4 курс / Акушерство и гинекология / Бели_у_девочек_Библиотека_практического_врача_Лапченко_М_Л_,_Карпов

ОТ АВТОРОВ

Коммунистическая партия и Советское государство уделяют большое внимание здоровью подрастающего поколения. Профилактическая работа, проводимая органами здравоохранения, улучшение материального состояния и повышение культурного уровня населения способствуют снижению детской заболеваемости и смертности.

Развитие медицинской науки и ее отдельных отраслей в последние десятилетия обусловило выделение новых направлений, многие из которых приобрели самостоятельность. Гинекология детского и подросткового возраста — новая ветвь гинекологии, которая возникла и успешно развивается на стыке нескольких медицинских дисциплин: гинекологии, эндокринологии, педиатрии, урологии, нефрологии и неврологии.

Профилактика бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений, патологического течения беременности и родов должна начинаться в детском и подростковом возрасте.

Раньше девочки, страдающие гинекологической патологией, обычно попадали на прием к педиатрам, венерологам, хирургам или врачам других специальностей. Теперь эти больные наблюдаются в кабинетах детской и подростковой гинекологии, где им оказывают специализированную помощь. Детские гинекологи имеют возможность следить за становлением функции репродуктивной системы, своевременно выявлять и лечить девочек с различными заболеваниями половых органов.

Наиболее частой причиной обращения к детским гинекологам девочек дошкольного и младшего школьного возраста являются вульвовагиниты (35—75 % случаев), постоянный симптом которых — бели (И. И. Богоров, 1960; А. И. Петченко, 1964; Ю. А. Крупко-Большова и соавт., 1980; Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова, Ю. А. Гурчин, 1981; R. Peter, 1966). У девочек в период полового созревания бели могут быть проявлением патологической гипертранссудации влагалища, возникшей на фоне возрастной нейроциркуляторной вегетососудистой дистонии. Бели

3

невоспалительного характера могут возникать и от других, не связанных с половой сферой, причин.

Авторы поставили перед собой цель описать в данной книге клинические особенности патологической гипертранссудации влагалища и вульвовагинитов у девочек в зависимости от причины их возникновения, сравнить результаты бактериоскопического и бактериологического исследований белей различной этиологии, а также изложить наиболее эффективные методы лечения и профилактики белей у девочек.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика вульвовагинитов и пиелонефрита. Вульвовагиниты являются сравнительно более легким заболеванием и при своевременном и правильном лечении больные, как правило, выздоравливают. Пиелонефрит отмечается чаще, чем диагностируется: только в 30—40 % случаев диагноз пиелонефрита ставится при жизни больных. В 60—70 % случаев — это паталогоанатомический диагноз. Частота летальных исходов у девочек от уремии, явившейся следствием пиелонефрита, достигает 50 % (Н. Е. Савченко, 1972; М. Я. Студеникин, 1976; Р. Ф. Езерский, 1977, и др.).

Значение своевременной диагностики пиелонефрита у девочек неоспоримо. Профилактика и правильное лечение этого заболевания в детском возрасте позволяют предотвратить токсикозы второй половины беременности (нефропатию, эклампсию), которые возникают в связи с почечной недостаточностью, проявившейся при беременности вследствии перенесенного в детстве пиелонефрита, нередко протекавшего латентно, почти бессимптомно или моносимптомно. Вот почему мы сочли необходимым описать клинические особенности пиелонефрита у девочек и провести четкую дифференциальную грань мёжду вульвовагинитами и пиелонефритом. Гипердиагностика пиелонефрита при попадании выделений из влагалища в мочу, взятую для анализа без предварительной гигиенической обработки наружных половых органов при наличии вульвовагинита у девочек, достигает в ряде случаев 25 % (по нашим данным).

Предлагаемая книга — результат двадцатипятилетних клинических наблюдений, проведенных в кабинете детской гинекологии Днепропетровской областной клинической больницы имени И. И. Мечникова.

Авторы будут благодарны читателям за замечания и пожелания, высказанные в адрес книги.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ БЕЛЕЙ У ДЕВОЧЕК

Наиболее частой причиной обращения девочек к детскому гинекологу являются бели. Они могут возникать при патологической гипертранссудации влагалищного эпителия или вульвовагинитах. На рис. 1 показана частота заболеваемости девочек вульвовагинитами в зависимости от возраста.

Влагалищное содержимое состоит у девочек из транссудата лимфатических капилляров влагалища, в котором содержатся клетки слущенного эпителия. При вульвовагинитах в транссудате содержатся лейкоциты, количество которых зависит от тяжести воспалительного процесса, и разнообразная микробная флора.

Инфекция проникает в область наружных половых органов ребенка путем прямого контакта, интраканикулярным и гематогенным путем. У девочек в возрасте до 3—5 лет малые половые губы плохо выражены, имеют вид тонких складок слизистой оболочки. Они не прикрываются большими половыми губами, преддверие влагалища зияет. Слизистая оболочка наружных половых органов нежная, легко травмируется. Влагалище складчатое, с хорошо выраженными углублениями. Клетки влагалищного эпителия у девочек не содержат гликогена, при разложении которого выделяется молочная кислота. Палочек Дедерлейна во влагалищной среде у девочек нет. Поэтому процессы самоочищения влагалища, свойственные взрослым женщинам, у них отсутствуют. Влагалищная среда у девочек в период раннего детства имеет основную реакцию, в ней преобладает кокковая микробная флора. К периоду полового созревания в больших половых губах увеличивается количество жировой клетчатки. Они увеличиваются в объеме и уже прикрывают малые половые губы. В клетках слизистой оболочки влагалища растет количество гликогена. В содержимом влагалища появляются палочки Дедерлейна, кокковая микрофлора заменяется палочковой. Вот почему в пубертатном возрасте вульвовагиниты отмечаются реже, чем в период от новорожденности до 10 лет, уступая первенство различный нарушениям становления менструальной функции у девочек.

5

Бели у девочек, возникающие от общих, экстрагенитальных причин, не являются следствием местной воспалительной реакции. Так, у новорожденных девочек могут наблюдаться обильные слизистые, иногда кровянистые выделения, возникающие под влиянием эстрогенов матери. В период полового созревания (при возрастной вегетососудистой дистонии у девочек-подростков) бели часто являются следствием гипертранссудации влагалищного эпителия. Эти бели предшествуют наступлению первых менструаций и в ряде случаев

продолжаются до полной нормализации менструальной функции — от нескольких месяцев до 2—3 лет. У маленьких девочек

гиперстенического телосложения при экссудативном диатезе количество выделений из влагалища может увеличиваться.

Патологическая гипертранссудация влагалищного эпителия у девочек может быть следствием аллергии, некоторых эндокринных и инфекционных заболеваний. Так, повышенное количество выделений из влагалища у девочек манжет наблюдаться при гипертиреозе, сахарном диабете, экстрагенитальном туберкулезе. При многих инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, ветряная оспа, дифтерия, грипп) слизистая оболочка влагалища и наружных половых органов ребенка поражается одновременно со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей. Гематогенным путем инфекция попадает в область половых органов девочек при ангине, тонзиллите, отите.

Специфическим характером отличаются бели у девочек при гонорее. Детские гинекологи обязаны уметь квалифицированно диагностировать это венерическое заболевание у девочек, однако лечиться последние должны у венерологов.

По локализации воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек делят: на вестибулит, вульвит, вульвовагинит. По длительности заболевания различают острый воспалительный процесс наружных половых органов (до 1 мес), подострый (до 3 мес), хронический (более 3 мес).

Вульвовагиниты могут возникнуть при нарушении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами девочек.

6

Если девочку не подмывать, остатки мочи и кала попадают на нежную слизистую оболочку ее половых органов и служат благоприятной средой для разнообразной микрофлоры. У девочек вульвовагиниты могут возникать после травм наружных половых органов, сопровождающихся нарушением целости слизистой оболочки и присоединением вторичной инфекции.

Упорным хроническим течением отличаются вульвовагиниты, возникающие при попадании во влагалище девочки инородных тел, которые, травмируя эпителий влагалища, являются постоянным источником инфекции.

Трихомониаз у девочек отмечатся, по нашим данным, в 10—15 % случаев. Грибковый вульвовагинит наблюдается у девочек в 7—20 % случаев. Изредка воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек могут быть следствием местного воздействия различных физических или химических агентов (подмывание чрезмерно горячей водой или концентрированными дезинфицирующими растворами). Часто вульвовагиниты возникают вследствие знхеробиоза. Острицы вызывают механическое раздражение нежной слизистой оболочки преддверия влагалища и влагалища ребенка и переносят в область наружных половых органов высоковирулентную микрофлору из прямой кишки.

При пиелонефрите и цистопиелите всегда имеется вероятность возникновения вторичного вульвовагинита.

Микробные вульвовагиниты у девочек несколько отличаются по клиническому течению и характеру белей в зависимости от вида высеваемой при этом микрофлоры (стафилококковые, стрептококковые, колибациллярные вульвовагиниты, вульвовагиниты, вызванные протеем и т. д.).

Нами предложена следующая этиологическая классификация белей у девочек.

I. Бели (патологическая гипертранссудация влагалищного эпителия), проявляющиеся на фоне общей патологии: у новорожденных, при возрастной вегетососудистой дистонии, экссудативном диатезе, эндокринных (сахарный диабет, гипертиреоз) и инфекционных (грипп, ветряная оспа, корь, скарлатина, дифтерия) заболеваниях, ангине, тонзиллите, отите, аллергии, экстрагенитальном туберкулезе, гонорее.

II. Бели при вульвовагинитах: посттравыатических, трихомонадных, микробных и вульвовагинитах при энтеробиозе, а также вызванных наличием инородных тел во влагалище, инвазией дрожжевых грибков, местным воздействием разнообразных химических и физических агентов, нарушением правил гигиенического ухода за наружными половыми органами.

7

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК, СТРАДАЮЩИХ ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ГИПЕРТРАНССУДАЦИЕЙ ВЛАГАЛИЩНОГО ЭПИТЕЛИЯ

Детский гинекологический прием лучше проводить в детских поликлиниках, так как в кабинеты детской гинекологии, расположенные в женских консультациях, матери приводят своих дочерей неохотно. Кроме того, в детских поликлиниках можно проконсультировать ребенка у смежных специалистов.

Детский гинекологический прием имеет свои особенности. При его проведении следует стремиться к тому, чтобы посещение гинекологического кабинета и осмотр врача не вызывали у девочки страха, стыда, обиды. Гинекологическое кресло нужно оградить ширмой. Для самых маленьких девочек в кабинете должны быть игрушки, книги, которые отвлекут внимание детей от предстоящего обследования. Иногда при резко негативной реакции ребенка осмотр следует отложить до следующего посещения поликлиники. Если обследование или лечение может причинить ребенку боль, нужно его предупредить об этом, или, наоборот, стремиться к тому, чтобы чувство боли было мгновенным, внезапным. Без учета всех этих особенностей обследование и лечение ребенка в кабинете детской гинекологии невозможно.

Большое значение следует придавать тщательному сбору анамнеза болезни и жизни ребенка. При этом выясняют давность заболевания, характер белей (количество, консистенция, цвет, запах), устанавливают, какие заболевания перенес ребенок ранее, обращая особое внимание на детские инфекции (корь, ветряную оспу, скарлатину), а также тонзиллит, отит, глистную инвазию.

У девочек-подростков выясняют характер становления менструальной функции, цикличность месячных, их длительность. Следует спросить, усиливаются ли выделения из наружных половых органов перед менструацией или после нее.

При подозрении на наличие инородного тела во влагалище девочки нужно убедить ее признаться во введении инородного тела, по возможности выяснить его форму, материал, из которого оно сделано. Необходимо также спросить мать, не болела ли она трихомониазом, грибковыми заболеваниями, гонореей. Закончив сбор анамнеза, при необходимости производят исследование наружных и внутренних половых органов ребенка, лабораторные исследования крови, мочи, кала, соскобов из перианальных складок

8

на энтеробиоз (последние два исследования — не менее трех раз). Осмотр наружных половых органов ребенка лучше производить на

гинекологическом кресле, соблюдая при этом максимальную осторожность. Для этой цели пригодно гинекологическое кресло, предназначенное для осмотра взрослых женщин, но ногодержатели следует опустить вниз, чтобы ребенок мог опереться на них ступнями. Под область крестца ребенку следует подложить мягкую хлопчатобумажную или байковую пеленку. Клеенки, замоченные в дезинфицирующих растворах, применяемые как подкладки при осмотре на гинекологическом кресле взрослых женщин, для детей не рекомендуются. В отдельных случаях, если девочка боится осмотра на гинекологическом кресле, ведет себя нервозно, с трудом вступает в контакт с врачом, ее можно осмотреть на коленях у матери, подложив хлопчатобумажную или байковую пеленку. Девочек в возрасте до 1 года детский гинеколог может осмотреть на пеленальном столике.

В начале осмотра следует обратить внимание на состояние наружных половых органов, их соответствие возрастной норме, на наличие высыпаний на коже, что особенно важно у маленьких девочек, страдающих экссудативным диатезом, аллергией. Затем обращают внимание на отечность половых губ, интенсивность гиперемии, наличие расчесов, экскориаций, участков обесцвечивания на слизистой оболочке наружных половых органов, количество и цвет выделений из влагалища, состояние кожи промежности и окружности ануса, целость девственной плевы, ее форму.

Девственная плева отделяет влагалище от наружных половых органов. У детей она расположена значительно глубже, чем у взрослых девственниц. Со стороны влагалища девственная плева покрыта многослойным плоским эпителием и сходна по своему строению со слизистой оболочкой влагалища. Снаружи девственная плева не отличается от ткани преддверия влагалища.

Различают следующие формы девственной плевы: кольцевидную, с округлым отверстием в центре; полулунную с отверстием, смещенным кверху; губовидную, состоящую как бы из двух продольных частей — губ. Отверстия в девственной плеве могут быть округлой, овальной или треугольной формы. Размер их колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Края отверстия в девственной плеве могут быть гладкими, зазубренными, дольчатыми, бахромчатыми. При двух последних формах могут возникнуть значительные

9