4 курс / Акушерство и гинекология / Богачева_Н_А_Дифференцированный_подход_к_обследованию_и_лечению

51

сканировании туловища плода перпендикулярно его позвоночнику. Оптимальной плоскостью для измерения считали такую, при которой форма живота является правильно округлой и четко визуализируется вена пуповины. Вычисление предполагаемой массы плода осуществлялись по формуле M.Shephard и соавт. (1982) с учетом окружности живота и БПР.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, её толщины и структурности. Структурность плаценты определялась в соответствии с классификацией, предложенной P.Grannum и соавт. (1979),

предполагающей четыре степени зрелости. Толщину плаценты в разные сроки беременности сравнивали с нормативными показателями, разработанными В.Н.Демидовым (1981).

Проводилась оценка характера и количества околоплодных вод при помощи вычисления амниотического индекса по методике J.Phelan (1985).

При допплерометрическом исследовании маточно – плацентарного и плодового кровотока проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в следующих сосудах: маточных артериях с двух сторон, артерии пуповины, аорте плода, среднемозговой артерии. Для анализа кровообращения в указанных сосудах вычисляли общепринятые уголнезависимые показатели систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР),

пульсационный индекс (ПИ).

Нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» оценивали в соответствии с классификацией, предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт.

(1989):

•IA степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном;

•IБ степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном;

•II степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-

плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранение положительно направленного диастолического кровотока в артерии пуповины);

52

• III степень – критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока

(отсутствие или ретроградное направление конечно-диастолического кровотока)

при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Кардиотокографическое исследование проводили всем беременным в доношенном сроке. Для этого использовался фетальный монитор Hewlett Packard Series 50 XM. При анализе оценивали базальный ритм, его вариабельность, т.е.

амплитуду и частоту мгновенных осцилляций, а также акцелерации и децелерации. Нестрессовый тест считался положительным в случае регистрации двух и более акцелераций амплитудой не менее 15 ударов в минуту на протяжении 15 минут записи.

Лечение. При выявлении нарушений показателей системы гемостаза и нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения проводили медикаментозную коррекцию с использованием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (дипиридамол (курантил),

пентоксифиллин (трентал)); средств, активирующих клеточный метаболизм

(актовегин, эссенциале), антиагрегантную (ацетилсалициловая кислота (аспирин,

тромбо АСС)), антикоагулянтную (низкомолекулярные гепарины (эноксапарин),

сулодексид) терапию. Также проводилась терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии и других заболеваний и патологических состояний.

Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся на основании оценки нормализации показателей системы гемостаза, прироста фетометрических показателей и допплерометрии в динамике.

Для статистической обработки полученных данных использовали стандартные методы вариационной. Сравнения средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Фишера-Стьюдента. Обработка результатов,

включающая определение средних значений и стандартной ошибки среднего,

достоверности различий, относительного риска (relarive risk, RR) проводилась с использованием программы Statgraphics Plus v 5.1, а также статистических функций программы Microsoft Excel-2010 на персональном компьютере с процессором Intel Pentium I7 в среде Windows.

53

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности течения беременности в исследуемых группах

В соответствии с поставленными целью и задачами проведено проспективное исследование течения беременности и ее исходов у 110 пациенток,

наблюдавшихся в женских консультвциях ЮАО г. Москвы,

репродуктологических центрах, а также на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2013 годы. Пациентки были разделены на 2 группы:

Основная группа представлена 120 пациентками, участвующими в программе ВРТ. В контрольную группу вошли 30 пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью.

Перед началом стимуляции овуляции у всех пациенток отклонений в показателях гемостазиограммы не выявлено.

Процент первого эффективного цикла ВРТ (ЭКО/ИКСИ) составила в общем

11,67% (14 пациенток из 120). (рис.2).

Подгруппа без нарушений гемостаза

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа с наличием тромбофилии

Рис.2 Первый эффективный цикл ВРТ

55

Таким образом, в основной группе в процессе обследования пациенток нами выделены 3 подгруппы в зависимости от изменения показателей системы гемостаза: к первой подгруппе было отнесено 40 (33,3%) женщин с наследственной формой тромбофилии, ко второй – 45 (37,5) женщин без тромбофилии, но с наличием нарушения системы гемостаза в виде выраженной гиперкоагуляции, достоверно отличающейся от гиперкоагуляции при физиологической беременности, так называемая хроническая форма ДВС-

синдрома на фоне гормональной стимуляции овуляции, и к третьей – 35 (29,2%)

женщин без тромбофилии и нарушений системы гемостаза, но также участвующие в программе ЭКО в связи с наличием трубно-перитонеального и мужского факторов бесплодия.

В связи с полученными низкими показателями наступления беременности в первом цикле ВРТ, учитывая наличие тромбофилии и нарушение гемостаза в каждой подгруппе проводилась патогенетическая терапия, направленная в основном на нормализацию показателей гемостаза.

Учитывая высокий процент ненаступления беременности в первом цикле ВРТ, генетически детерминированную тромбофилическую наклонность и гиперкоагуляцию, отражением которых была активация свертывания крови по данным гемостазиологического исследования, всем пациенткам первой и второй подгрупп назначались противотромботические, антиагрегантные препараты.

Основу противотромботической терапии составило применение низкомолекулярного гепарина (Клексан (Эноксапарин) в дозе- 0.4-0.8 мл 1 раз в сутки подкожно). В зависимости от уровня агрегации тромбоцитов назначался ТромбоАСС (Аспирин) (от 25 до 100 мг). Доза НМГ корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов и веса женщины. Препарат вводился 1 - 2 раза в сутки подкожно в курсовом режиме под контролем гемостазиограммы.

В зависимости от уровня Д-димера и выявленных нарушений в системе гемостаза, определялась длительность применяемой терапии. Так, при выявлении наличия генетической тромбофилии и нормальном уровне д-димера пациенткам,

56

участвующим в программе ВРТ с целью профилактики возможных тромботических осложнений проводилась терапия препаратами НГМ с момента начала стимуляции в течение 10-14 дней и последующей их отменой под контролем уровня Д-димеров 1 раз в месяц. В дальнейшем данная группа пациенток была переведена на препараты сулодексида до конца первого триместра беременности. При выявлении повышенного уровня Д-димера препараты НМГ применялись в течение всего срока беременности с коррекцией дозировки в зависимости от уровня данного показателя с контролем 1 раз в месяц.

При выявлении хронического ДВС-синдрома и нормального уровня д-димера пациенткам в программе ВРТ проводилась терапия препаратами аспирина с целью дезагрегантной терапии на этапе стимуляции овуляции и после переноса эмбрионов под контролем гемостазиограммы 1 раз в месяц до конца 1 триместра,

с последующим применением препаратов сулодексида. При повышении уровня Д-димера у данной группы пациенток применялись препараты НМГ с коррекцией дозировки и отменой под контролем уровня Д-димера 1 раз в месяц и переходом на препараты сулодексида.

У пациенток с повышенными маркерами активации внутрисосудистого свертывания препараты назначались сразу в лечебных дозах с дальнейшей коррекцией дозы под контролем гемостазиограммы.

Исследование состемы гемостаза до назначения противотромботических препаратов ни в обном случае не показало повышенной геморрагической наклонности.

Доза применяемых препаратов корректировалась в зависимости от уровня маркеров тромбофилии: Д-Димер, агрегационной активности тромбоцитов и показателей гемостазиограммы.

Проводимая терапия способствовала значительному улучшению показателей гемостазиограммы. Процент второго эффективного цикла ВРТ

(ЭКО/ИКСИ) после проведенной патогенетической терапии составила в общем

35% (42 пациентки). Из них в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 12 пациенток (30%), с гиперкоагуляцией - у 15 пациенток (33,3%). Т.е. после

57

коррекции показателей системы гемостаза процент наступления беременности в подгруппах с тромбофилией и гиперкоагуляцией возрос в 6 и 4 раза

Процент третьего эффективного цикла ВРТ (ЭКО/ИКСИ) на фоне продолжения патогенетической терапии составила в общем 36,67% (44

пациентки). Из них в подгруппе с тромбофилией беременность наступила у 18

пациенток (45%), с гиперкоагуляцией - у 17 пациенток (37,78%) (рис.3).

Подгруппа с наличием тромбофилии Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа без нарушения гемостаза

Рис.3 Процент наступления беременности после трех эффективных циклов ВРТ

Несмотря на проведенную терапию, направленную на коррекцию показателей системы гемостаза, после трех попыток ЭКО/ИКСИ беременность не наступила у 16,67% (20 пациенток из 120) (рис.4): в подгруппе с тромбофилией у

8 пациенток (20%), в подгруппе с гиперкоагуляцией - у 9 пациенток (20%), в

подгруппе без нарушений гемостаза - у 3 пациенток (8,57%). Т.е. в подгруппах при нарушениях в системе гемостаза риск неудач в программе ВРТ возрастает в 2

и более раз, по сравнению с подгруппой с физиологической гиперкоагуляцией.

Подгруппа с наличием тромбофилии

Подгруппа с гиперкоагуляцией Подгруппа без нарушения гемостаза

Рис.5 Частота неудачных попыток применения ВРТ в зависимости от

нарушений показателей системы гемостаза

Следует отметить, что при применении патогенетической терапии после второго эффективного цикла ВРТ, показатели системы гемостаза имели тендецию к нормализации (таб. 5). Так, в подгруппе с тромбофилией выявлена тенденция к

59

нормализации показателя Д-димера (646,4 /- 62,692 нг/мл), нормальные показатели фибриногена (3,78 /-0,49 г/л), Антитромбина III (81,6 /- 2,702%),

РФМК (3,8 /- 0,57 мг/100мл) и нормальные показатели АЧТВ (36,0 /- 2,915 сек) (р 0,05). Та же тенденция имелась и в подгруппе с гиперкоагуляцией: снижение показателя Д-димера (616,4 /- 62,875 нг/мл), снижение фибриногена (4,338 /-

0,319 г/л), повышение Ат III (77,2 /- 2,387%), снижение РФМК (4,5 /- 0,612

мг/100мл), АЧТВ (30,8 /- 1,483 сек).

Таблица 5.

Показатели гемостазиограммы у пациенток основной группы после проведения коррекционной терапии

При последующем анализе показателей гемостазиограммы в сроке беременности 4 и 6 недель значительных отклонений от референсных значений выявлено не было.

Длительная гормональная терапия, применяемая в программах ВРТ,

неблагоприятно влияет на систему гемостаза (Макацария А.Д., 2004, 2007; Khamashta MA., 2009; Martinelli I., 2006) . При применении ВРТ использование больших доз гестагенов входит в стандарты гормональной поддержки на ранних сроках беременности. Нами были предприняты попытки снизить количество и

60

продолжительность поддерживающей гормональной терапии, начиная с 12 недель гестации. Однако, учитывая длительно сохраняющуюся угрозу прерывания беременности у большинства беременных основной группы, использование гестагенов было пролонгировано как минимум до 20 недели. Т.е. резервов для снижения гестагенсодержащих препаратов нами выявлено не было.

Учитывая, что в гормональную поддержку беременности после ВРТ входит использование эстрогенсодержащих препаратов, существует интерес целесообразности его длительного применения. Под нашим наблюдением в первом триметсре беременности находилось 98 беременных основной группы,

получавших при угрозе прерывания беременности эстроген-содержащие препараты с постепенным снижением их количества к 8-9 неделе беременности.

Учитывая репродуктивные потери в 1 триметре беременности, а именно в подгруппе с тромбофилией – 31,25%, в подгруппе с гиперкоагуляцией – 26,47% и 6,25% в подгруппе без нарушений гемостаза, можно сделать вывод, что количество репродуктивных потерь скорее всего связано с активацией системы гемостаза, чем с гормональным дисбалансом и недостатком эстрогена в организме женщины.

Таким образом, в дальнейшем исследовании принимали участие 100

пациенток основной группы: 32 пациентки в подгруппе с тромбофилией, 34

пациентки в подгруппе с гиперкоагуляцией и 32 пациентки без нарушений гемостаза.

Среди всех беременных основной группы в 1 триместре в 24 (24%) случаях отмечались признаки раннего токсикоза, в 87 (87%) случаях - угроза выкидыша, в 30 (30%) случаях - ретрохориальная гематома.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) легкой степени выявлен в основной группе у 35 (35%) пациенток (рис. 6), из них у 15 (46,88%) пациенток подгруппы с тромбофилией, 12 (35,3%) пациенток в подгруппе с гиперкоагуляцией и у 8 (25%) пациенток подгруппы без нарушений гемостаза.

СГЯ средней и тяжелой степени в основной группе не наблюдалось. В связи с