4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

Подгруппа без нарушения гемостаза

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.6 Частота формирования синдрома гиперстимуляции яичников после ВРТ

Из них в подгруппе с тромбофилией признаки раннего токсикоза выявлены у 10 (31,25%) пациенток, в подгруппе с гиперкоагуляцией - у 8 (23,53%)

пациенток, в подгруппе без нарушений гемостаза - у 6 (18,75%) пациенток (рис.

7). Токсикоза средней и тяжелой степени с потерей массы тела ни у одной из групп не наблюдалось.

Контрольная группа

Подгруппа без нарушения гемостаза

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.7 Частота раннего токсикоза у беременных

В 1 триместре наиболее часто выявлялось такое осложнение беременности как угрожающий аборт (рис.8). Подгруппе с тромбофилией ранний угроза выкидыша наблюдалась у 32 (100%) пациенток, в подгруппе с гиперкоагуляцией -

у 30 (88,2%) пациенток, в подгруппе без нарушений гемостаза - у 25 (78,13%). Все пациентки пред являли жалобы на тянущие боли внизу живота. У 25 (28,74%) из

87 пациенток угроза прерывания сопровождалась кровенистыми выделениями из половых путей. Данная патология беременности потребовала коррекции гормональной терапии, а именно увеличения дозы гестагенов без увеличения дозы эстрогенов, планово назначаемой в программе ВРТ после пункции фолликулов и переноса эмбрионов. При выраженных проявлениях угрозы выкидыша 38 (43,68%) паценток из 87 потребовали госпитализации в стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности.

63

Контрольная группа

Подгруппа без нарушения гемостаза

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.8 Частота угрозы выкидыша в первом триместре

С целью выявления отклонений от нормального развития эмбриона,

нарушений инвазии трофобласта с дальнейшей плацентацией проводилась трансвагинальная и трансабдоминальная эхография и допплерометрия, биометрия эмбриона, исследование кровотоока в межворсинчатом простанстве и структурах желточного мешка, начиная с 5 недель беременности. При анализе полученных данных выявлено, что на фоне прерывания беременности у 15 (46,88%) пациенток подгруппы с тромбофилией диагностирована отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы (рис.9). В меньшем количестве наблюдений образование ретрохориальной гематомы диагностировано в подгруппе с гиперкоагуляцией (10 (29,4%) пациенток) и в подгруппе без нарушений гемостаза

(5 (15,6%) пациенток). Размер ретрохориальной гематомы превышал 10 мм в подгруппе с тромофилией в 10 (31,25%) случаях, а в 5 (15,6%) случаях был меньше 10 мм (р 0,05). В подгруппах с гиперкоагуляцией и без нарушений гемостаза различия в размерах гематом статистически не значимы и составили 4

64

(11,76%), 6 (17,65%) случаев и 1 (3,125%), 4 (12,5%) случаев соответсвтенно.

Таким образом можно сделать вывод, что в подгруппе с тромбофилией риск возникновения ретрохориальных гематом больших размеров больше, чем а подгруппах с гиперкоагуляцией и без нарушений гемостаза.

Рис.9 Частота образования ретрохориальных гематом

Так как наиболее интенсивная васкуляризация желточного мешка отмечена в первом триместре беременности, при определении нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод нами выявлено, что у беременных с тромбофилией были нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве (рис.10) в сторону

65

увеличения показателей сосудистой резистентности (индекс резистентности (ИР)

и пульсовой индекс (ПИ)) в сроке 8-12 недель (ИР=0,52 /- 0,12, ПИ=0,73 /- 0,13)

беременности у 18 (56,25%) пациенток, с гиперкоагуляцией - у 12 (35,29%), без нарушений системы гемостаза - у 4(12,5%) (p 0,05). Так же выявлены нарушения кровотока в желточном протоке в сторону увеличения (ИР= 0,60 /- 0,06, ПИ=

1,20 +/- 0,09) в том же соотношении (p 0,05).

Подгруппа без нарушения гемостаза

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.10 Частота нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве у исследуемых групп в первом триместре беременности

При определении кровотока в сосудах желточного мешка у всех обследуемых беременных выявлен артериальный характер, что соответствует нормативным показателям.

Таким образом, полученные нами данные согласуются с данными литературы (Стрижаков А.Н., Игнатко И В., 2007).

Все пациентки с нарушениями кровотоков и образованием ретрохориальной гематомы были госпитализированы в стационар для проведения терапии,

66

направленной на улучшение кровотока в системе «мать-плацента-плод»

(ангиопротекторы, антигипоксанты, противогеморрагическая терапия,

спазмолитическая терапия и коррекция гормональной терапии). Пациенткам с образованием ретрохориальной гематомы проводилось стационарное лечение и длительная терапия препаратами, активизирующими обмен веществ в тканях,

улучшающих трофику и стимулирующих процесс регенерации (Актовегин 5.0 в/в 1 раз в день в течение 7-10 дней), с последующим продолжением терапии в амбулаторных условиях (Актовегин 200 мг 3 раза в день в течение 2-3 недель).

Учитывая большое количество осложнений беременности в первом триместре и результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, беременным в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией в зависимости от показателей Д-димеров проводилась дополнительная коррекция терапии низкомоллекулярными гепаринами (Эноксапарин).

Несмотря на проводимую терапию, репродуктивные потери выявлены в 21 (21%) случае: 10 (31,25%) случаев в подгруппе с тромбофилией, 9 (26,47%)

случаев в подгруппе с гиперкоагуляцией и 2 (6,25%) случая в подгруппе без нарушений гемостаза (p 0,05). Т.е. в подгруппах с нарушениями в системе гемостаза риск репродуктивных потерь наиболее высок (рис.11). Из них у пациенток с признаками отслойки хориона репродуктивные потери выявлены у 8

пациенток с тромбофилией, у 6 пациенток с гиперкоагуляцией. Нужно отметить,

что у этих пациенток об ем гематомы превышал 2/3 об ема плодного яйца, что,

вероятно, обусловило его гибель. При этом в подгруппе без нарушений в системе гемостаза репродуктивных потерь, связанных с отслойкой хориона, не наблюдалось.

Подгруппа с наличием тромбофилии

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа без нарушения гемостаза

Контрольная группа

Рис.11 Количетсво репродуктивных потерь в первом триметсре беременности

Среди репродуктивных потерь в первом триместре беременности в подгруппе с тромбофилией в 7 (21,88%) наблюдениях выявлена неразвивающаяся беременность, в 3 (9,38%) наблюдениях произошел самопроизвольный выкидыш.

В подгруппе с гиперкоагуляцией данные репродуктивные потери составили 5 (14,71%) и 4 (11,76%) соответственно, а в подгруппе без нарушений гемостаза неразвивающейся беременности не было (рис. 12).

Подгруппа с наличием тромбофилии

Подгруппа с гиперкоагуляцией

Подгруппа без нарушения гемостаза Контрольная группа

Рис.12 Структура репродуктивных потерь

В контрольной группе с самопроизвольно наступившей беременностью ранний токсикоз выявлен у 5 (16,67%) женщин, что статистически не отличается от показателей основной группы. Угроза выкидыша в контрольной группе выявлена у 10 (33,3%) пациенток, в отличие от основной группы (100%, 88,2% и 78,13% соответственно, p 0,05). Отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы диагностирована у 2 (6,67%) пациенток контрольной группы, по сравнению с подгруппами с тромбофилией и гиперкоагуляцией

(46,88% и 29,4% соответственно, p 0,05). Нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве в сторону увеличения показателей сосудистой резистентности были выявлены у 2 (6,67%) пациенток с образованием ретрохориальной гематомы, в то время как в основной группе эти показатели составили 56,25%, 35,29% и 12,5% соответственно (p 0,05). Репродуктивных потерь в контрольной группе не было.

Следовательно, у женщин после ВРТ и нарушениями в системе гемостаза достоверно чаще по сравнению с женщинами с самопроизвольно наступившей беременностью, отмечались угроза выкидыша, отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы, а также выше риск репродуктивных потерь.

Рис.13 Осложнения беременности во втором триместре

В подгруппе с тромбофилией угроза прерывания беременности выявлена у

15 (68,18%) пациенток, плацентарная недостаточность - у 8 (36,36%) пациенток,

ИЦН - у 3 (13,6%) пациенток, гестоз - у 3 (13,6%) пациенток.

70

В подгруппе с гиперкоагуляцией угроза прерывания беременности выявлена у 12 (48%) пациенток, плацентарная недостаточность - у 6 (24%)

пациенток, ИЦН - у 1 (4%) пациенток, гестоз - у 2 (8%) пациенток.

В подгруппе без нарушений гемостаза угроза прерывания беременности выявлена у 10 (33,3%) пациенток, плацентарная недостаточность - у 1 (3,3%)

пациенток, ИЦН - у 1 (3,3%) пациенток, гестоз - у 1 (3,3%) пациенток.

При анализе полученных результатов в контрольной группе с самопроизвольно наступившей беременностью выявлен более низкий процент развития осложнений во втором триместре беременности. Так, достоверно реже встречалась угроза прерывания беременности у 5 (16,67%) женщин, при показателях основной группы 68,18%, 48% и 33,3% (p 0,05). Также достоверно ниже выявлен процент формирования плацентарной недостаточности в контрольной группе - 1 (3,33%) случай, что в подгруппах с тромбофилией и с гипеперкоагуляцией составил 36,36% и 24% соответсвенно (p 0,05). Однако,

показатели в подгруппе без нарушений гемостаза и контрольной группе достоверно не отличались.

Следует отметить, что все случаи ИЦН выявлены у повторнородящих женщин с искусственным прерыванием беременности.

Достоверных различий в частоте выявления гестоза во втором триместре в сравниваемых группах не обнаружено. У всех пациенток выявлен гестоз легкой степени тяжести, который проявлялся отеками нижних конечностей и повышением артериального давления до 140/90 мм рт ст. Всем беременных проводилась гипотензивная терапия с положительным эффектом.

Третий триместр беременности у основной группы осложнился угрозой преждевременных родов - 39 (50,65%), гестозом различной степени тяжести - 21

(27,27%) случай, плацентарной недостаточностью - 23 (29,87%) случая и синдромом задержки роста плода (СЗРП) - 14 (18,18%) случаев.

Угроза преждевременных родов в подгруппе с тромбофилией выявлена у 13 (59,1%) женщин (рис.14).