюджет (з можливим встановленням бюджетів клінічних підрозділів), для первинної допомоги — подушна оплата (per capita), для спеціалізованих амбулаторних послуг — плата за послугу.

zСистема заходів, що включає стандартизацію медичної практики, відомчий контроль, позавідомчий контроль, незалежний професійний контроль з боку самоуправління медичної професії, комплекс індикаторів і моніторинг результатів.

zПроведення раціональної фармацевтичної політики на макрота мікрорівні.

Можливості

zМають місце певні політичні та правові передумови для запровадження договірних відносин в рамках бюджетної системи охорони здоров’я

— про таку форму відносин згадується у низці важливих політичних і правових документів: Концепції розвитку охорони здоров’я (2000 р.); Міжгалузевій комплексній програмі «Здоров’я нації» (2002 р.). Законом України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» (2000 р.) прямо визначено можливість закупівлі медичних послуг за державні кошти.

zЗаінтересованість органів місцевого самоврядування: 1) у прив’язці їх зобов’язань щодо медичного обслуговування населення до реального фінансового забезпечення галузі; 2) у більшій свободі для маневру ресурсами сектору охорони здоров’я (відміни жорсткого нормативного підходу до планування).

zШироке незадоволення населення існуючою системою медичного обслуговування (в рамках соціологічного опитування Українського інституту соціальних досліджень «Індекс людського розвитку: Україна» 63,6% респондентів відмітили суттєве погіршення рівня медичного обслуговування в порівнянні з радянськими часами).

Загрози

zНебажання політикуму відмовитися від декларації про безоплатність медичної допомоги і заявити про необхідність обмеження державних зобов’язань певним доступним для всіх громадян базовим пакетом послуг, тим більше, що обсяг державних гарантій при виключно бюджетному фінансуванні буде значно обмежено.

zВеликі складнощі при формуванні територіального пулу фінансових коштів (на рівні сільського району і тим більше на рівні регіону). За наявних правових умов це вимагає погодження органів місцевого самоврядування, що представляють інтереси всіх територіальних громад відповідної території, або (що більш ефективно і радикально дозволило б вирішити проблему) внесення змін до «Бюджетного кодексу» та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні».

zМожливий супротив органів місцевого самоврядування, якщо мова буде йти про централізацію коштів на охорону здоров’я, якими вони сьогодні розпоряджаються, без внесення відповідних змін до Бюджетного кодексу та Закону «Про місцеве самоврядування в Україні».

zОбмеженість можливостей органів місцевого самоврядування щодо формування територіальної інфраструктури медичних закладів.

zМожливість вивільнення певної частини медичного персоналу.

zМожливе незадоволення населення при проголошені істотних обмежень державних гарантій щодо медичного обслуговування.

Сильні сторони

zСтворення стимулів для оптимізації структури медичних послуг і підвищення ефективності використання ресурсів в системі (пріоритетного розвитку первинної медикосанітарної допомоги, структурної перебудови стаціонарного сектору, запровадження сучасних моделей та схем фінансування медичних служб).

zМожливість оптимізації підходів до системи оплати праці медичного персоналу з врахуванням обсягу та якості робіт.

zВідбір найбільш ефективних надавачів медичної допомоги суто економічними методами (механізм конкурентного відбору там, де це

Слабкі сторони та перепони на шляху впровадження

zНеобхідність створення в рамках структури органів охорони здоров’я спеціальних підрозділів для планування медичної допомоги і управління фінансовими ресурсами.

zНедостатня сталість (стійкість) служб охорони здоров’я через те, що обсяг фінансування з державного бюджету (навіть при підвищенні ефективності використання ресурсів в системі) надто далекий від обґрунтованих потреб населення в ефективній медичній допомозі.

zВідсутність у бюджетної системи, що спирається на загальні податки, такої важливої риси як цільовий характер внесків, у зв’язку з чим вона менше, ніж модель соціального медичного страхування (СМС), захищена від можливих політичних маніпуляцій.

zІстотна обмеженість рамками недостатнього бюджетного фінансування рівня солідарності в сфері фінансування охорони здоров’я.

zЗбереження умов для дублювання медичного обслугову-

можливо), що зменшить політичну напругу при проведенні заходів з оптимізації мережі медичних закладів. z Ліквідація прив’язки фінансуван-

ня медичних закладів до показників потужності дозволить зробити адміністраторів лікарень активними прихильниками скорочення ліжкового фонду і зменшити спротив медичної громадськості при проведенні таких заходів.

вання при існуванні на одній території паралельних медичних структур (особливо тих, що знаходяться у відомчій підлеглості) і таким чином обмежені можливості для формування так званого єдиного медичного простору.

zОбмежені можливості управління ресурсами на рівні закладу, оскільки з бюджету фінансуються лише витрати по так званих захищених статтях (зарплата, медикаменти, харчування, оплата комунальних послуг та енергоносіїв) і обсяг фінансування по окремих статтях бюджету не відбиває реальних витрат. Тому можливості впливу на процеси структурної реорганізації медичного обслуговування невеликі, тому що значна, навіть більша частина фінансових коштів надходить максимально децентралізовано (безпосередньо від населення) і тому знаходиться поза межами управлінських можливостей системи.

zОбмежені можливості досягнення більш високих соціальних цілей (підвищення справедливості системи охорони здоров’я; поліпшення загального стану громадського здоров’я; підвищення рівня задоволеності населення медичним обслуговуванням).

zВажко проводити раціональну фармацевтичну політику, оскільки витрати на медикаменти покриваються і у найближчій доступній до огляду перспективі в Україні при збереженні бюджетної системи фінансування охорони здоров’я будуть покриватися з кишені пацієнта.

zБільша складність системи управління в порівнянні з існуючою.

zНепідготовленість фахівців органів охорони здоров’я, місцевого самоврядування, керівників медичних закладів до здійснення функцій планування розвитку охорони здоров’я (при відміні жорсткого нормативного підходу) та управління фінансовими ресурсами.

zНе відпрацьованість методики застосування договірних відносин.

zВідсутність досвіду роботи в умовах договірних відносин.

zНеадекватність існуючої інформаційної системи — відсутність детальної медичної і фінансової інформації про пролікованих хворих.

zВідсутність сучасної системи управлінського обліку.

zВідсутність досвіду застосування і методична не відпрацьованість економічних методів управління в охороні здоров’я (відсутність уніфікованих вимог до ціноутворення; єдиної методики розрахунку вартості медичних послуг, неапробованість сучасних моделей та схем фінансування медичних служб, тощо).

zНе відпрацьованість методики розробки і відсутність наявності базового пакету медичних послуг.

zНезаінтересованість у переході до використання економічних методів управління керівників органів управління охороною здоров’я і адміністраторів медичних закладів, які бояться відповідальності за виконання зобов’язань та не хочуть послаблення традиційних важелів впливу.

zМожливий супротив медичних працівників, особливо в міській місцевості, у яких відчутна частка доходу формується за рахунок неофіційної оплати за медичні послуги.

Можливості

zМають місце певні політичні передумови — про запровадження соціального медичного страхування заявлено у ряді важливих політичних і правових документів: Основах законодавства про охорону здоров’я (1992 р.); Основах законодавства про загальнообов’язкове соціальне страхування (1998 р.); Концепції розвитку охорони здоров’я (2000 р.); Міжгалузевій комплексній програмі «Здоров’я нації» (2002 р.).

zНизький рівень державних (громадських) витрат на охорону здоров’я — близько 3% ВВП, що негативно характеризує державу, яка проголошує своє прагнення до європейської інтеграції. Тому шанси прийняття рішення, яке забезпечить наближення до європейських критеріїв, досить великі.

zОдин із засобів реалізації проголошеної державної політики щодо скорочення масштабів бідності в зв’язку зі зменшенням тягаря витрат на медичне обслуговування бідних прошарків населення (солідарність).

zВисока вірогідність боротьби нової правлячої еліти з тінізацією економіки та корупційними процесами в суспільстві, що торкнеться охорони здоро- в’я і активізує пошук легальних джерел додаткового фінансування галузі на принципах солідарності.

zШироке незадоволення населення існуючою системою медичного обслуговування (в рамках соціологічного опитування Українського інституту соціальних досліджень «Індекс людського розвитку: Україна» 63,6% респондентів відмітили суттєве погіршення рівня медичного обслуговування в порівнянні з радянськими часами).

zПриклад країн-сусідів.

Загрози

zНебажання політикуму відмовитися від декларації про безоплатність медичної допомоги і заявити про обмеження державних зобов’язань.

zНеобхідність запровадження нового податку і внесення змін до податкового законодавства.

zНезаінтересованість ряду корпоративних груп у запровадженні соціального медичного страхування (роботодавців в зв’язку з необхідністю додаткового оподаткування; приватних страхових компаній, які, з одного боку, не хочуть чіткого окреслення державних зобов’язань, з іншого — хочуть самі отримати доступ до громадських фінансових ресурсів системи охорони здоров’я; фармацевтичних фірм, що не хочуть посилення контролю за використанням лікарських засобів).

zМожливість вивільнення певної частини медичного персоналу.

zПасивність населення у відстоюванні своїх прав на медичну допомогу при відсутності структурованого громадянського суспільства. Населення не розуміє або розуміє викривлено перспективи реформ щодо фінансування охорони здоров’я та своєї власної участі у фінансовому забезпеченні медичного обслуговування.

zВисокий рівень тінізації економіки та розвитку неформального сектору ринку праці, що не дозволяють забезпечити належний збір внесків у повному обсязі.

zЗначні масштаби розвитку системи неофіційної оплати за медичні послуги, що складає відчутну частку доходу лікарів, через що багато хто з них незацікавлений у запровадженні СМС

Сильні сторони

zПевне зміцнення фінансової бази системи медичного обслуговування.

zПідвищення стійкості фінансової системи охорони здоров’я.

zДосягнення досить високого ступеню солідарності в сфері фінансування охорони здоров’я, в рамках якого забезпечується загальна доступність медичного обслуговування незалежно від фінансових можливостей людини, та справедливий перерозподіл фінансових коштів між матеріально забезпеченими прошарками суспільства і соціально незахищеними групами населення.

Слабкі сторони та перепони на шляху запровадження

z Відсутність відповідної організаційної інфраструктури соціального медичного страхування і необхідність певних інвестицій для її створення.

z Відсутність відпрацьованих механізмів державного регулювання для управління діяльністю страхового фонду.

zНедостатня кількість в країні спеціалістів в сфері страхового менеджменту і суміжних сферах.

zБільша складність системи управління в порівнянні з існуючою.

Висновки до розділу 5

Реалізація обох варіантів розвитку системи охорони здоров’я потребує значних зусиль і вирішення широкого кола проблем політичного та організаційного характеру. Обидва сценарії передбачають внесення істотних змін до законодавчої бази. Ряд заходів, які необхідно провести на шляху перетворень, ідентичні, оскільки контракті відносини передбачаються як невід’ємна складова і страхової моделі і контрактної моделі, що спирається на фінансування за рахунок загальних податків, тобто, модифікованої бюджетної системи. Якщо бюджетна модель з контрактуванням буде здійснюватися без законодавчого забезпечення, орієнтуючись на ініціативу — вона розділить долю багатьох ініціатив, які виникали в процесі розвитку національної системи охорони здоров’я і так

іне отримали втілення в практику. Як приклад можна навести досить жалюгідний масштаб запровадження найбільш просунутої ідеї — розвиток первинної медико-санітар- ної допомоги на засадах сімейної медицини. Окрім того, в реалізації зазначеного сценарію значна роль належить медичній бюрократії, яка може звести нанівець виконання навіть законодавчого акту. Без дійсного виділення фінансуючого органу у третю сторону відносин в системі, максимально позбавлену від тиску медичних адміністраторів

ізаінтересовану у раціональному використанні ресурсів, системні структурні перетворення маловірогідні.

Зпроведеного аналізу видно, що потенційні переваги страхової моделі, особливо з точки зору соціальних наслідків її втілення, значно вагоміші, ніж бюджетної моделі з контрактуванням (нотатка 8). Тому рекомендується обрати в якості провідної стратегії розвитку української системи охорони здоров’я перехід до соціального медичного страхування. Разом з тим, з метою дійсно ефективного запровадження СМС на

підготовчому етапі має бути забезпечене подолання відповідних перешкод та відпрацювання договірних відносин на основі моделі державних закупівель медичних послуг. При прийнятті закону про СМС слід на певний період відстрочити у часі його введення в дію, передбачивши у прикінцевих положеннях цього закону необхідність започаткування державних закупівель медичних послуг на контрактній основі вже на етапі переходу

5.Сценарії перетворень в системі охорони здоров’я

врамках поки що чинної бюджетної моделі фінансування. В такому контексті, під тиском необхідності адаптації до майбутніх змін є досить висока ймовірність, що всі заінтересовані сторони будуть проводити відповідну підготовку і розпочнуть запровадження контрактування.

нотатка 8

Вплив керованості медичної допомоги та обсягів фінансування з громадських джерел на показники громадського здоров’я

Проведене з використанням великого масиву статистичних і експертних матеріалів імітаційне моделювання функціонування системи медичного обслуговування («машинний експеримент») при сценаріях з різним сполученням провідних пускових і регулюючих механізмів поведінки системи:порядок доступу пацієнтів до медичних служб різного рівня (вільний або через «воротаря» в особі лікаря первинної ланки), обсяг фінансування, а також наявність і величина доплат за медичне обслуговування.

Результати моделювання показали (табл. 5.1), що зусилля, спрямовані на управління структурою медичних послуг в рамках існуючих обсягів фінансування дозволяють отримати певні позитивні результати: на 19% збільшується загальне число пролікованих хворих за рахунок забезпечення адекватності місця і обсягу медичної допомоги, зокрема кількість пролікованих на первинному рівні зростає у 2,2 раза. Оптимізується структура розподілу фінансових ресурсів: частка витрат на первинну допомогу зростає з 6% до 21%. Дещо поліпшуються показники здоров’я: смертність зменшується на 12,2%, що складає 35% можливостей контрольованості результатів системою охорони здоров’я для модельної групи хворих, число погіршень стану здоров’я пацієнтів зменшується на 12,4%.

Однак значних зрушень в показниках здоров’я можна досягти лише при сполученні керованості медичної допомоги з істотним збільшенням частки фінансування охорони здоров’я з громадських джерел: смертність зменшується на 26,5%, що складає більше 75% можливостей контрольованості результатів системою охорони здоров’я для модельної групи хворих, число погіршень стану здоров’я пацієнтів зменшується на 23,74%. Значно поліпшуються також показники, що характеризують інтенсивність обслуговування та раціональність використання фінансових ресурсів: загальне число пролікованих хворих в порівнянні з існуючою системою збільшується на 32%, кількість хворих, пролікованих на первинному рівні, — у 2,6 раза, частка витрат на первинну допомогу зростає до 25%, на стаціонарну допомогу зменшується до 39%.

Як було зазначено у підрозділі 2.1, протягом періоду існування України як незалежної держави суттєвих змін у структурі та організації її системи охорони здоров’я не відбулося. Невідповідність наявної моделі управління системою охорони здоров’я новим політичним, економічним і соціальним умовам безперечно, далеко не в останню чергу є причиною того критичного стану справ у національній системі охорони здоров’я, який має місце нині.

Власне, зміни в управлінні мають стати пусковим фактором всіх інших змін у системі охорони здоров’я з тим, щоб забезпечити її дієвість, ефективність та орієнтованість на задоволення медичних потреб населення.

Вирішення цих завдань потребує застосування цілого ряду нових і поки що незвичних для України управлінських механізмів та інструментів як на макро-, так і на мікрорівні. Однак, обираючи та застосовуючи ці нові управлінські стратегії, необхідно віднайти певну «золоту середину» між жорстким адміністративним підходом «радянського» типу, який довів свою неефективність, та між повністю вільним ринком, якого в публічному секторі охорони здоров’я просто не може існувати в силу вираженої соціальної природи останнього.

Цим вимогам найбільше відповідає концепція регульованого ринку або так званого соціального підприємництва, яка також ще відома під такими назвами як «внутрішній ринок», «державна конкуренція», «ринок постачальників медичних послуг» чи «квазіринок». Суть її полягає в тому, щоб у найбільш оптимальний спосіб збалансувати використання ринкових стимулів із збереженням достатнього (але в той же час не тотального, не монопольного) державного контролю за публічним сектором охорони здоров’я.

З урахуванням національних історичних традицій та менталітету, що склалися протягом періоду новітньої української історії, а також з урахуванням вимог чинної Конституції можна говорити про те, що найбільш прийнятним для України міг би бути підхід,

в рамках якого здійснення прав на володіння та управління більшістю загальнодоступних медичних закладів залишалося б прерогативою держави і територіальних громад, але при цьому зазначені заклади, перебуваючи у державній чи комунальній власності, мали б більш високий рівень автономії, що дозволило б їм отримати відповідні економічні стимули для того, щоб здійснювати свою діяльність більш ефективно, результативно та якісно.

В свою чергу, логічною з’єднувальною ланкою між цими двома сторонами має виступати запровадження договірних відносин.

Стороною-платником (замовником, покупцем) такого соціального блага як медичні послуги, що діє в інтересах громадян, у цих відносинах має виступати держава (або уповноважені на це державою в силу закону місцеве самоврядування чи спеціальний державний/квазідержавний страховий фонд). Стороною-виконавцем — автономні постачальники медичних послуг різних форм власності. Саме договірні відносини є тим інструментом, що здатний ефективно вплинути на поведінку як постачальників медичних послуг — юридичних осіб, так і окремо взятих лікарів, медичних сестер та представників інших категорій персоналу через стимули, що базуються на принципах конкуренції (див. підрозділ «Підвищення ефективності використання ресурсів»).

Проте, для дійсно ефективного і повністю

завершеного формування контрактної моделі фінансування сектора охорони здоров’я не менше значення має й можливість запровадження внутрішніх контрактів у структурі самих провайдерів.

Мова йде про можливість укладення трудового договору у формі контракту між власником чи уповноваженим ним органом (адміністрацією) медичного закладу і кожним окремим медичним працівником, що дозволяє максимально використовувати індивідуальні особливості кожного працівника, стимулювати підвищення продуктивності та якості діяльності, підвищити взаємну

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

відповідальність сторін, забезпечити впровадження більш досконалих форм оплати праці персоналу з врахуванням конкретних обсягів, результатів та якості роботи.

Стаття 21 Кодексу законів про працю України передбачає принципову можливість укладання трудового договору в формі контракту (в якому строк його дії, права, обо- в’язки і відповідальність сторін, в тому числі матеріальна, умови матеріального забезпечення і організації праці працівника, умови розірвання договору, в тому числі дострокового, можуть встановлюватися угодою сторін). Однак, ця ж стаття встановлює, що трудовий договір у формі контракту може застосовуватися лише у випадках прямо визначених законом. Це означає, що вирішення питання про визначення сфери можливого застосування контрактної форми трудового договору є виключною прерогативою парламенту.

На жаль, для медичних працівників закон

не передбачає можливості укладення трудового договору у формі контракту, хоча, наприклад, для педагогічних працівників така можливість існує. Як виняток, в секторі охорони здоров’я нині може використовуватися укладання трудового договору у формі контракту з керівниками державних і комунальних медичних закладів, але лише за умови, що ці заклади мають господарсько-право- вий статус державного чи комунального підприємства. Така можливість існує завдяки загальному регулюванню управління підприємством, встановленому статтею 65 Господарського кодексу України. Безперечно, зазначені вище обмеження є суттєвим недоліком українського законодавства з точки зору створення правових можливостей для запровадження дійсно ефективної контрактної моделі системи охорони здоров’я.

Іншим пусковим механізмом, що міг би дозволити запровадити в сектор охорони здоров’я принципи регульованого ринку та соціального підприємництва, могла б стати

реорганізація державних і комунальних медичних закладів, що мають статус бюджетної установи, у державні (комунальні) некомерційні підприємства. Саме такий підхід дозволив би суттєво підвищити рівень автономії цих медичних закладів та рівень їх відповідальності за результати своєї діяльності, і водночас максимально зменшити ризик конфлікту інтересів, пов’язаних із заінтересованістю в отриманні прибутку з однієї

сторони та з необхідністю виконання статутних цілей щодо надання безоплатної медичної допомоги — з іншої. Знову ж таки, можливість застосування цієї стратегії є цілком легітимною, особливо після введення в дію з 1 січня 2004 р. Господарського кодексу України. Проте й ця можливість не використовується. Разом з тим, застосування саме такого підходу могло б сприяти створенню у публічних медичних закладів економічних стимулів для більш ефективного управління як фінансовими, так і людськими та матеріальними ресурсами і якістю медичного обслуговування.

На додаток до відмови від використання зазначених вище двох ключових стратегій реформи управління та регулювання в секторі охорони здоров’я, в Україні вкрай не-

раціонально використовуються підходи до децентралізації управління в цьому секторі, хоча остання й задекларована в прийнятих Верховною Радою Основах законодавства України про охорону здоров’я як один з основних принципів політики у зазначеній сфері.

Так, вже довгі роки в зародковому стані перебуває процес переведення організації первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засади сімейної медицини, яка, за досвідом багатьох розвинутих країн, ефективно працює тоді, коли у наданні ПМСД активну роль відіграють приватно практикуючі лікарі загальної практики, які працюють за державним (комунальним) контрактом, укладеним в рамках процедури державних закупівель. Таким чином, фактично не використовується така важлива стратегія децентралізації як функціональна приватизація. Це стосується також і цілковитої відмови від використання можливості закуповувати медичні послуги на конкурентних засадах в рамках державних контрактів не лише в одноосібно приватно практикуючих лікарів, але й у приватних постачальників — юридичних осіб. Зазначений фактор (незважаючи на проголошений статтею 49 Конституції України обов’язок держави сприяти розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності та на проголошену Законом «Про закупівлю товарів, робіт і послуг» рівність можливостей суб’єктів господарювання усіх форм власності щодо доступу до державних контрактів), продовжує залишатися однією з основних перепон на шляху до запровадження основних стратегій регульованого