4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

82

Таблица 7.

Показания к операции кесарева сечения в плановом порядке в исследуемых

клинических группах.

операции основной группу были сочетанные: наряду со снижением генеративной

функции (длительное бесплодие, наступление беременности после ЭКО и ПЭ) -

возрастная первородящая, осложненное течение беременности (40% - в I

83

подгруппе, 45,45% - во II подгруппе, 46,2% - в III подгруппе). Показаниями к операции кесарево сечение в плановом порядке в контрольной группе послужили в половине случаев соматические заболевания (анатомический узкий таз,

заболевания глаз), а также осложненный акушерско-гинекологический анамнез -

рубец на матке.

Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения в экстренном порядке представлены в таблице 8.

В подгруппе с тромбофилией показаниями к операции были: у 4 женщин -

преждевременное излитие околоплодных вод до 37 недель беременности, у 4 -

преждевременное излитие околоплодных вод после 37 недель беременности при нарушении репродуктивной функции (длительное бесплодие, ЭКО/ИКСИ), у 2 -

нарастание степени тяжести гестоза, отсутствие эффекта от проводимой терапии,

у2 - преждевременные роды.

Вподгруппе с гиперкоагуляцией показаниями к операции были: у 4 женщин

- преждевременное излитие околоплодных вод до 37 недель беременности, у 5 -

преждевременное излитие околоплодных вод после 37 недель беременности при нарушении репродуктивной функции (длительное бесплодие, ЭКО/ИКСИ), у 2 -

нарастание степени тяжести гестоза, отсутствие эффекта от проводимой терапии,

у3 - преждевременные роды.

Вподгруппе с тромбофилией показаниями к операции были: у 2 женщин -

преждевременное излитие околоплодных вод до 37 недель беременности, у 2 -

преждевременное излитие околоплодных вод после 37 недель беременности при нарушении репродуктивной функции (длительное бесплодие, ЭКО/ИКСИ), у 4 -

преждевременные роды.

В контрольной группе показаниями к срочной операции кесарево сечение были у 2 беременных с преждевременных излитем околоплодных вод после 37

недель беременности и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

84

Таблица 8.

Показания к операции кесарева сечения в срочном порядке в исследуемых

Все операции протекали без технических трудностей, кровопотеря во время операции в среднем составила 576,89 /- 53,3 мл, что, очевидно, связано со своевременной и адекватной коррекцией нарушений системы гемостаза.

Таким образом, у женщин после ВРТ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (45,45%, 36%, 20% и 6,67%, р 0,05). Преждевременное

85

излитие околоплодных вод достоверно чаще отмечено в подгруппа с тромбофилией и гиперкоагуляцией, по сравнению с подгруппой без нарушений гемостаза и контрольной группой (36,4%, 36% и 13,3%, 10%, р 0,05), что скорее всего связано с более выраженной и длительной угрозой прерывания беременности. Также достоверно чаще в основной группе, по сравнению с контрольной группой, отмечается оперативное родоразрешение (88,31% и 40%

соответственно, р 0,05).

Роды через естественные пути в основной группе были только в подгруппе без нарушений гемостаза - 9 беременных. Следует отметить, что показаниями к родам были: наличие родов в анамнезе, отсутствие отягощенного соматического анамнеза и нормально протекавшую беременность, возраст беременной до 30 лет.

Все роды протекали без осложнений, кровопотеря во время родов в среднем составила 154,4 /- 32,6 мл.

3.2 Изменение уровней ангиогенных факторов роста в 1 триместре

беременности после ВРТ

Благополучное течение и исход беременности зависят от комплекса адаптационных реакций, направленных на обеспечение нормального развития плода и четкого функционирования плацентарной сосудистой системы. Ключевая роль в процессах формирования и развития сосудистой сети плаценты принадлежит ангиогенным факторам роста. Изменение продукции последних является универсальным патогенетическим механизмом развития основных осложнений беременности (Бурлев В.А., 1999; Гагаева Ю.В., 2005; Кан Н.Е., 2005;

Крукиер И.И., 2006; Орлов А.В., 2003, 2005; Патсаев Т.А., 2005; Bartha J.L., 2003;

Erez O., 2008; Regnault T.R, 2002).

Одним из наиболее важных представителей системы факторов роста является семейство сосудисто-эндотелиальных факторов роста, к которому относятся: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), растворимый рецептор VEGFR-1 и плацентарный фактор роста (PLGF).

86

Выше указанное послужило обоснованием для изучения данных маркеров ангиогенеза в течение беременности у пациенток с нарушениями в системе гемостаза на фоне физиологической гиперкоагуляции после ВРТ и в контрольной группе.

Плацентарный фактор роста является одним из ключевых регуляторов роста и развития плаценты. Изменение его уровня указывает на нарушение процесса плацентации, что лежит в основе патогенеза таких патологий как плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и преэклампсия (Regnault,

T.R., 2000; Romero, R., 2008; Schmidt M., 2007; Wallner, W., 2007; Wikstrom, A.K., 2008).

Значительный рост PLGF и sVEGFR-1 в процессе прогрессирования беременности, несомненно, обусловлен интенсивным ростом клеточных структур плаценты, который должен быть скоординирован с развитием сосудистой системы, определяющимся формированием капилляров ворсин на фоне инвазии трофобласта (Clark, D. E., 1999; Chamock-Jones, D.S., 2000). Известно, что значительный рост продукции PLGF до 28 недель физиологически протекающей беременности отражает соответствующее увеличение об ема плацентарного кровообращения (Welch P.C., 2006).

Доказано, что при физиологическом течении беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие стимулы, что обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность сосудов плаценты к вазопрессорам является одним из необходимых условий для успешного роста и развития плода.

Формирование такого важного свойства возможно только в случае правильного течения процессов имплантации и инвазии трофобласта, что определяется локальной активностью гормонов и факторов роста.

Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена или процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. Данные изменения происходят, в том числе, и при нарушении баланса между факторами роста, что приводит к

87

нарушению процесса ангиогенеза и правильного формирования сосудистой сети плаценты.

Учитывая эти данные, мы решили сравнить показатели растворимого рецептора sVEGFR-1 и PLGF у беременных после ВРТ с нарушениями и без нарушений в системе гемостаза, а также у беременных с физиологичекой беременностью в первом триместре. Забор крови проводился после переноса эмбрионов, в 4-6, 8-10 и 12-16 недель беременности.

Кроме того, учитывая различие в колебаниях про- и антиангиогенных факторов и с целью определения прогностической значимости изменения их баланса, мы определили коэффициент их соотношения в основной и контрольной группах (таб. 9).

Таблица 9.

Средние значения уровней факторов роста у исследуемых групп в первом триместре беременности

(p<0,05)

Во всех группах по мере прогрессирования беременности в первом триместре отмечается рост показателей sVEGFR-1 и PLGF (рис. 23, 24).

Из данных таблицы 11 видно, что в подгруппе с тромбофилией и гиперкоагуляцией показатели sVEGFR-1 и PLGF достоверно отличаются от таковых в подгруппе без нарушений системы гемостаза и контрольной группой.

Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа - здоровые беременные

Рис.24 Средние значения уровня PlGF в первом и втором триместрах беременности

89

Это связано с нарастанием гипоксии на фоне активации системы гемостаза после гормональной нагрузки в протоколе ВРТ.

Для того, чтобы установить прогностическую роль ангиогенных факторов роста в отношении развития плацентарной недостаточности и гестоза, мы исследовали динамику sVEGFR-1 и PLGF в сыворотке крови беременных после ВРТ и контрольной групппы в первом триместре. Также произведено определение относительного риска (RR).

Про оценке показателей sVEGFR-1 в первом триместре беременности у всех пациенток основной и контрольной групп с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности отмечена тенденция к повышению (рис. 25). При этом, средние значения показателей данного фактора составили в подгруппе с тромбофилией 4325±355,14 пг/мл, в подгруппе с гиперкоагуляцией - 4252±345,6

пг/мл, в подгруппе без нарушений гемостаза - 4060,5±539,8 пг/мл, в контрольной группе 2241,3±551,2 пг/мл (p<0,05).

Рис.25 Сравнительная динамика уровней sVEGFR-1 в I и II триместрах беременности в основной и контрольной группах с последующим развитием плацентарной недостаточности

Также различия выявлены при изменении уровня PlGF у пациенток с последующим развитием ПН. Так, средние показатели данного фактора составили подгруппе с тромбофилией после ВРТ 113,3±27,02 пг/мл, в подгруппе с гиперкоагуляцией – 120,3,±23,4 г/мл, в подгруппе без нарушений гемостаза - 132,67±30,9 пг/мл, в контрольной группе 194,3±31,3 пг/мл (p<0,05) (рис. 26).