4 курс / Акушерство и гинекология / Бели_у_девочек_Библиотека_практического_врача_Лапченко_М_Л_,_Карпов

трудности для судебно-медицинского исследования целости девственной плевы при установлении факта дефлорации. Нарушение целости девственной плевы делает более доступной для осмотра заднюю стенку влагалища. Края девственной плевы, как правило, эластичны, легко растяжимы. Чаще заболевают вульвовагинитом девочки с кольцевидной девственной плевой и широким отверстием в ней, облегчающим доступ инфекции во влагалище.

Для определения целости девственной плевы большие половые губы покрывают маленькими марлевыми салфетками, захватывают большими и указательными пальцами рук и разводят в стороны и вверх. При целой девственной плеве края ее отверстия гладкие, а само оно не определяется без разведения больших половых губ. При дефлорации края слизистой оболочки в области отверстия в девственной плеве неровные, с зазубринками или дефектом в месте нарушения целости плевы. При разведении больших половых губ видна задняя стенка влагалища (при ранее произведенной дефлорации), отверстие девственной плевы растянуто. После осмотра наружных половых органов определяют при помощи лакмусовой бумажки pH отделяемого влагалища.

Двуручное ректоабдоминальное исследование у девочек производят при подозрении на наличие во влагалище инородного тела, врожденного порока развития половых органов, злокачественной опухоли матки или яичников, при возрастной вегетодистонии в период полового созревания, нарушении нормального менструального цикла, подозрении на перекрут кисты яичника или apoplexia ovarii.

Ректоабдоминальное исследование часто причиняет ребенку боль, неприятные ощущения, вызывает отрицательные эмоции (страх, отвращение). Поэтому не нужно, если нет экстренных показаний (наличие инородного тела во влагалище, подозрение на перекрут кисты яичника или apoplexia ovarii), производить ректоабдоминальное исследование во время первого посещения девочкой гинекологического кабинета. Лучше отложить исследование на один день или несколько часов, предварительно подготовив ребенка к предстоящей манипуляции.

Накануне осмотра, вечером и утром, девочке нужно поставить очистительную клизму. Вводить палец в прямую кишку надо очень осторожно, по возможности не причиняя боли, отвлекая при этом ребенка беседой. Указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, должен быть густо смазан вазелином или какой-либо другой индифферентной мазью. Кисть левой руки кладут

10

на низ живота ребенка. Пальцы обеих рук нужно осторожно сводить, ощупывая матку, придатки, производя, в случае необходимости, поиски инородного тела во влагалище. Инородное тело ощущается в виде образования определенной формы перемещающегося при ректоабдоминальном двуручном исследовании в заднем своде влагалища.

У маленьких девочек без особых показаний нет нужды сразу приступать к этой неприятной, болезненной манипуляции. Иногда достаточно марлевыми салфетками большими и указательными пальцами правой и левой рук врача оттянуть большие половые губы в стороны и вверх, что дает возможность осмотреть преддверие влагалища, установить формы девственной плевы, определить целость краев отверстия в ней, характер отделяемого влагалища, а при кольцевидной форме девственной плевы определить состояние

слизистой оболочки задней стенки влагалища. При подозрении на наличие во влагалище инородного тела можно произвести вагиноскопию, пользуясь для этого детским уретроскопом Валентина (тубус 23—25—27).

На основании собственного опыта мы убедились, что вагиноскопию, которую девочки переносят с трудом, с успехом можно заменить визуальным осмотром влагалища с помощью детских гинекологических зеркал с осветителем.

Девственная плева ребенка легко растягивается. Ее растяжимость можно еще увеличить, если обколоть окружающие ткани 0,5 % раствором новокаина или раствором лидазы. Можно уменьшить боль при введении во влагалище гинекологических зеркал путем местного применения 1 % раствора дикаина. Смоченный раствором дикаина ватный тампон прикладывают на 2—3 мин к девственной плеве, после этого гинекологическое зеркало безболезненно вводят во влагалище девочки через естественное отверстие в девственной плеве.

11

Во время введения гинекологического зеркала следует отвлекать внимание ребенка беседой.

Отечественная промышленность выпускает детские гинекологические зеркала, аналогичные створчатым зеркалам Куско и ложкообразным зеркалам Симпса, которые применяются для осмотра влагалища взрослых женщин. Особенно удобны для осмотра влагалища и шейки матки девочек миниатюрные створчатые зеркала.

После тщательной подготовки (протирание наружных половых органов ватным тампоном, смоченным фурацилином, обкалывание тканей, окружающих девственную плеву раствором новокаина, лидазы или прикладывание к наружным половым органам ватного тампона, смоченного 1 % раствором дикаина) нижнюю створку гинекологического зеркала, а затем подъемник, смазанные тонким слоем стерильного вазелинового масла, осторожно вводят в естественное отверстие девственной плевы девочки. Эта манипуляция, проведенная с должной осторожностью, не грозит нарушением целости девственной плевы, чего так опасаются родители.

Девственная плева девочек, по нашим данным, легко растяжима.

При осмотре шейки матки, стенок влагалища обращают внимание на состояние слизистой оболочки (наличие гиперемии, точечных кровоизлияний и т. д.). После этого прокаленной на спиртовке платиновой петлей берут материал из влагалища девочки для посева и желобовидным зондом для бактериоскопии.

Этим методом забора материала пользуются при осмотре влагалища гинекологическими зеркалами.

Обычно же материал для бактериоскопических исследований мы берем методом мазков-отпечатков с наружных половых органов (рис. 2, 3).

Мазок берут обычно на 2 предметных стекла, предварительно обезжиренных в смеси равных частей этилового спирта и эфира (смесь Никифорова). Стекла раздельно окрашивают по Граму и 1 % раствором метиленового синего.

Сравнительные исследования показали, что результаты бактериоскопического исследования мазков-отпечатков с наружных половых органов аналогичны результатам исследования мазков, полученных при взятии материала из влагалища желобовидным зондом, стеклянной пипеткой, стеклянной трубочкой с грушей.

Метод взятия мазков-отпечатков прост и безболезнен. Кроме того, он исключает попадание микрофлоры с наружных половых

12

органов во влагалище в момент забора материала.

М. Л. Лапченко (1966) предложен метод дифференцированного забора материала из влагалища и наружных половых органов. Вначале прокаленной на спиртовке платиновой петлей или стерильным ватным тампоном берут материал с поверхности необработанных наружных половых органов (первая порция). Затем наружные половые органы, область промежности и ануса обмывают кипяченой водой и обрабатывают тремя последовательно сменяемыми стерильными ватными тампонами. Через 30—40 мин после

13

обработки берут вторую порцию материала с наружных половых органов. Такой метод исключает возможность попадания в исследуемый материал банальной микрофлоры, попадающей из прямой кишки. Третью порцию материала берут из глубины влагалища специальным инструментом — шприцем-проводником (рис. 4).

Результаты исследований трех порций материала могут отличаться друг от друга или быть идентичными (рис. 5).

У выделенных при бактериологическом исследовании штаммов микроорганизмов следует детально изучить основные признаки патогенности: ферментацию маннита и лактозы, разжижение желатины, плазмокоагулирующие и гемолитические свойства, способность к пигментообразованию, выработке лицитиназы, проявление гиалуронидазной активности, дермонекротическую реакцию на животных.

Все выделенные штаммы микроорганизмов необходимо засевать на диски для получения антибиотикограмм. Это дает возможность назначить для местного лечения антибиотик, к которому наиболее чувствительны высеянные из наружных половых органов и влагалища ребенка возбудители заболевания.

Антибиотики применяют в виде взвесей в дистиллированной воде, в виде палочек или болтушек для введения во влагалище в тех случаях, когда патогенную микрофлору высевают из материала, взятого из глубины влагалища (порция 3), или в виде мазей для аппликаций, если патогенную микрофлору высевают из материала, взятого с наружных половых органов (порции 1, 2). Следует отметить, что результаты посевов материала порций 1, 2, 3 могут не совпадать или быть идентичными.

Пользуясь методом взятия мазков-отпечатков, врач может сразу получить общее представление о характере и тяжести заболевания. Отсутствие или небольшое количество лейкоцитов (1—5 в поле зрения), наличие палочковой микрофлоры, клеток плоского влагалищного эпителия наблюдаются в мазках при белях, возникших на почве возрастной вегетососудистой дистонии. Большое количество лейкоцитов, наличие внутриклеточных диплококков при полном отсутствии иной микрофлоры может свидетельствовать о наличии гонореи. В мазках могут быть также обнаружены трихомонады, мицелии дрожжевых грибков и пр.

По результатам исследования серии мазков-отпечатков, взятых в процессе лечения (на 5—7—10-й день), можно судить о его эффективности. Если количество лейкоцитов в последующих мазках уменьшается, а кокковая микрофлора

14

заменяется палочковой — лечение проводится успешно.

После завершения лечения патогенная микрофлора высеваться не должна (рис. 6).

БЕЛИ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ НА ФОНЕ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

В 23,7 % случаев при обращении девочек к детскому гинекологу по поводу белей последние являются следствием общих, экстрагенитальных причин, стимулирующих гипертранссудацию влагалищного эпителия. Различают бели новорожденных девочек, бели при возрастной вегетодистонии у девочек-подростков, а также бели у девочек, страдающих экстрагенитальным туберкулезом. При экссудативном диатезе,

15

сахарном диабете, гипертиреозе, аллергии и других заболеваниях могут отмечаться патологические изменения в области наружных половых органов. При многих инфекционных заболеваниях можно обнаружить локальные изменения в области наружных половых органов. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ангина, тонзиллит), органов слуха (отит) нередко сопровождаются местной воспалительной реакцией слизистой оболочки наружных половых органов. Наконец следует выделить в отдельную группу бели, наблюдаемые у девочек при венерических заболеваниях, в частности, при гонорее.

Бели у новорожденных девочек. У новорожденных девочек нередко наблюдаются выделения из влагалища (густые, сливкообразные, белого цвета), иногда — кровянистые, скудные, а также незначительная отечность слизистой оболочки наружных половых органов. Влагалищный эпителий у новорожденных девочек утолщен, в его клетках содержится значительное количество гликогена. Эти проявления являются следствием внутриутробного воздействия на плод экстрогенов матери. К 7—10-у дню после рождения эти явления обычно самостоятельно проходят.

В первые 5—7 ч после рождения влагалище новорожденной девочки стерильно. К концу первых суток жизни при микроскопическом исследовании определяется I степень чистоты влагалища, патогенная микрофлора не высевается.

Ученые обратили внимание на защитную роль и широкое распространение бактерий—продуцентов перекиси водорода в организме человека и животных. У человека бактерии — продуценты перекиси водорода — удалось высеять из полости рта новорожденных девочек и их матерей, из молока кормящих женщин. Они обнаружены также в области наружных половых органов и во влагалище беременных, рожениц и родильниц.

Нами обследовано 50 новорожденных девочек в возрасте от 1 до 16 сут, 8 из которых были недоношенными. У 10 исследовали материал, взятый из влагалища и наружных половых органов, у остальных — только материал, взятый из наружных половых органов. Материал из наружных половых органов забирали для посева ватным тампоном, а из влагалища — шприцем-проводником.

Взятый материал многократно промывали в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, а затем смыв прогрессивно разводили таким же раствором в отношении 1 : 5. По 0,1 мл раствора каждого разведения засевали на элективные питательные среды — питательный агар, содержащий 0,01 % перекиси водорода. После инкубации

16

в течение трех суток при температуре 36 °С чашки Петри опыляли аэрозолем вибриона Мечникова и инкубировали снова при такой же температуре в течение одних суток. Из колоний, окруженных зонами отсутствия роста вибриона Мечникова, отсевали чистые культуры. Продукция перекиси водорода подтверждалась окрашиванием среды смесью ортотолуидина с пероксидазой в синий цвет. Продуценты перекиси водорода выделены из материала, взятого из наружных половых органов у 28, а из материала, взятого из влагалища — у 3 девочек (табл. 1).

При наличии бактерий — продуцентов перекиси водорода — у новорожденных девочек реже наблюдались бели и отек наружных половых органов. При отсутствии во влагалище и на наружных половых органах новорожденных девочек бактерий — продуцентов перекиси водорода,— в мазках-отпечатках, взятых с наружных половых органов, чаще обнаруживались грамотрицательные бактерии.

Бели у девочек в период полового созревания. В период полового созревания девочки нередко жалуются на повышенное количество выделений из влагалища. Жидкие слизистые бели различной интенсивности наблюдаются у большинства девочек-подростков. Чаще всего они беспокоят девочек с ациклическим, неустановившимся менструальным циклом и так называемой вегетососудистой дистонией пубертатного периода.

В настоящее время имеются сведения о сложной координирующей роли различных отделов нервной системы в регуляции деятельности половых желез. Главная роль при этом отводится гипоталамусу. Вся система гипоталамус —

17

гипофиз — корковое вещество надпочечников — яичники функционирует и регулируется по принципу обратной связи. В возникновении и передаче импульсов в гипоталамусе важное значение имеют ацетилхолин и катехоламины, содержание которых в гипоталамусе подвержено циклическим изменениям, совпадающим с фазами полового цикла.

Цикличность полового цикла определяется гипоталамусом (паравентрикулярное и супраоптическое ядра). Циклические импульсы передаются по аксонам или нейрогуморальным путям — ядрам бугра (вентромедиальному и аркуатному), которые обеспечивают постоянное выделение фоллитропина, лютропина и пролактина. Фоллитропин стимулирует созревание фолликула до степени готовности его к овуляции.

Вследствие усиленной секреции растущим фолликулом эстрогенов концентрация последних в крови повышается. Это приводит к торможению секреции фоллитропина и одновременно к стимуляции секреции лютропина, который регулирует процесс овуляции и стимулирует образование желтого тела.

Для функциональной активности желтого тела и выработки им прогестерона необходимо участие пролактина. Желтое тело, образующееся после овуляции, тормозит дальнейшую секрецию лютропина, но не препятствует секреции фоллитропина, под влиянием которого происходит рост новых фолликулов.

Только при наличии всех гонадотропных гормонов в определенном соотношении возможна нормальная функция яичников и четкий ритм менструаций.

На становление и регуляцию менструального цикла могут влиять различные факторы. При стрессовых ситуациях, перенапряжении нарушается регуляция менструального цикла у девочек-подростков, что вызывает патологическую гипертранссудацию влагалищного эпителия, которая проявляется обильными жидкими слизистыми прозрачными белями. Окраска слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища девочек-подростков, страдающих белями, не изменена. Отечности тканей нет. Реакция влагалищного содержимого кислая. В клетках влагалищного эпителия накапливается гликоген. Во влагалище появляются палочки Дедерлейна. Чистота влагалища — I—II степени (отсутствуют или имеются в небольшом количестве лейкоциты, клетки слущенного эпителия). В посевах из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует.

Кроме белей, больных беспокоит быстрая утомляемость, раздражительность, бессонница. Часто у них отмечается понижение аппетита,

18

явления дисгидроза. У девочек-подростков долго не устанавливается менструальный цикл, нередки ациклические кровотечения, альгоменорея, первичная и вторичная аменорея; менструации иногда сопровождаются тошнотой, мучительной головной болью, обмороками.

Внешний вид этих девочек типичен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, питание понижено, осанка нарушена.

Приводим пример.

Больная Г., 12 лет, обратилась с жалобами на ощущение постоянной влажности в области наружных половых органов, потливость, особенно в области подмышечных впадин, лица и кистей рук, усиливающуюся при волнении, быструю утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, запор. Менструации с 11 лет, длительностью 7—8 дней, обильные, болезненные, особенно в первые 2 дня, нерегулярные, с паузами от 2 до 4 мес. Девочка учится в общеобразовательной и музыкальной школах, отличница. Отдельно занимается с репетиторами по математике и английскому языку. На воздухе бывает 30—40 мин в день. Освобождена от занятий физической культурой по настоянию матери, считающей, что дочь сильно при этом устает.

Девочка астенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице

— юношеские угри. Развитие вторичных половых

19